Uno strano caso di dolore addominale e bassa statura

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1 Valeria Tallarico Miriam Ceravolo Specializzande in Pediatria Università degli Studi Magna Graecia di Catanzaro Uno strano caso di dolore addominale e bassa statura Leonardo, 8 anni Giunge per DOLORE ADDOMINALE RICORRENTE E.O. nella norma Peso: 19,5 Kg (< 3 pc) Altezza 116 cm (<3 pc) Alvo e diuresi regolari Anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota: ndr ESAMI EMATOCHIMICI Emocromo, funzionalità epato-renale, elettroliti sierici, indici di flogosi, esame urine: nella norma tranne GOT 244 U/L e GPT 421 U/L Esami feci (chimico-fisico, SOF, coprocoltura, antigene fecale HP, calprotectina): nella norma

2 NAFLD A COSA PENSARE? Cause tossiche Miopatie Nefropatie Disordini emolitici Infezioni virali Celiachia MICI Macro-AST Malattie epatiche autoimmuni Malattie genetico-metaboliche (Malattia di Wilson, Deficit alfa1-antitripsina, Fibrosi Cistica, Glicogenosi) Ipertransaminsemia criptogenica

3 ALGORITMO DIAGNOSTICO IPERTRANSAMINASEMIA

4 RE-TEST AST e ALT: Conferma di IPERTRANSAMINASEMIA ISOLATA Esami infettivologici (epatite A-B-C,TORCH, EBV, HSV6, Brucella,Salmonella): negativi Screening per celiachia, autoimmunità (ANA, SMA, LKM-1, IgG): negativi Anamnesi farmacologica/tossicologica: muta Eco addome: «fegato di dimensioni lievemente aumentate ad ecostruttura finemente disomogenea ed iperriflettente come da steatosi»..e SUCCESSIVAMENTE Ceruloplasmina 0,03 g/l (v.n. 0,2-0,6 g/l) Cupruria 202,5 μg/24 h (v.n. < 40 μg/24 h) Cupremia 49 μg/dl (v.n μg/dl) Lampada a fessura: assenza dell anello di Kayser-Fleischer Analisi molecolare: omozigosi ATP7B (p.h1069q) RMN encefalo lesioni iperintense in T2 nei gangli basali Score di Ferenci: MALATTIA DI WILSON (MW)

5 Cos è la MALATTIA DI WILSON? Incidenza: 1: : Malattia genetica autosomica recessiva: mutazione del gene ATP7B localizzato sul cromosoma 13 Proteina codificata: trasporta il rame nella via secretoria degli epatociti, lo incorpora nella apoceruloplasmina formando la ceruloplasmina consente l escrezione biliare del rame quando è in eccesso Mutazione gene: deficit di sintesi della ceruloplasmina e ridotta escrezione biliare del rame con accumulo tossico nel fegato e altri organi (cervello, cornea, tubuli renali) Segni di epatopatia: ipertransaminasemia asintomatica, epatomegalia ± steatosi, epatite acuta itterica, epatopatia cronica cirrogena Sintomi neurologici: disartria, disfagia, tremori posturali, atassia, micrografia Disturbi psichiatrici: disturbi umore, personalità, linguaggio Anello di Kayser-Fleischer: non specifico di MW e può essere assente in età pediatrica CLINICA Altre manifestazioni cliniche: osteoarticolari, ematologiche, renali

6 DIAGNOSI: SCORE di FERENCI Molto probabile: score 4 Probabile: score 2-3 Improbabile: score <2

7 TERAPIA Chelanti del rame (Penicillamina): pazienti con epatopatia sintomatica Sali di Zinco (Zinco Acetato): pazienti presintomatici (identificati da screening familiari) pazienti con sintomi neurologici pazienti pediatrici con epatopatia lieve Terapia per tutta la vita associata a dieta povera di rame Eseguire follow up clinico-laboratoristico per vigilare su aderenza a terapia, efficacia e potenziali effetti collaterali EPATOPATIA LIEVE? Ipertransaminasemia non associata a sintomi di epatopatia (astenia, ittero, anoressia, ascite) + normali test di funzionalità epatica (PT, albumina) Epatomegalia con evidenza ecografica di steatosi anche con normali valori di enzimi epatici

8 tornando a Leonardo Inizia terapia con Zinco acetato (25 mg x 3 v/die) + dieta povera di rame Per la bassa statura: funzionalità tiroidea, ACTH, Cortisolo, PTH, vitamina D (tutte nella norma) Sviluppo puberale (secondo Tanner): P1G1 Velocità di crescita -1,5 DS statura <-2 DS (-1 DS dal target genetico) Rx mano-polso: età ossea ritardata di un anno e mezzo IGF-1 e di IGFBP3 3 DS per età Dopo due test farmacologici (arginina e glucagone): GH < 8 μg/dl DEFICIT DI GH (GHD) Inizia una terapia con GH al dosaggio di 25 μg/kg/die sottocute buone condizioni cliniche a distanza di un anno Leonardo esegue periodici controlli clinici e laboratoristici adeguata compliance terapeutica

9 Discussione Il dolore addominale ricorrente (DAR) se associato a rallentamento della crescita staturo-ponderale impone l esclusione di una patologia organica L ipertransaminasemia è di frequente riscontro ed è spesso reperto occasionale in corso di esami di routine L esecuzione di indagini di I e II livello ha condotto alla diagnosi di Malattia di Wilson (MW) Gli approfondimenti effettuati per la bassa statura hanno rilevato anche un Deficit di GH (GHD) In letteratura descritta associazione tra MW e disordini endocrini ma un solo caso di MW con GHD Sintomi comuni (DAR ed ritardo di crescita) hanno portato alla diagnosi di due patologie rare (MW e GHD)

10 TAKE HOME MESSAGE In età pediatrica considerare la MW in presenza di ipertransaminasemia e/o steatosi epatica Il DAR potrebbe essere una presentazione clinica della MW Il GHD potrebbe derivare da una disfunzione ipotalamoipofisaria dovuta ad accumulo del rame Valutare l opportunità di uno screening endocrinologico nei pazienti con MW