La nascita in Emilia-Romagna

Transcript

1 Giunta Regionale Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali La nascita in Emilia-Romagna 1 Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) Novembre

2 La redazione del volume è stata curata da Dante Baronciani Vittorio Basevi Sergio Battaglia Camilla Lupi Simonetta Simoni Eleonora Verdini CeVEAS, Modena (Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria) CeVEAS, Modena (Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria) Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Si ringraziano per la collaborazione e gli utili suggerimenti Gianfranco Gori Licia Petropulacos Augusto Zappi CeVEAS (Centro per la Valutazione dell Efficacia dell Assistenza Sanitaria) Servizio Presidi Ospedalieri Servizio Assistenza Distrettuale, Pianificazione e sviluppo dei Servizi Sanitari Editing a cura di Luisa Frontali, Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali Stampa, Centro Stampa Giunta regionale, Bologna, novembre 2004 Copia del volume può essere scaricata dal sito internet Chiunque è autorizzato per fini informativi, di studio o didattici, a utilizzare e duplicare i contenuti di questa pubblicazione, purché sia citata la fonte 2

3 Indice Presentazione... 5 Il CedAP nel 2003: completezza della registrazione e qualità di dati... 7 Caratteristiche socio demografiche... 9 Luogo del parto...9 Residenza materna...10 Età materna...11 Stato civile...11 Scolarità materna...12 Scolarità paterna...12 Condizione professionale materna e paterna...13 Cittadinanza materna...14 Anamnesi ostetrica pregressa Precedenti gravidanze...16 Anamnesi ostetrica attuale gravidanza Visite effettuate in gravidanza...17 Ecografie effettuate in gravidanza...17 Servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza...19 Procreazione assistita...19 Indagini prenatali...20 Ricovero in gravidanza...20 Il parto Durata della gravidanza...22 Modalità del travaglio...23 Ora del parto...24 Professionisti sanitari presenti al momento del parto...24 Presentazione del nato...25 Modalità del parto...25 Parto semplice e plurimo...32 Presenza di una persona di fiducia della donna in sala parto...32 Il Neonato Vitalità nati...33 Genere dei nati...33 Peso alla nascita...33 Punteggio di Apgar e rianimazione neonatale...34 Le Malformazioni Le malformazioni al momento della nascita...35 I Nati morti Età gestazionale nei casi di natimortalità...36 Epoca del decesso...36 Fattori di rischio...36 Indagine autoptica...37 Allegati..39 Allegato 1 Tabelle Allegato 2 Classificazione Paesi Allegato 3 Scheda di rilevazione CedAP 3

4 4

5 Presentazione Il Certificato d assistenza al parto (CedAP) è al terzo anno di attivazione a seguito del decreto 349 del La rilevazione, iniziata il 1 gennaio 2002, ha avuto una prima fase in cui è stata vissuta come un obbligo ministeriale; dal 2003 si sono rese più visibili le potenzialità della rilevazione. Da qui è scaturita l evidenza di investire sulla qualità del CedAP per aumentare la portata informativa del flusso a fronte del gravoso impegno richiesto. A questo scopo abbiamo sviluppato un progetto di miglioramento della rilevazione che vede coinvolti tutti gli attori che producono le informazioni e i potenziali fruitori delle stesse. Il progetto si concretizza, a partire dal 2005, in una serie di giornate di aula in cui si danno elementi per leggere i dati raccolti sia sul piano epidemiologico che sul piano clinico. Il corso rappresenta la prima tappa del percorso per migliorare l efficacia ed efficienza dei flussi informativi in ambito perinatale, ed ha tra i suoi obiettivi l avvio di modelli di integrazione tra gestione amministrativa e clinica dei dati, l integrazione dei flussi informativi esistenti (registri delle malformazioni, dei nati pretermine, scheda di dimissione ospedaliera, mortalità) e una maggiore partecipazione dei professionisti clinici alla gestione dei flussi informativi in ambito perinatale. Nella realizzazione del progetto sono coinvolti, oltre al Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali, il Servizio Presidi ospedalieri della regione Emilia-Romagna, il Servizio Assistenza distrettuale, pianificazione e sviluppo dei servizi sanitari, e il CeVEAS di Modena. In questo 1 rapporto sulla nascita si sono elaborati i dati raccolti in Emilia-Romagna con il CedAP nel 2003 e, nonostante la qualità dei dati debba essere migliorata, si è deciso di elaborare tutte le informazioni e presentare il confronto tra le Aziende. Manca ovviamente un confronto nel tempo che sarà invece possibile nei prossimi rapporti. I dati raccolti attraverso il CedAP sono molto analitici e descrivono le condizioni socio economiche dei genitori, la gravidanza sia in termini di assistenza che di storia materna, il parto e le informazioni sul neonato, comprese le eventuali malformazioni e la natimortalità. La stesura di questo rapporto consente di fornire un analisi approfondita su queste dimensioni. Un ringraziamento a tutti coloro che hanno contribuito alla costruzione del percorso intrapreso a partire da coloro che rilevano i dati. 5

6 6

7 Il CedAP nel 2003: completezza della registrazione e qualità di dati I dati analizzati in questo Rapporto nascita (contenuti nella banca dati CEDAP 2003) sono relativi al Certificato di Assistenza al Parto di parti ( neonati) verificatesi nella regione Emilia- Romagna nell anno Il numero corrisponde ai record CedAP prodotti dalle Aziende Sanitarie e Ospedaliere che hanno superato i controlli logico-formali previsti dalla Regione Emilia-Romagna. Il controllo, finalizzato a garantire un livello standard di qualità delle informazioni raccolte, ha determinato lo scarto, dopo le eventuali correzioni da parte delle Aziende Sanitarie, delle schede duplicate o contenenti dati errati o mancanti (tab. 1 in allegato). Al fine di aumentare la completezza della banca dati, è stata effettuata una modifica provvisoria dei controlli di qualità previsti, che ha comportato il parziale recupero di record inizialmente scartati a causa di dati mancanti, riducendo la percentuale di scarto, inizialmente del 7.6%, a quella definitiva del 2.2%. Alcune Aziende, dopo le eventuali rettifiche degli errori emersi dal controllo, sono arrivate ad avere una percentuale di scarto nulla (AUSL di Piacenza, Reggio Emilia, Imola, Bologna Nord e Rimini). I certificati scartati provengono prevalentemente dai punti nascita di alcune Aziende, in particolare le AUSL di Ravenna e Bologna città e l Azienda Ospedaliera di Ferrara (tab. 2 in allegato). Un confronto numerico tra le schede CedAP pervenute (a monte dei controlli) e le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO), ha permesso di accertare che la rilevazione del CedAP copre il 96.5% dei nati vivi certificati dalle SDO; il divario è per circa la metà dei casi attribuibile alla incompletezza dei dati dell AUSL di Ravenna (in particolare i punti nascita di Faenza e S. Pier Damiano non hanno compilato alcun CedAP) e, per l altra metà, alle Aziende Ospedaliere (tab. 3 in allegato). La banca dati non contiene le informazioni dei Certificati relativi ai parti di donne residenti in Emilia- Romagna che hanno partorito fuori regione, in quanto non è stato per ora attivato a livello ministeriale un ritorno informativo che permetta di ricostruire la mobilità tra regioni. Il tracciato CedAP regionale identifica le informazioni da rilevare in base al grado di obbligatorietà di compilazione: sulle variabili (campi) obbligatorie vengono effettuati controlli scartanti, mentre sui campi facoltativi il controllo non produce scarti, ma segnalazioni di errore. Questo grado di obbligatorietà, introdotto al fine di avere una banca dati con un discreto livello di qualità, ma senza rendere eccessivamente rigida la rilevazione (già di per se onerosa), rende i record contenuti nella banca dati (quindi non scartati al controllo) non completamente esenti da informazioni errate o mancanti. Nelle analisi di dati contenute nel presente rapporto sono sempre stati esclusi i record che, per le variabili considerate, risultavano non valorizzati o errati. 7

8 La qualità dei dati presenti nella banca dati CedAP, oltre che da dati errati ed omissioni, risente di problemi di coerenza tra informazioni diverse rilevate dal Certificato di Assistenza al Parto. Verifiche di coerenza tra le informazioni contenute nei differenti campi di una stessa scheda sono, per ora, ridotte al minimo nel piano di controlli scartanti previsti dalla Regione. In particolare, sono state rilevate incoerenze: nelle informazioni inerenti la storia gravidica pregressa delle donne, tra i campi concepimenti precedenti, parti precedenti e i campi relativi agli altri possibili esiti dei precedenti concepimenti (ad esempio: parti precedenti senza concepimenti precedenti); tra le variabili modalità del travaglio e modalità del parto (ad esempio: parti con taglio cesareo fuori travaglio nei quali vi è stato travaglio spontaneo ); tra la compilazione della variabile presenza di malformazione e la compilazione della sezione E del certificato (informazioni sulla presenza di malformazioni); tra la compilazione della variabile vitalità e la compilazione della sezione D del certificato (informazioni sulle cause di nati-mortalità). Riguardo a questo ultimo punto, considerata l importanza dell evento nato-morto, per i dati 2003 è stata effettuata una verifica individuale dei casi di nati-mortalità in tutti i record scartati al controllo di qualità e nei record dubbi per incoerenza fra dati diversi. Le tabelle relative alla nati mortalità contenute nel Rapporto sono state costruite tenendo conto dei risultati di questa verifica. Ulteriore problema di qualità discende dall utilizzo frequente della cifra 0, in luogo di blank, in caso di mancanza dell informazione. Questa pratica può generare errori di valutazione dei dati, in particolare per quelle variabili dove 0 è un possibile valore di risposta (es. numero di visite di controllo in gravidanza, numero di ecografie, punteggio di Apgar, ecc.). Tenuto conto che il 2003 è stato il secondo anno di rilevazione del Certificato di Assistenza al Parto e del numero considerevole di variabili contenute nel CedAP, il grado di completezza e qualità dei dati ottenuti si può ritenere discreto. Tutte le Aziende Sanitarie e Ospedaliere hanno attuato la rilevazione e trasmesso i dati alla Regione Emilia-Romagna, anche se per alcune Aziende il margine di miglioramento in qualità e tempestività nella trasmissione è ancora rilevante. Al fine di migliorare la qualità della rilevazione, dal 2004 sono stati inseriti dei controlli formali anche sulle variabili a compilazione facoltativa; questi controlli producono segnalazioni e non comportano scarti. Il piano dei controlli previsti, come anche la normativa di riferimento del flusso, è disponibile nella pagina web del Servizio Sistema Informativo Sanità e Politiche Sociali, all indirizzo: Nell allegato 3 è riportato il modello di scheda cartacea di rilevazione. 8

9 Caratteristiche socio demografiche Caratteristiche socio demografiche Luogo del parto I parti sono avvenuti nel 99.7% ( casi) presso un istituto di cura pubblico o privato, nel restante 0.2% (76 casi) a domicilio; sono registrati 13 casi di donne che hanno partorito altrove (tab. 4 in allegato). In tab. 5 (in allegato) è riportata la distribuzione dei parti in base all istituto di ricovero; i parti avvengono presso strutture private nel 2.0% dei casi (682 parti). Distribuzione percentuale delle donne secondo la tipologia dell Istituto di cura ove è avvenuto il parto (N parti/anno) N istituti N parti % parti <500 parti 12 * ,0% parti ,1% parti 5 ** ,7% parti ,5% >2000 parti ,7% Totale % * Da segnalare che in 3 dei 12 istituti si ha un numero di parti inferiore a 20 (Villa Regina, Comacchio e Domus Nova). ** Nei 5 istituti è compresa l AO di Ferrara nella quale (tab. 5 in allegato) si effettuano <1000 parti (con un elevato numero di schede non inserite in banca dati in quanto scartate al controllo di qualità). - i punti nascita in Regione sono 34; presso 12 di questi si effettuano meno di 500 parti ogni anno (8% di tutte la nascite); % dei parti si concentra presso 7 punti nascita; 5 di questi sono rappresentati da Aziende Ospedaliere (34.8% del totale). In tutti questi casi il numero di parti è superiore a 2000 l anno (nel caso del S.Orsola Bologna >3000); % dei parti avviene presso strutture caratterizzate da parti l anno (in realtà tra 1000 e 1500); % dei parti si effettua in punti nascita presso i quali si effettuano tra 500 e 999 parti l anno. Commento - a distanza di sei anni dalla promulgazione della L.R. 26/1998 (Norme per il parto nelle strutture ospedaliere, nelle case di maternità e a domicilio) risulta contenuta la frequenza del parto in strutture diverse da quelle ospedaliere. - persiste un certo grado di dispersione dei punti nascita. In 12 istituti si assistono meno di 500 parti l anno; solo 3 di questi 12 istituti sono collocati in una zona montana (Borgo Val di Taro, Castelnovo ne Monti e Porretta Terme); 5 sono istituti privati. Altri 9 centri assistono un numero di parti compreso tra 500 e 999 (solo in 2 casi più di 750). - più della metà dei parti in Regione Emilia-Romagna avviene in 7 strutture ospedaliere, che assistono più di 2000 parti l anno. 9

10 Caratteristiche socio demografiche Residenza materna L'84.7% (range 72.7%-92.9%) dei parti che avvengono nei punti nascita della Regione sono relativi a donne residenti nella provincia stessa di evento (tab. 6 in allegato), l'8.8% (range 3.1%-19.2%) interessa donne residenti in altra provincia (mobilità infraregionale). Risiedono in altra Regione il 4.4% (range 1.8%-9.4%) delle donne che partoriscono in Emilia-Romagna; particolarmente interessate alla mobilità attiva da altre Regioni le AUSL di Rimini (8.1%), di Piacenza (7.5%) e di Parma (7.7%). Le donne residenti all estero costituiscono il 2.1% (range 0.1%-6.7%) delle donne che partoriscono in Emilia-Romagna; presso l Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi costituiscono il 6.7% del totale. Mobilità attiva in alcune Aziende Sanitarie (numero soggetti e % sul totale dei ricoveri) Luogo del parto Residente altra provincia Residente altra Regione N soggetti % N soggetti % AUSL Parma ,2 76 7,7 AUSL Reggio Emilia , ,5 AUSL Modena , ,7 AUSL Ferrara ,7 23 2,1 AUSL Cesena ,3 59 2,7 Alcune Aziende Sanitarie sono particolarmente interessate da una mobilità (attiva) da altre Province o Regioni. La mobilità attiva, ovvero il ricovero riguardante donne residenti in altra Provincia o Regione, costituisce il 16.6% dei ricoveri nella AUSL di Modena, il 20% a Cesena, il 22% a Reggio Emilia, il 24.8% a Ferrara e il 26.9% a Parma. Il fatto che interessi prevalentemente punti nascita delle AUSL e non le Aziende Ospedaliere fa ipotizzare che la mobilità sia prevalentemente caratterizzata da una migrazione da Province o regioni limitrofe piuttosto che determinata da un accesso verso centri di eccellenza. L ipotesi è suffragata dai dati riportati nelle tab. 7 e 8 (in allegato): - per l AUSL di Parma il 10.6% dei ricoveri è relativo a donne residenti nella provincia di Reggio Emilia e il 5.6% in quella di Piacenza; - per l AUSL di Reggio Emilia il 9.5% dei ricoveri è relativo a donne residenti nella provincia di Parma e il 7.6% in quella di Modena; - per l AUSL di Modena l 11.9% dei ricoveri è relativo a donne residenti nella provincia di Reggio Emilia; - per l AUSL di Ferrara il 16.7% dei ricoveri è relativo a donne residenti nella AUSL di Bologna Nord e il 4.9% in quella di Modena; - per l AUSL di Cesena il 10.3% dei ricoveri è relativo a donne residenti nella provincia di Rimini, il 4.9% nella AUSl di Forlì e il 6.5% nella provincia di Ravenna. Commento Il 93.5% dei parti che avvengono in Emilia-Romagna è relativo a donne residenti nella stessa Regione. La mobilità intraregionale (donne che partoriscono in strutture sanitarie di una provincia diversa da quella di residenza) interessa l 8.8% del totale, è prevalentemente caratterizzata da parti che avvengono in strutture della provincia limitrofa a quella di residenza e potrebbe quindi essere determinata principalmente da fattori orografici o logistici. La mobilità da altra Regione sembra riguardare prevalentemente le province che confinano con altra Regione (Piacenza, Parma, Ferrara, Rimini). Per l analisi della mobilità verso Centri Hub, determinata dall esistenza di patologia materna o fetale, si invia al Registro regionale dei nati pretermine (di peso inferiore ai 1500 g.) e al Registro malformazioni. La banca dati non contiene le schede CedAP delle residenti in Emilia-Romagna che hanno partorito in altre regioni, in quanto a livello centrale non è stato attivato un ritorno informativo relativo alla mobilità passiva regionale. 10

11 Caratteristiche socio demografiche Età materna L'età media delle madri al momento del parto (tab. 9 in allegato) è di 31 anni (range ); quella delle primipare è di 29.9 anni (range ). L'età media secondo la cittadinanza materna (tab. 10 in allegato) è di 28.1 anni (range ) per le donne con cittadinanza straniera, rispetto ad una media di 31,6 anni per le donne con cittadinanza italiana. La distribuzione delle donne secondo l età materna al momento del parto (tab.11 in allegato) evidenzia che: donne (0.7%) sono minorenni; altre 226 (0.7%) hanno un'età inferiore ai 20 anni. Non si osservano significative differenze secondo il luogo del parto. Estremamente rara è la condizione in cui entrambi i genitori hanno meno di 20 anni (40 casi pari all 1 ) (tab. 12 in allegato) donne (9.2%) hanno un'età compresa tra 20 e 24 anni. Relativamente alle fasce di età più avanzate, 8641 donne hanno più di 35 anni al momento del parto (25.5%); 1388 (4.1%) hanno più di 40 anni. 40 aa (4.1%) <20 aa (1.4%) aa (9.2%) aa (21.4%) aa (63.9%) Commento I dati confermano il progressivo innalzamento della età materna evidenziatosi negli ultimi decenni. Secondo i dati ISTAT 1 l età media è passata, in Emilia-Romagna, da 26.9 anni nel 1980 a 30.6 anni nel 2000 (dato nazionale: da 27.1 a 30.4). I dati relativi alle diverse fasce di età: - confermano un tasso di gravidanze in donne minorenni in Emilia-Romagna (0.7%) sovrapponibile a quello registrato in Italia nel 2000 ed inferiore a quello registrato in altri Paesi europei come Regno Unito (nati vivi nel 1999, valori attorno al 2.5%), Portogallo (2.2%) e Irlanda (1.6%) 2. Ciò non può far sottostimare il dato assoluto; sono infatti 252 (cui potrebbero essere aggiunte 226 maggiorenni di età inferiore a 20 anni) le minorenni che partoriscono in Regione e richiedono una valutazione da parte dei Servizi - registrano 8641 (25.5%) donne che partoriscono ad un età eguale o superiore a 35 anni ed alle quali, secondo le attuali conoscenze, dovrebbe essere offerta la possibilità di una diagnosi prenatale con amniocentesi. I dati relativi sono riportati nelle tabelle 43, 44 e 45 (in allegato). Stato civile Escludendo le mancate risposte (in gran parte determinate dal dato mancante dell'ausl di Ferrara), risulta (tab. 13 in allegato) che 77.6% delle donne che hanno partorito sono coniugate, 19.7% nubili, 2.5% separate o divorziate e 0.2% vedove. Per quanto riguarda le donne nubili, si osserva una certa variabilità nelle diverse AUSL, con valori compresi fra circa 15% (AUSL di Piacenza, Parma, Reggio Emilia, Modena) e circa 25% (AUSL Bologna Città, Ravenna, Forlì, Aziende Ospedaliere di Bologna e Ferrara). La tabella 14 (in allegato) riporta la scolarità delle donne secondo lo stato civile; le donne coniugate mostrano una tendenza ad una maggiore scolarità rispetto alle altre condizioni. Commento L elevato tasso di donne nubili (19.7%) non corrisponde necessariamente ad un analogo tasso di famiglie monoparentali. La nascita di un figlio da coppie che hanno deciso di non "regolarizzare" la propria convivenza con un matrimonio è verosimilmente prassi consolidata in ambito regionale. 11

12 Caratteristiche socio demografiche Scolarità materna II 33.1% (range 26.1%-44.0%) delle madri che hanno partorito presso punti nascita della Regione Emilia-Romagna ha una scolarità uguale o inferiore alla licenza di scuola media inferiore, il 47.1% (range 44.1%-52.6%) ha acquisito il diploma di scuola media superiore; il 19.8% (range 11.4%-28.8%) è laureato (o ha un diploma di laurea breve). (tab. 15 in allegato) Licenza elementare o media inf. (33.1%) Laurea o diploma universitario (19.8%) Diploma media superiore (47.1%) Distribuzione percentuale delle donne con scolarità alta e con scolarità bassa nelle province in cui è presente un Azienda 0spedaliera o grande ospedale. Alta* Bassa** AUSL Parma 13.5% 39.5% AUSL Reggio E. 13.6% 35.8% AUSL Modena 13.1% 39.8% AUSL Bologna Sud 13.8% 40.7% AUSL Imola 16.3% 33.2% AUSL Bologna Nord 16.1% 34.3% AUSL Ferrara 11.4% 44.0% AOSP Parma 23.9% 31.5% AOSP Reggio E. 16.7% 38.7% AOSP Modena 17.7% 38.2% AUSL Bologna Città 24.9% 27.5% AOSP Bologna 28.8% 26.1% AOSP Ferrara 22.1% 28.5% *comprende laurea breve e diploma universitario ** comprende media inferiore, licenza elementare e nessun titolo Analizzando le classi estreme si evidenzia che: - una maggior frequenza di laureate fra le donne che partoriscono presso Aziende Ospedaliere o grandi ospedali - rispetto a quanto avviene negli altri punti nascita della stessa provincia - si registra nelle realtà di Bologna, Parma a Ferrara, ma non a Reggio Emilia e Modena, che pure dispongono di un'azienda Ospedaliera oltre che di punti nascita dell'azienda Sanitaria. - specularmente, analizzando la classe di scolarità inferiore o uguale alla licenza media (bassa scolarità) ed escludendo le province di Modena e Reggio E., il tasso di donne con scolarità inferiore è più basso nei punti nascita di maggiori dimensioni. Scolarità paterna Il dato è analogo a quello osservato per la scolarità materna, con una maggiore frequenza di laureati e minor frequenza di bassa scolarità tra i padri di nati presso Aziende Ospedaliere o grandi ospedali di Bologna, Ferrara e Parma rispetto a quanto avviene negli altri punti nascita delle stesse province. 43.3% (range 32.8%-49.7%) dei padri ha una scolarità uguale o inferiore alla licenza di scuola media inferiore; 41.9% (range 38.5%-46.4%) ha acquisito il diploma di scuola media superiore; 14.8% (range 8.0%-23.8%) è laureato (o ha un diploma di laurea breve) (tab. 16 in allegato). Licenza elementare o media inf. (43.3%) Laurea o diploma universitario (14.8%) Diploma media superiore (41.9%) La percentuale di coppie di genitori dove entrambi possiedono un basso titolo di studio è pari a 24.1% (tab. 17 in allegato). 12

13 Caratteristiche socio demografiche Commento Il titolo di studio è un buon indicatore di posizione sociale, è stabile nel corso della vita e consente di classificare tutti gli eventi (inclusi quelli delle madri sole). Il livello culturale della madre influenza l accesso ai servizi a le strategie di assistenza della madre verso feto e neonato. La bassa scolarità materna è un importante indicatore, internazionalmente riconosciuto, del disagio non solo economico, ma anche culturale della famiglia e risulta significativamente associata al basso peso neonatale e alla mortalità perinatale ed infantile 3. Il dato bassa scolarità paterna (più frequente che nelle madri) sembra essere meno rilevante: meno informativo rispetto alla complessità economica e culturale (riflette probabilmente in minor misura le attitudini genitoriali), nelle analisi multivariate non risulta significativamente associato a esiti avversi. A livello regionale una donna su tre non ha conseguito un diploma di scuola superiore e un bambino su quattro ha entrambi i genitori in questa condizione. Non sono disponibili elaborazioni nazionali di questo dato; il confronto con i dati del Lazio 4 permette di rilevare in Emilia-Romagna una minore frequenza di madri con bassa scolarità (33.1% versus 45.7%) ed un maggior numero di laureate (19.8% versus 9.8%). La maggiore frequenza di laureate tra le donne che partoriscono negli ospedali di terzo livello (e fra i padri dei nati in ospedali di terzo livello) non è di facile ed univoca interpretazione. Il dato potrebbe semplicemente riflettere una maggiore prevalenza di donne con titolo di studio superiore nelle città (più grandi) ove hanno luogo le Aziende Ospedaliere rispetto al restante territorio provinciale, ma potrebbe invece essere il risultato di una selezione, nella quale le donne con maggiore scolarità attribuiscono maggiore sicurezza agli istituti di terzo livello. Indipendentemente da questo, la diversa composizione - in termini di scolarità materna - delle popolazioni che afferiscono ai diversi punti nascita deve essere tenuta presente, quale possibile fattore di confondimento nelle analisi degli esiti perinatali per singolo punto nascita. Condizione professionale materna e paterna disoccupata (4.6%) altro (1.3%) 72.1% (range 63.4%-80.7%) delle madri che hanno partorito in punti nascita della Regione Emilia-Romagna ha una occupazione lavorativa; 22.0% (range 12.7%-32.8%) è casalinga; 4.6% (range 1.2%-9.2%) è disoccupata o in cerca di prima occupazione (tab. 18 in allegato). Si osserva una variabilità tra AUSL per quanto riguarda la disoccupazione e ricerca della prima occupazione; valori più elevati si registrano a Ferrara (9.2%), Cesena (8.5%), Rimini (7.6%) e Ravenna (7.1%). I tassi più elevati di casalinghe si osservano nelle AUSL di Piacenza (32.8%) e Parma (31,8%). casalinga (22.0%) occupazione lavorativa (72.1%) Per quanto riguarda la condizione paterna (tab. 19 in allegato), il 97,7% dei padri ha un occupazione lavorativa (range 92.4%-98.9%). I nati che hanno entrambi i genitori disoccupati o in cerca di prima occupazione sono 369 (1.1%); una frequenza più elevata, rispetto a quella media regionale, si registra nei nati presso AOSP di Bologna (3.2%) e AUSL Bologna Sud (1.9%) (tab. 20 in allegato). Commento La descrizione della professione materna contenuta nel CedAP, o la stessa definizione di casalinga, non sono sufficientemente informative sulle caratteristiche ambientali, sulle mansioni e sulla eventuale esposizione a tossici, invalidando ogni possibile associazione con rischi di natalità pre-termine e patologia/mortalità perinatale ed infantile. 13

14 Caratteristiche socio demografiche Cittadinanza materna L 83.8% delle madri ha la cittadinanza * italiana, il range va dal 77.1% dell AUSL di Piacenza al 95.0% dell AUSL di Bologna Nord; scarsa attendibilità hanno i dati registrati presso l AUSL di Ferrara (tab. 21 in allegato) Distribuzione percentuale delle donne secondo l area geografica di origine (esclusa Italia) N donne % Africa D 503 9,2% Africa E 88 1,6% America A 62 1,1% America B 180 3,3% America D 109 2,0% Asia Sud Est B 79 1,4% Asia Sud Est D 220 4,0% Europa A 261 4,8% Europa B ,9% Europa C 371 6,8% Medio Oriente B 456 8,3% Medio Oriente D ,2% Pacifico Occidentale A 7 0,1% Pacifico Occidentale B ,3% Totale ,0% NB: 11 apolidi Le donne straniere più numerose sono quelle con cittadinanza in Marocco (957), Albania (666), Tunisia (427), Cina (407) e Romania (326); questi cinque paesi contribuiscono al 50.7% del totale delle donne immigrate che hanno partorito. Per l analisi dei paesi di provenienza delle donne immigrate è stato utilizzato un raggruppamento proposto dall Organizzazione Mondiale della Sanità che classifica i Paesi, tenendo conto del livello di mortalità in età pediatrica e nei maschi adulti, in 14 sottogruppi (schema sottostante e allegato 2). Classi di mortalità Mortalità bambini (<5 aa) Mortalità adulti (15-60 aa) A Molto bassa Molto bassa B Bassa Bassa C Bassa Alta D Alta Alta E Alta Molto alta - le donne provenienti da raggruppamenti di paesi con elevati tassi di mortalità nei primi 5 anni di vita (Paesi D + E, evidenziati in grigio) costituiscono il 28.8% del totale; - le donne provenienti da Europa dell Est e ex-unione Sovietica (Europa B e C) costituiscono il 32.7% del totale; quelle provenienti dai Paesi del Medio Oriente (a cui si aggiunge il Marocco) il 21.2%. La distribuzione percentuale delle coppie secondo la cittadinanza sia della madre che del padre del neonato è limitata della mancanza nel 20% dei casi del dato relativo alla cittadinanza paterna. In 82.5% dei casi entrambi i genitori sono italiani; in 11.1% sono entrambi di cittadinanza straniera; nel restante 6.4% uno dei genitori ha la cittadinanza straniera. Distribuzione percentuale delle madri secondo cittadinanza propria e del partner Cittadinanza padre Cittadinanza madre Italiana Straniera Totale Italiana 82,5% 2,7% 85,2% Straniera 3,7% 11,1% 14,8% Totale 86,2% 13,8% 100,0% Le donne con cittadinanza straniera hanno una bassa scolarità nel 56% dei casi a fronte del 30% delle italiane; una scolarità elevata nel 10.6% dei casi rispetto al 19.5% delle donne con cittadinanza italiana (tab. 22 in allegato). Commento La presenza di popolazione immigrata rappresenta una delle maggiori novità registrate in ambito sociodemografico negli ultimi anni. I problemi legati a questa presenza possono essere di diversa natura: - la popolazione immigrata, rispetto alla autoctona, è caratterizzata da maggiore disagio socioeconomico e, conseguentemente, da più frequenti esiti negativi per la salute materna e neonatale. La cittadinanza materna costituisce verosimilmente un determinante di salute o utilizzo dei servizi; - la cittadinanza costituisce un elemento di differenza culturale rispetto all evento nascita e alla crescita del bambino; * La cittadinanza italiana potrebbe essere stata acquisita da donne nate all estero e residenti in Italia da più di 5 anni; potrebbero quindi essere sottostimate le problematiche connesse ad una diversa etnia o tradizione culturale. 14

15 Caratteristiche socio demografiche - possono essere presenti rilevanti difficoltà di comunicazione con i professionisti impegnati nell assistenza. La distribuzione delle madri straniere nelle classi di provenienza geografica proposte dall OMS consente: - di confrontare gli esiti neonatali e infantili con quelli attesi nei paesi di provenienza; - di valutare la immigrazione da paesi con elevati tassi di mortalità come ulteriore fattore di rischio, in quanto potrebbe definire un svantaggio nella condizione di salute, una minore capacità di accesso ai servizi o una insufficiente attenzione ai temi della salute. Confrontando cittadinanza materna e comune di nascita della madre, la percentuale di donne con cittadinanza straniera (14.8%) risulta inferiore a quella delle donne nate all estero (20,3%). Non è possibile stabilire se questa variabilità sia reale o se sia invece la conseguenza di inaccuratezza nel rilevamento del dato. In questo Rapporto, l accesso ai servizi da parte della popolazione immigrata è stato valutato utilizzando la cittadinanza. 15

16 Anamnesi ostetrica pregressa Anamnesi ostetrica pregressa Precedenti gravidanze Il 52.5% delle donne (17.760) ha avuto precedenti concepimenti (multigravida) (tab. 23 in allegato). L analisi dell esito del precedente concepimento (tab. 24 in allegato) è condizionata dal fatto che non sempre vi è coerenza tra la variabile concepimenti precedenti e la variabile parti precedenti. in 80.3% dei casi la precedente gravidanza (o gravidanze) è esitata in parto (i) in 27.5% in aborto (i) spontaneo (i) in 10.8% è stata effettuata una (o più) interruzione (i) volontaria di gravidanza. Distribuzione percentuale delle donne secondo l esito dei precedenti concepimenti Esito precedenti concepimenti N soggetti Totale soggetti Parto/i precedenti % Aborto/i spontanei % Interruzione/i volontarie % % Non si osservano particolari differenze rispetto al luogo del parto, salvo osservare una frequenza di aborti spontanei modestamente più elevata per le donne che partoriscono presso le Aziende Ospedaliere (eccetto Reggio Emilia). 3 nati vivi (3.3%) >3 nati vivi (1.7%) 2 nati vivi (17.2%) 1 nato vivo (77.8%) Le pluripare costituiscono il 42.2% del totale (l 80.3% delle multigravide). La tab. 25 (in allegato) riporta la distribuzione percentuale del numero di nati vivi come esito delle precedenti gravidanze. Tenendo conto dell incompletezza delle informazioni disponibili (nel 4.5% dei casi non è riportato il numero di nati vivi), si può stimare che rispetto al totale delle donne (33.930) circa il 30%-34% ha già un figlio e un ulteriore 8%-9% ha due o più figli. La frequenza di aborti spontanei nelle precedenti gravidanze è di 27.5%; nel 78,9% è registrato un precedente unico aborto spontaneo, nel 16.2% due aborti spontanei e nel restante 4.9% tre o più aborti spontanei (tab. 26 in allegato). La frequenza di interruzioni volontarie di gravidanza (IVG) nella storia ostetrica pregressa è di 10.8%; nel 79.8% le donne dichiarano di avere avuto un unica precedente IVG, nel 14.7% due IVG e nel restante 5.5% tre o più IVG (tab. 27 in allegato). Il periodo di tempo intercorso tra l attuale parto ed il precedente è nell 1.2% dei casi (166) inferiore ai 12 mesi e nel 14% dei casi compreso tra i 12 e 24 mesi (tab. 28 in allegato). Commento Il 47.5% delle donne è alla prima gravidanza e il 57,8% alla prima esperienza di parto; circa il 10% delle donne ha avuto precedenti gravidanze non esitate in parto. La pregressa storia ostetrica è importante non solo perché può influenzare il decorso e gli esiti della gravidanza in corso, ma anche perché può avere importanti riflessi nell accesso ad servizi (le donne multipare tendono a frequentare meno i corsi di accompagnamento alla nascita) o nell assumere decisioni rispetto ai comportamenti in gravidanza e periodo neonatale. I dati anamnestici confermano la rilevanza dell abortività spontanea; circa una donna su quattro, tra le multigravide, ha avuto una precedente esperienza di aborto spontaneo (e una su cinque di queste una storia di abortività ripetuta). Non si può esprimere un giudizio di attendibilità sul dato relativo alle pregresse interruzioni volontarie di gravidanza (la probabile sottostima non è definita). Delle donne che riferiscono IVG in anamnesi, due su dieci riferiscono più di una IVG. 16

17 Anamnesi ostetrica attuale gravidanza Anamnesi ostetrica attuale gravidanza Visite effettuate in gravidanza Il numero medio di visite effettuate in gravidanza (tab. 29 in allegato) è pari a 6.7 (range da 5.9 registrato nella AUSL di Forlì a 7.7 registrato nella AO di Modena). Non risulta la tendenza ad un maggior numero di visite in gravidanza per le donne che successivamente partoriscono presso un Azienda Ospedaliera, come ci si potrebbe aspettare dal concentrarsi di gravidanze a rischio. Il 6.0% delle donne effettua meno di 4 controlli in gravidanza (lo 0.6% non effettua alcun controllo). Il 21.4% delle donne effettua un numero di visite eguale o superiore a 9. Il range va da 3.6% per le donne che partoriscono presso il punto nascita dell AUSL di Forlì a 40.5% presso l Azienda Ospedaliera di Modena. In relazione alla durata della gravidanza (tab. 34 in allegato), il numero medio di visite è scarsamente influenzato dall età gestazionale (EG); il numero medio è attorno a 5 visite per EG inferiori a 28 settimane; tra 5.8 e 6.5 visite dalla 28 a alla 36 a settimana; superiore a 6.7 visite nella gravidanza a termine. La distribuzione percentuale delle donne secondo l epoca di effettuazione della prima visita di controllo è riportata in tab. 30 (in allegato). - le donne con bassa scolarità (uguale o inferiore alla licenza media inferiore) effettuano più tardi la prima visita ( il 19.0% dopo le 12 versus il 10.3% di quelle con elevata scolarità) (tab. 31 in allegato). - le donne con cittadinanza straniera effettuano più tardi la prima visita (il 31.0% dopo le 12 versus l 11.3% di quelle con cittadinanza italiana)) (tab. 32 in allegato). 12 sett. EG (14.4%) 8-11 sett. EG (19.8%) <8 sett. EG (65.8%) Ecografie effettuate in gravidanza Il numero medio di ecografie effettuate in gravidanza (tab. 33 in allegato) è pari a 4.9 (range da 4.3 registrato nelle AUSL di Bologna Nord e Sud a 5.5 in AO di Ferrara). Non si registra alcuna tendenza ad un maggior numero di ecografie per le donne che partoriscono presso un Azienda Ospedaliera, come ci si potrebbe aspettare dal concentrarsi di gravidanze a rischio. Analizzando i dati indipendentemente dalla durata della gravidanza: - l 1.2% delle donne non effettua ecografie (dato superiore a 3% per le donne che partoriscono presso i presidi dell AUSL di Reggio Emilia e l Azienda Ospedaliera di Modena). Nell analisi di tale dato è necessario tenere conto di un possibile utilizzo dello 0 in caso di mancanza del dato. - il 70,2% delle donne nel corso della gravidanza effettua 4 o più ecografie. In relazione alla durata della gravidanza (tab. 34 in allegato), il numero medio di ecografie effettuate in gravidanza è influenzato dall età gestazionale. Il numero medio è attorno a 4 per nati ad EG inferiori a 28 settimane; attorno a valori di 5 dalla 28 a settimana alla 36 a settimana; inferiore a 5 nella gravidanza a termine. 17

18 Anamnesi ostetrica attuale gravidanza Si rileva inoltre che: - le donne con bassa scolarità effettuano un numero medio di ecografie (4.6) lievemente inferiore a quello delle fasce di scolarità più elevata (5.1) (tab. 35 in allegato); - le donne con cittadinanza straniera effettuano un numero medio di ecografie (3.8) inferiore a quello delle donne italiane (5.1) (tab. 36 in allegato). Commento Il numero di visite ed ecografie effettuate in gravidanza è superiore a quello indicato, nel panorama internazionale, da linee guida basate su prove di efficacia. Per quanto riguarda le visite ostetriche, una revisione sistematica 5 ha dimostrato che la riduzione del numero di visite (da a 7-9) non comporta alcun peggioramento degli esiti materni e neonatali, ma può indurre una minor soddisfazione fra le donne che preferirebbero un maggior numero di controlli. Sulla base di una revisione sistematica e di un successivo studio clinico controllato randomizzato, l Organizzazione Mondiale della Sanità propone un modello di assistenza basato, per le gravidanze a basso rischio, su quattro visite in gravidanza 6. Il modello, inizialmente proposto per i paesi in via di sviluppo, può essere vantaggiosamente adattato con le opportune integrazioni (ad esempio lo screening ecografico) alla realtà di paesi sviluppati, come l Italia. L analisi dei dati evidenzia due principali problemi: - a fronte di un eccesso di visite per la maggior parte delle donne, esiste una sottopopolazione non indifferente sul piano numerico (circa il 6%) che non effettua un adeguato numero di controlli; - le donne con potenziale svantaggio sociale e culturale accedono più tardivamente alla prima visita in gravidanza, come già evidenziato dall indagine ISTAT 7. Per quanto riguarda l indagine con ultrasuoni, raccomandazioni basate su prove di efficacia 8,9 indicano la possibilità dell effettuazione di un ecografia nel primo trimestre per lo screening della sindrome di Down e raccomandano un ecografia morfologica nel secondo trimestre per la rilevazione delle anomalie congenite diagnosticabili. Sulla base dei dati raccolti con il CedAP: - pur essendo relativamente più elevato il numero di ecografie per le gravidanze che si concludono prima del termine (e quindi a rischio), nelle gravidanze a basso rischio il numero di ecografie eseguite è significativamente superiore a quello raccomandato; - le fasce di popolazione con svantaggio socio-culturale effettua un numero minore di ecografie, ma comunque superiore al numero raccomandato. Un elevato numero di ecografie in gravidanza comporta un incremento dei costi assistenziali non associato a miglioramento degli esiti perinatali; lo screening ecografico in gravidanza è risultato associato a esiti indesiderati come ansia materna per diagnosi falsamente positive e, specularmente, falsa sicurezza nelle madri che attribuiscono all esame negativo il significato di completa assenza di alterazioni fetali di qualsiasi natura

19 Anamnesi ostetrica attuale gravidanza Servizio prevalentemente utilizzato in gravidanza Ricorrono a servizi privati il 69.8% delle donne, nella maggior parte dei casi a ginecologi libero-professionisti (68.1%) (tab. 37 in allegato). Accedono ai Consultori pubblici il 23.4% delle donne, ai consultori privati lo 0.5%. Il ricorso ai servizi privati è massimo a Bologna (valori compresi tra 75% e 80%), ove si registra il minor utilizzo dei Consultori (attorno a 15%), mentre nell AUSL di Bologna Sud e nell AO di Modena si ha il maggior ricorso a servizi pubblici (rispettivamente 51% e 46.6%). Relativamente alle strutture ospedaliere (5.6%), l ambulatorio delle gravidanze a rischio risulta utilizzato da 145 donne (0.4% del totale). Particolare risulta la situazione dell AUSL di Ferrara, in cui 29.5% delle donne si rivolge alle strutture ospedaliere e solo 11.8% ai Consultori (dati completamente diversi sono stati registrati nell Azienda Ospedaliera della stessa provincia) consultorio (23.4%) ambulatorio ospedaliero (5.6%) servizi privati (69.8%) Se si osserva l utilizzo dei Servizi in relazione ad alcuni indicatori socio-demografici: Distribuzione percentuale delle donne secondo titolo di studio e servizio utilizzato in gravidanza Servizio utilizzato in gravidanza Titolo di studio Privato Consultorio Ospedale Laurea, Diploma Universitario 82,0% 14,3% 3,6% Diploma Scuola Media Superiore 76,1% 19,2% 4,7% Elementare, Media Inferiore 55,5% 35,7% 8,5% - le donne con bassa scolarità, pur utilizzando in maggioranza i servizi privati (55.5%), tendono a rivolgersi più frequentemente di quelle laureate ai servizi consultoriali (35.7% versus 14.3%) e ospedalieri (8.5% versus 3.6%) (tab. 38 in allegato); - il dato è ancor più evidente analizzando l utilizzo dei servizi da parte delle donne con cittadinanza straniera. (tab. 39 in allegato) Le donne straniere si rivolgono ai servizi consultoriali nel 63.1% dei casi e all ambulatorio ospedaliero nel 12.5% dei casi (versus rispettivamente 16.1% e 4.5% delle italiane). Commento Le donne si rivolgono nel corso della gravidanza in grande maggioranza al ginecologo liberoprofessionista. Questa realtà è da ascriversi a più fattori, tra cui verosimilmente quelli relativi alla possibilità di scegliere il professionista (anche per quanto riguarda il genere), avere sempre lo stesso professionista di riferimento, poterlo eventualmente contattare direttamente. Le sensibili differenze nell afflusso ai servizi consultoriali registrate nelle diverse province (da valori del 30%-40% a Modena e Reggio Emilia a valori attorno al 15% nell area bolognese) fanno ipotizzare la necessità di un confronto tra modelli di intervento e di offerta dei servizi. Dai dati CedAP emerge che: - una parte significativa delle donne con svantaggio socio-culturale (bassa scolarità e/o cittadinanza straniera) si rivolge alla struttura pubblica (consultori ed ospedali) per l assistenza nel corso della gravidanza; - il numero delle donne italiane che si rivolge alla struttura pubblica è più ridotto (una su cinque). Questi elementi giustificano gli intenti di ridefinire il rapporto tra risorse, popolazione bersaglio (universale o a rischio) e obiettivi, per non confinare le strutture pubbliche in un ghetto destinato prioritariamente a donne con svantaggio socio-culturale. Procreazione assistita Le donne che hanno fatto ricorso a tecniche di procreazione assistita (TPA) sono 360 (pari all 1.1% della popolazione) (tab.40 in allegato). Il ricorso a TPA è modestamente superiore tra le donne laureate (1.3%) rispetto a quelle con licenza elementare o media (0.9%) (tab. 41 in allegato). Il tasso di parti plurimi è del 15.6%, rispetto a quello dell 1.2% sul totale dei parti (tab. 42 in allegato). 19

20 Anamnesi ostetrica attuale gravidanza Indagini prenatali Il 30.9% delle donne che ha partorito è stata sottoposta in gravidanza ad almeno un indagine prenatale, con valori compresi fra il 16%-18% registrato presso le AUSL di Parma e di Piacenza e il 45%-48% registrato presso le AUSL di Ravenna e di Imola. Nel 90.4% dei casi è stata effettuata un amniocentesi, nel 9.6% una villocentesi; sono state inoltre effettuate 469 fetoscopie o funicolocentesi (tab.43 in allegato). Analizzando il ricorso alle indagini prenatali secondo l età materna (tabb.44 e 45 in allegato): - nel gruppo di donne di età superiore ai 35 anni (fattore di rischio che comporta l offerta dell intervento) risulta che 64.6% è ricorso ad almeno un indagine. Il range è meno ampio rispetto a quanto osservato alla popolazione generale: dal 48%-51% di Piacenza e Parma all 81.5% di Ravenna e al 75.8% di Bologna Città; - il ricorso ad almeno un indagine prenatale interessa il 22.8% delle donne di età inferiore o eguale ai 35 anni, raggiungendo valori di 41.4% a Imola e di 34.2% a Ravenna. I dati relativi alle donne di età eguale o inferiore ai 35 anni (tab. 46 in allegato) indicano un maggior ricorso ad indagini prenatali da parte delle donne laureate (27.2%) rispetto a quelle con licenza elementare o media inferiore (15.2%); per le donne di età superiore ai 35 anni la frequenza di ricorso all indagine prenatale (tab. 47 in allegato) non risulta associata alla diversa scolarità. Commento I dati relativi alle indagini effettuate in epoca prenatale sono simili a quelli registrati nel censimento 2002 delle strutture di Genetica Medica in Italia 11 che segnalava, tra altro, un incremento del 30% di indagini prenatali nel periodo , ipotizzando una eccessiva utilizzazione della tecnica da parte delle madri nella fascia d età inferiore ai 35 anni e una sottoutilizzazione da parte delle madri in età a rischio. L analisi dei dati CedAP permette di rilevare che: - nelle madri a rischio per età il ricorso alle indagini prenatali è del 65%. L indagine viene solo offerta e costituisce una possibilità di conoscere l eventuale presenza di alcune patologie; tuttavia, bisognerebbe essere certi che il 35% che non ha effettuato l esame lo abbia coscientemente rifiutato. - una madre su cinque, nella popolazione non a rischio per età, si sottopone all indagine prenatale. Non è possibile stabilire con quale frequenza il ricorso all indagine è determinato dalla presenza di altri fattori di rischio (familiarità o rilievo di patologia fetale). Le tecniche di indagine prenatale sono variamente associate a rischio aumentato di abortività 12, 13 : - 0.5%-1% per amniocentesi, corrispondente a una stima di perdite fetali per anno; - 1%-2% per villocentesi, corrispondente a una stima di perdite fetali per anno; - 2% per funicolocentesi, corrispondente a una stima di 9-10 perdite fetali per anno. Ricovero in gravidanza Il tasso regionale di ricovero in gravidanza è 10.8%, più elevato in alcuni punti nascita: AUSL di Parma (16.8%), di Imola (15.0%) e Azienda Ospedaliera di Ferrara (21.8%) (tab. 48 in allegato). Lo scarso numero di schede valorizzate per la variabile in oggetto rende inattendibile il dato dell AUSL di Cesena. Il tasso di ricovero è più elevato per le donne con licenza elementare o media inferiore (12.5%), rispetto a quelle con diploma di scuola media superiore (10.5%) o laurea (9.4%) (tab. 49 in allegato). Modestamente superiore il tasso di ricovero per le donne con cittadinanza straniera (11.6%) rispetto alle italiane (10.6%) (tab. 50 in allegato). 20

21 Anamnesi ostetrica attuale gravidanza Le donne ricoverate hanno un numero medio di visite, nel corso della gravidanza, superiore alle donne non ricoverate (7.0 versus 6.7) (tab. 51 in allegato) e, analogamente, un numero superiore di ecografie (5.4 versus 4.8). Commento Il ricovero in gravidanza è un indicatore rilevato in Regione Emilia-Romagna per risolvere la genericità dell indicatore gravidanza normale versus patologica proposto nel modello CedAP nazionale. Il tasso di ricoveri in gravidanza (10.8%) è notevolmente superiore a quello riportato (5.6%) per la Regione Emilia-Romagna nell Indagine conoscitiva sul percorso nascita 14. Il tasso di ricovero più elevato per le donne con bassa scolarità conferma l associazione tra indicatori negativi di salute e disagio socio-culturale. 21

22 Il Parto Il parto Durata della gravidanza Il tasso di gravidanze pretermine (<37 settimane di gestazione) è pari al 7.4%, quello delle gravidanze post-termine ( 42 settimane di gestazione) è del 2.7% (tab. 52 in allegato). Distribuzione percentuale delle donne secondo età gestazionale e luogo del parto Età gestazionale (settimane) Luogo del parto < Totale AUSL Piacenza 6,0% 91,2% 2,8% 100,0% AUSL Parma 6,7% 90,6% 2,7% 100,0% AUSL Reggio Emilia 5,6% 91,5% 2,9% 100,0% AUSL Modena 3,3% 93,6% 3,1% 100,0% AUSL Bologna Sud 3,8% 92,5% 3,8% 100,0% AUSL Imola 6,9% 91,1% 2,0% 100,0% AUSL Bologna Nord 5,2% 92,0% 2,8% 100,0% AUSL Bologna Città 6,6% 89,1% 4,3% 100,0% AUSL Ferrara 5,4% 92,2% 2,4% 100,0% AUSL Ravenna 6,8% 91,0% 2,2% 100,0% AUSL Forlì 4,7% 92,9% 2,4% 100,0% AUSL Cesena 7,7% 89,6% 2,7% 100,0% AUSL Rimini 9,1% 89,8% 1,1% 100,0% AOSP. Parma 9,6% 87,7% 2,7% 100,0% AOSP. Reggio Emilia 8,0% 87,9% 4,2% 100,0% AOSP. Modena 8,8% 90,0% 1,2% 100,0% AOSP. Bologna 11,0% 86,2% 2,8% 100,0% AOSP. Ferrara 13,4% 83,5% 3,1% 100,0% Totale 7,4% 89,9% 2,7% 100,0% - le nascite pretermine presentano valori più elevati presso le Aziende Ospedaliere rispetto alle Aziende territoriali di riferimento. La differenza è particolarmente rilevante nelle province di Modena (8.8% vs 3.3%), Bologna (11.0% vs 3,8%-6.6% nelle diverse AUSL bolognesi) e Ferrara (13,4% vs 5.4%); - il tasso elevato registrato in alcune AUSL quali Rimini (9.1%) e Cesena (7.7%) potrebbe essere determinato dalla presenza presso questi punti nascita di Unità di Terapia Intensiva Neonatale; più difficile spiegare i valori rilevati a Imola (6.9%) e Ravenna (6.8%). Il tasso di nati post-termine presenta ampie variazioni andando da valori di poco superiori all 1% (AUSL di Rimini e Azienda Ospedaliera di Modena) a valori superiori al 4% (AUSL di Bologna Città e Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia). Analizzando la durata della gravidanza in relazione ad alcuni indicatori socio-demografici si rileva che: - il tasso di nascita pretermine delle donne con bassa scolarità (8,1%) risulta più elevato rispetto ai tassi delle donne con diploma di scuola superiore (7.2%) e delle donne laureate (6.9%) (tab. 53 in allegato); - le donne con cittadinanza straniera presentano un tasso più elevato di nascita pretermine (8.5%) rispetto alle donne di cittadinanza italiana (7.2%) (tab. 54 in allegato). Le donne che partoriscono prima del termine hanno un tasso di ricovero del 30.9% rispetto all 8.4% di quelle che partoriscono a termine (tab. 55 in allegato). Nelle gravidanza plurime il tasso di parto pretermine è del 62.1% rispetto al 6.8% registrato nelle gravidanze singole (tab. 56 in allegato). Commento Il tasso di nascita pretermine (7.4%) presenta valori più elevati rispetto alla rilevazione delle Schede di Dimissione Ospedaliera 15 (5.7%). Un divario simile è stato registrato nel Rapporto nascita della Regione Lazio 4, in cui si rileva un tasso di nati pretermine del 6.9% secondo il CedAP e del 5.9% secondo la SDO. Questo tasso più elevato può costituire un importante determinante rispetto agli esiti perinatali. 22

23 Il Parto Si registra, in accordo con la letteratura, una associazione tra nascita pretermine e alcuni indicatori di svantaggio sociale e culturale, come pure una maggiore incidenza di nascita pretermine nelle gravidanze multiple. I tassi più elevati registrati nelle Aziende Ospedaliere e in quelle dotate di Unità di Terapia Intensiva Neonatale (Bologna Città, Cesena e Rimini) rappresentano un indicatore indiretto del corretto funzionamento del modello Hub&Spoke, dato confermato dal Registro regionale delle nascite pretermine (2003), in cui la frequenza di nati di peso inferiore ai 1500gr in ospedali diversi da quelli dotati di UTIN risulta intorno a valori di 5%. Modalità del travaglio Escludendo dall analisi i parti cesarei d elezione, il tasso di parti con travaglio spontaneo è del 77.9% e quello con travaglio indotto del 21.1%. I parti senza travaglio sono 1% (tab. 57 in allegato). La frequenza di induzione del travaglio è maggiore in alcuni punti nascita: Azienda Ospedaliera di Modena (27.0%), AUSL di Forlì (26.6%), di Reggio Emilia (25.9%), di Imola (24.0%) e di Cesena (23.0%). L induzione del travaglio riguarda il 17.7% dei nati pretermine, il 15.8% dei nati tra 37 e 39 settimane di età gestazionale, il 25.3% di quelli nati tra 40 e 41 settimane e raggiunge il valore di 46.8% per i nati a 42 o più settimane (tab. 58 in allegato). Il tipo di induzione privilegia l impiego di prostaglandine (63.3%) rispetto all ossitocina (31.7%) (tab. 59 in allegato). In due realtà (AUSL di Ferrara e Cesena) l impiego di ossitocina risulta più frequente di quello delle prostaglandine, mentre nella AUSL di Parma si osserva un equilibrio. L amnioressi viene registrata nel 3.9% dei parti a livello regionale, nel 19.3% nell AUSL di Imola e nell 11.3% nell AUSL di Cesena. Analizzato per età gestazionale (tab. 60 in allegato), l utilizzo di prostaglandine risulta elevato per le gravidanze tra 40 e 41 settimane (68.2%) e a 42 o più settimane (78.9%). amnioressi (3.9%) ossitocina (31.7%) altro (1.1%) prostaglandine (63.3%) Analizzando i parti spontanei (esclusi i parti cesarei d elezione e quelli indotti) risulta (tab. 61 in allegato) che nel 9% dei casi si è ricorsi all augmentation (parto pilotato), più frequentemente nelle AUSL di Bologna Città (25.6%), Modena (18.1%) e Ferrara (16.2%). Il parto pilotato risulta più frequente nelle gravidanze tra 40 e 41 settimane di gestazione (11.1%) e a 42 o più settimane (10.6%) (tab. 62 in allegato). Commento Nel 30% dei casi, escludendo i parti cesarei d elezione, si registra un intervento farmacologico in travaglio: nel 21% dei casi attraverso l induzione e in un ulteriore 9% con parto pilotato. Per quanto riguarda l induzione del parto, due revisioni sistematiche 16,17 dimostrano la maggiore efficacia dell applicazione di prostaglandine rispetto all infusione ossitocica nel caso di membrane integre; i due prodotti appaiono di efficacia simile nel caso di membrane rotte. Il prevalente utilizzo di prostaglandine quale farmaco per l induzione rappresenta verosimilmente un dato di appropriatezza. La frequenza di ricorso al parto pilotato (9%) appare inferiore all atteso. E possibile che errori di codifica relativi al campo induzione e al campo parto pilotato abbiano portato a classificare come induzione alcuni casi di parto pilotato (con ossitocina o amnioressi). 23

24 Il Parto Ora del parto Nella figura sottostante è rappresentato il numero dei parti per ora del giorno. - i parti cesarei elettivi si concentrano essenzialmente tra ore 7 e ore 14, decrescono nelle ore pomeridiane e sono occasionali in quelle notturne; - i parti cesarei urgenti hanno una frequenza pressoché uniforme in ogni ora del giorno; - i parti indotti aumentano nelle ore pomeridiane e serali; - i parti non indotti e vaginali hanno una frequenza costante, con un lieve incremento tra ore 8 e ore 12; - i picchi sull ora 0 sono dovuti presumibilmente ad una valorizzazione scorretta del campo in caso di dato mancante. Commento Le diverse modalità di parto, nel dato regionale, sono distribuite nell arco delle 24 ore con un andamento compatibile con una buona condotta ostetrica. E verosimile che l induzione del parto avvenga prevalentemente nelle ore antimeridiane e questo può spiegare l aumento di parti osservato nelle ore pomeridiane e serali. I parti cesarei programmati vengono solitamente espletati nel corso delle sedute operatorie del mattino e, in minor misura, nelle ore pomeridiane. L andamento pressoché costante dei parti cesarei urgenti ne testimonia l imprevedibilità. Escludendo i parti cesarei e quelli indotti, l analisi dell ora del parto non evidenzia un andamento particolare; la frequenza elevata di parti nelle ore notturne sembra indicare una buona prassi assistenziale nell arco delle 24 ore. Differenze nell assistenza ostetrica potranno essere evidenziate da una analisi per singolo punto nascita. Professionisti sanitari presenti al momento del parto Limitatamente ai parti per via vaginale, oltre all ostetrica, al momento del parto sono presenti (tab. 63 in allegato): - con una frequenza variabile il ginecologo: dal 28% dell AUSL Bologna Sud al 70% dell AO di Parma, a valori attorno all 80% dell AUSL di Piacenza e dell AO di Reggio Emilia, a valori superiori al 90% nelle altre realtà; - con una ancor maggiore variabilità il pediatra/neonatologo: da valori inferiori al 10% (Bologna Sud, AO Reggio Emilia e Bologna), ad una presenza quasi costante (valori attorno all 80% nell AUSL di Parma e Bologna Città); - infermiere con competenze neonatali: quasi costantemente presenti in alcune realtà, praticamente assenti in altre. Di difficile interpretazione il dato relativo alla presenza al parto vaginale dell anestesista (in alcune realtà, in cui risultano valori superiori al 20%); il dato potrebbe essere collegato alla pratica del parto indolore. 24

25 Il Parto Commento Le ampie variazioni osservate potrebbero essere determinate da una cattiva qualità nella registrazione dei dati. Se la variabilità osservata fosse invece reale, queste informazioni descriverebbero modelli assistenziali diversi. Presentazione del nato La frequenza di presentazione cefalica è del 95%, quella di presentazione podalica 4.3%, nello 0.7% dei casi si osserva un altra presentazione (in particolare bregma e spalla) (tab. 64 in allegato). La frequenza di presentazione podalica è compresa tra valori di 1.5%-2.0% (AUSL di Ferrara, Forlì e Bologna Nord) e valori superiori a 6% (Rimini e Azienda Ospedaliera di Ferrara). Commento Le variazioni osservate, nei diversi centri nascita, circa la frequenza di posizione podalica possono essere associate a due principali fattori: una concentrazione delle presentazioni podaliche verso alcune strutture in cui praticare il parto cesareo (indicato in questi casi), a una diversa frequenza di ricorso a manovre per la versione cefalica o a errori di compilazione del CedAP. Modalità del parto La modalità del parto è registrata nel CedAP per singolo neonato, essendo possibile - in caso di parto plurimo - che i bambini possano nascere con diverse modalità. Poiché una diversa modalità di parto per i singoli nati è stata registrata unicamente in 6 casi, i dati sono stati analizzati conteggiando il parto una sola volta in caso di gravidanza plurima e sono riportati in tab. 65 (in allegato). Nell AUSL di Ravenna il tasso di cesarei risulta 11%, dato giudicato non attendibile perché non confermato dal confronto con i dati SDO (tab. 68 in allegato). Escludendo dall analisi l AUSL di Ravenna, il 68.1% dei parti avviene per via vaginale (eutocico), l 1.1% per via vaginale operativo (forcipe e ventosa ostetrica) e 30.8% per taglio cesareo. Per quanto riguarda il parto vaginale operativo, nella maggioranza di casi lo stesso avviene mediante applicazione di vacuum extractor (ventosa). Il ricorso al parto cesareo è meno frequente nelle donne con cittadinanza straniera (27.6%) rispetto a quelle con cittadinanza italiana (31.3%), differenza ascrivibile completamente a taglio cesareo fuori travaglio (tab. 66 in allegato). Le donne con bassa scolarità sono sottoposte a parto cesareo con maggiore frequenza (31.9%), rispetto a quelle con diploma di scuola media superiore (30.2%) e alle laureate (29.9%); la differenza si verifica sia per il taglio cesareo fuori travaglio che per quello durante il travaglio (tab. 67 in allegato). 25

26 Il Parto Il tasso di parti cesarei (TC) presenta una variabilità tra diversi punti nascita: - alcune Aziende presentano tassi nettamente più elevati della media regionale: le AUSL di Parma e Rimini (37%) e le AO di Parma e Ferrara (38%-39%); - alcune Aziende hanno valori inferiori alla media regionale, in particolare le AUSL di Cesena (25%), Bologna Città e Ferrara (27%) e l AUSL di Bologna Sud, ove il tasso di cesarei è del 6%, con un basso numero di nascite (160); È possibile distinguere tra taglio cesareo elettivo, taglio cesareo urgente in travaglio e taglio cesareo urgente fuori travaglio): - nella maggior parte dei casi (61.2%) il taglio cesareo è elettivo; - la maggior parte dei cesarei urgenti avviene in corso di travaglio. TC in travaglio (33.0%) TC urgente fuori travaglio (5.7%) TC elettivo (61.2%) In 8 Aziende non viene riportato alcun caso di taglio cesareo fuori travaglio urgente, dato improbabile rispetto alla pratica clinica, che porta a ipotizzare un difetto di registrazione. E stata effettuata un analisi comparativa tra le diverse Aziende Sanitarie, adottando la classificazione proposta da Robson 18. Questa classificazione, prendendo in esame la precedente storia ostetrica (parità), l età gestazionale, la presentazione e le modalità del travaglio, propone 10 categorie mutuamente esclusive entro le quali analizzare la frequenza della popolazione sul totale dei parti e il ricorso al parto cesareo. Dall analisi sono state escluse: - AUSL di Ravenna, in quanto la frequenza di taglio cesareo registrata nel CedAP (11.2%) è sensibilmente inferiore a quella rilevata con la Scheda di Dimissione Ospedaliera (valori compresi nei diversi punti nascita tra il 18.4% e il 28.2%) (tab. 68 in allegato). - AUSL di Bologna Città, in quanto la cattiva qualità della compilazione fa si che solo nel 66% dei casi sia possibile attribuire il parto alla classificazione proposta da Robson. - AUSL di Bologna Sud, tenendo conto della peculiarità di un solo punto nascita (Porretta Terme) in cui si opera una rigorosa selezione delle gravidanze a basso rischio (tasso di cesarizzazione del 6.3%). Sono state quindi analizzati i dati per le AUSL di Piacenza (1), Parma (2), Reggio Emilia (3), Modena (4), Imola (5), Bologna Nord (6), Ferrara (7), Forlì (8), Cesena (9) e Rimini (10) e per le Aziende Ospedaliere di Parma (11), Reggio Emilia (12), Modena (13), Bologna (14) e Ferrara (15). 26