CINESITERAPIA : TECNICHE

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1 CINESITERAPIA : TECNICHE TRATTAMENTO CON SOLA RIEDUCAZIONE Atteggiamento scoliotico L'atteggiamento scoliotico è una cattiva posizione permanente; si instaura a poco a poco in un soggetto generalmente giovane che perde quindi, senza rendersene conto, la nozione di un corretto schema corporeo. Nell'atteggiamento scoliotico non esistono deformazioni toraciche. La deviazione del rachide è del tutto riducibile e in posizione flessa avanti (palme unite) la curva scompare. Le vertebre non sono ruotate quindi non si evidenziano gibbosità o sporgenze paraspinali. Ad un esame clinico, il soggetto può essere inserito in diversi schemi tipici, presentando: - sia un'atteggiamento passivo, astenico, con un eccessivo rilasciamento sotto l'azione della forza di gravità: "il paziente è appeso ai suoi legamenti"; - sia un aspetto di instabilità, di disadattamento in un soggetto nervoso e sempre in movimento (posizione ancata, appoggio unipodale, gesti scoordinati, ecc...), - sia infine un atteggiamento stenico, contratto e contratturato: "il soggetto è appeso ai suoi muscoli" (specialmente ai dorsali). La posizione scolastica, il peso eccessivo della cartella, uno stato di conflitto con l'ambiente, possono aggravare il difetto. La rieducazione deve realizzare: il riequilibro delle masse paravertebrali con un allungamento simmetrico; il mantenimento di posture che realizzano lo stiramento assiale degli spinali; il rafforzamento intenso degli addominali, con contrazioni concentriche, e dei fissatori delle scapole, con una corretta posizione delle spalle. t molto importante inculcare in questi soggetti il gusto ed il piacere dello sport e delle attività all'aria aperta, tanto da un 55

2 Fig. 24 Esercizio di equilibrio punto di vista fisico che psichico (giochi collettivi). In taluni casi ad evoluzione favorevole, l'orientamento sportivo può bastare per arrestare l'evoluzione ed eliminare l'atteggiamento scoliotico. La rieducazione procede per tappe. Presa di contatto del soggetto con se stesso, con il rieducatore e con la ginnastica correttiva Si tratta di dare al ragazzo il senso della sua unità psicofisica: - calmarlo o tranquillizzarlo se è irrequieto (molti ragazzi non possono stare fermi neanche per un istante); - metterlo a proprio agio se è timido o complessato; - stimolarlo se è apatico o disinteressato. Il rieducatore viene a contatto con il ragazzo per la prima volta, discutendo, esaminando il suo corpo e facendogli eseguire esercizi molto semplici. Quali ad esempio: - stare fermo immobile sui due piedi, - tracciare sul terreno dei disegni camminando,

3 - passare la palla con coordinazione, da una mano all'altra o da un piede all'altro, - stare in equilibrio su un solo piede (fig. 24). II rieducatore ha così una visione globale del ragazzo, del suo corpo, in stazione eretta, nei movimenti e della incidenza di questi sul rachide. Rileverà infine le diverse particolarità morfologiche e funzionali. Ricerca delle disarmonie Devono essere evidenziate a livello vertebrale, da fermi e in movimento, dal basso verso l'alto: - eventuali piedi piatti, differenza di lunghezza o presenza di una rotazione interna degli arti inferiori, bacino in rotazione, limitazioni articolari (anca, ginocchio, spalla, ecc.) senza cause precise, limitazioni muscolari, muscoli retratti, ipertonici (ischiocrurali, psoas, pettorali, ecc); - alterazioni della meccanica respiratoria; - disarmonia nei movimenti abituali. Il ragazzo deve prendere coscienza del o degli atteggiamenti scorretti. Correzione posturale La fase più importante nel trattamento dell'atteggiamento scoliotico è la correzione posturale. Si agisce a livello dei difetti, con uno stiramento assiale attivo dei paravertebrali cercando di diminuire le curve sia sul piano sagittale sia sul piano frontale, dal tratto lombare fino al tratto cervicale. La correzione si esegue prima in posizione supina: il contatto del corpo con il suolo favorisce la presa di coscienza dell'allineamento del rachide. Un appoggio manuale sul capo e sotto i piedi stimola il soggetto ad autoallungarsi. Si passa quindi alla posizione seduta, alla stazione eretta, al campino (prima con, poi senza punti di riferimento o stimoli). Azioni complementari Quando è necessario la correzione posturale può essere integrata con esercizi complementari.

4 L'eliminazione di certe tensioni muscolari o legamentose si può ottenere con esercizi mobilizzanti attivi e posture di allungamento. Il ragazzo è ancora mobile e queste retrazioni, se ci sono, vengono risolte facilmente. L'esercizio respiratorio mira ad una padronanza del ritmo, a riposo e durante gli esercizi, e ad un aumento della capacità vitale. Si insiste sulla buona esecuzione dell'espirazione completa, difficile da ottenere mantenendo la correzione, in particolare la retropulsione del capo. È utile richiedere anche una inversione della respirazione, cioè una espirazione volontaria forzata e una inspirazione riflessa. Gli esercizi di rafforzamento muscolare adattati favoriscono una migliore correzione posturale: - rafforzamento degli addominali in accorciamento, specialmente nella espirazione forzata o in apnea espiratoria. Una valida contrazione addominale deve provocare un "ventre duro" il cui rilievo diventa come un prolungamento del torace svuotato; in tal modo le sporgenze condrocostali si spianano e scompaiono. - potenziamento muscolare degli arti inferiori, utile per la preparazio Fig. 25 Esercizio di affondo avanti con il rachide in posizione corretta.

5 ne ad attività sportive (marcia, sci, danza, ecc.) e soprattutto nel quadro della corretta utilizzazione degli arti inferiori, a vantaggio dell'economia del rachide. Integrazione della correzione posturale L'obiettivo è l'integrazione della correzione posturale nello schema corporeo, nelle posture e nei gesti della vita quotidiana. La rieducazione prosegue con esercizi di mantenimento sempre più intensi e difficili: - aumento dei pesi sul capo (sia con carichi, sia con pressione manuale); - spostamento nello spazio del "tronco in posizione corretta"su arti inferiori sciolti ma ben rafforzati (con flessioni, con affondi in avanti e laterali, ecc.) (fig. 25). - stabilizzazioni ritmiche del metodo Kabat, che realizzano delle contrazioni statiche intense di gruppi muscolari stimolati con pressioni manuali. Questi esercizi si possono eseguire da distesi, in ginocchio ritto, in posizione quadrupede, seduti, in piedi. Ad esempio, il soggetto "fa la statua" e deve rimanere immobile quali che siano gli squilibri o le pressioni ricevute. Al termine della rieducazione, il ragazzo dovrebbe essere capace di lottare contro ciò che tende a mettere la sua colonna in posizione scorretta: le posizioni prolungate in piedi o sedute (posizione scolastica), il portare la cartella, gli sport con un movimento predominante o gli stessi gesti naturali che tendono a ricreare l'atteggiamento scorretto. Riguardo alle attività della vita quotidiana, la riabilitazione si sofferma particolarmente sullo studio e l'utilizzazione di una posizione scolastica adatta alla correzione (rapporto altezza della sedia-altezza del banco, inclinazione del piano di lavoro, ecc.). Si consiglia di portare la cartella sul dorso, come uno zaino. Scoliosi strutturate minori Sola rieducazione Come abbiamo visto in precedenza sono scoliosi relativamente lievi, frequenti, generalmente inferiori ai 30. Le scoliosi dell'adulto, sovente dolorose, saranno oggetto di un capitolo particolare. 59

6 Come direttiva si utilizza l'insieme dei mezzi descritti nel capitolo dei principi metodologici. Sola rieducazione nelle scoliosi strutturali minori 1. Educazione posturale con adattamento del posto di lavoro. 2. Mobilizzazioni correttive. 3. Rafforzamento muscolare simmetrico. 4. Educazione e sviluppo della funzione respiratoria. 5. Sport. Esempio di una seduta di rieducazione Ragazza affetta da scoliosi destro dorsale di 18, gibbosità 15 mm. Vengono proposti uno o due esercizi. Il cinesiterapista, partendo da questi e conoscendo i principi del trattamento, può utilizzare una varietà di altri esercizi, tenendo presente i concetti terapeutici di base precedentemente esposti. Educazione respiratoria (fig. 26). Supponiamo che il soggetto abbia già appreso ed assimilato le fasi della respirazione nel corso delle sedute precedenti (inspirazione nasale, espansione toracica ed addominale). Fig. 26 Educazione respiratoria. 60

7 Fig. 27 Correzione posturale. II lavoro deve essere centrato sulla espirazione, variando le posizioni del soggetto (disteso, seduto, quindi in piedi): soffiare con la bocca, lentamente e profondamente, chiudendo le coste e retraendo il ventre. Sarà utile in seguito integrare l'insieme di questi esercizi particolari nell'esecuzione di un atto respiratorio completo, controllando che la durata dell'espirazione rispetto all'inspirazione sia più prolungata. Correzione posturale (fig. 27). Soggetto seduto di fronte allo specchio ortopedico: - autoallungamento della colonna; - far rientrare la parte dorsale destra spingendola verso sinistra e verso l'avanti (a meno che sia associato un dorso piatto): stimolazione del cinesite rapista con un dito per far sentire la direzione dell'azione correttiva; - equilibrare la linea delle spalle; - verificare la posizione del capo; - fare due o tre respirazioni complete mantenendo la posizione corret

8 Fig. 28 Modellamento manuale di una gibbosità dorsale destra. ta. Rilassarsi. Poi il soggetto ripete lo stesso esercizio, in piedi, senza punti di riferimento, senza specchio (ad occhi aperti, ad occhi chiusi). Mobilizzazione della gibbosità principale nel senso della derotazione costovertebrale con l'aiuto manuale del cinesiterapista (fig. 28); - posizione prona, simmetrica, braccia a candeliere; - il cinesiterapista mette una mano sulla gibbosità dorsale esercitando una pressione dal dietro verso l'avanti, da sinistra a destra ed ancora dal basso all'alto, sia nell'inspirazione che nell'espirazione; - l'altra mano assicura un appoggio laterale dorsale a sinistra per limitare la tendenza all'orizzonta lizzazione delle coste dal lato concavo e stimolare la loro apertura verso l'indietro, a livello della depressione. L'azione del cinesiterapista è sincronizzata con la respirazione del soggetto ed è più intensa durante l'inspirazione. Si deve rispettare: - la fissazione dalla parte della gibbosità con effetto derotante; - l'espansione laterale delle coste sul lato convesso che riduce la verticalizzazione; - l'espansione per colmare la depressione costale sinistra; - l'appoggio prevalente in avanti e a sinistra per la piccola controgib

9 Fig. 29 Esercizio simmetrico per rinforzare i paravertebrali ed i fissatori delle scapole. Fig. 30 Rafforzamento addominale bosità anteriore. Se si ricerca una mobilizzazione della curva più che della gibbosità, si è portati ad ottenere la sua riduzione con una spinta laterale destra esercitata sulle coste. Noi sconsigliamo questo procedimento in quanto la spinta realizzata dalla mano del cinesiterapista o del paziente o con qualsiasi sistema di pressione sviluppa la tendenza alla verticalizzazione costale dalla parte convessa. Rafforzamento simmetrico, per esempio, dei muscoli profondi paravertebrali e dei fissatori delle scapole. Essi lavorano sia con contrazioni dinamiche concentriche lente, cioè con contrazioni complete e stiramenti incompleti, sia con contrazioni statiche a inserzioni ravvicinate, cioè con contrazioni incomplete. Nei due casi il lavoro si esegue con metà C.M.C.: - soggetto in piedi, con la parte anterosuperiore delle cosce in appoggio al bordo del tavolo, busto inclinato in avanti, ginocchia leggermente piegate, braccia a candeliere con pesi in mano (metà C.M.C.) e se possibile con peso (sacchetto di sabbia) sulla nuca (metà C.M.C.) (fig. 29); effettuare la

10 retropulsione del tratto cervicodorsale della colonna (mento retratto) e addurre le scapole; eseguire 3 serie di 10 movimenti; contrazioni mantenute per 10 secondi; riposo 5 secondi; 30 secondi di riposo fra una serie e l'altra; respirazione libera, 2 respirazioni complete per ogni contrazione. Lavoro dei muscoli addominali (fig. 30): - seduti su uno sgabello di fronte alla spalliera, piedi in presa dorsale all'ultimo piolo, bacino in posizione intermedia, tronco inclinato in dietro, mani alle spalle; - con la mano sinistra toccare il ginocchio destro mantenendo il bacino fisso; - soffiare; - ripetere dalla parte opposta. Sviluppo della funzione respiratoria: soffiare allo spirometro il più a lungo possibile con una sola espirazione. Esercizio di rafforzamento globale, intenso, degli arti inferiori per permettere al più presto di economizzare o meglio di utilizzare razionalmente il tronco. Il soggetto impara così a non abbassarsi in avanti con una flessione del rachide sbagliata. Sintesi posturale -Il grand porter: questo movimento va utilizzato sovente e per lungo tempo nel trattamento della scoliosi: - in piedi con un peso sul capo corrispondente a metà C.M.C., correzione del corpo nel suo insieme con un autoallungamento contro resistenza al peso; - camminare mantenendo la correzione; - busto leggermente inclinato in avanti, di alcuni gradi, per stimolare meglio le reazioni posturali antigravitarie dei muscoli paravertebrali (facen do perno sulle anche). All'inizio, gli arti superiori possono essere ruotati esternamente per far sentire la fissazione delle scapole ma deve costituire solo un mezzo pedagogico temporaneo. Si deve ritornare presto ad una posizione più funzionale con gli arti superiori in rotazione indifferente e il cingolo scapolare mantenuto in adduzione, senza contratture.

11 Fig. 31 Schema di installazione della trazione vertebrale di notte (secondo Cotrel). Studio delle posizioni di lavoro scolastico, secondo le indicazioni date. Inoltre, sport: nuoto, basket, pallavolo... una o due volte alla settimana, oltre all'attività all'aria aperta a scuola, con esonero dagli esercizi di educazione fisica. La trazione vertebrale di notte Un metodo recente elaborato dal dott. Cotrel e dalla scuola di Berck utilizza, per curare le scoliosi lievi o di media gravità posturali, più antiestetiche che pericolose, una tecnica chiamata trazione vertebrale di notte (T.V.N.). Questo trattamento viene praticato senza il ricovero in ospedale. Il ragazzo conduce una vita normale durante la giornata e frequenta la scuola regolarmente. Un braccio di sostegno esercita una trazione craniale per mezzo di un filo e di una carrucola. Una mentoniera e una presa pelvica (di cuoio), permettono al soggetto di usufruire ogni notte di una trazione assiale lieve, da 2 a 5 kg (fig. 31). Il ragazzo può mettersi in trazione da solo. Esercizi di rieducazione, fatti mattino e sera, completano l'efficacia di questo trattamento, la cui indicazione è limitata dalle frequenti deformazioni mandibolari. Tuttavia si può ovviare a questo inconveniente sostituendo la presa occipitomentoniera con bretelle sottoascellari.