Ipertensione endocranica e neoplasie cerebrali

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1 Clinica Neurologica Università di Perugia Direttore Prof. Paolo Calabresi Ipertensione endocranica e neoplasie cerebrali Corso Neurologia Anno Accademico 2013/2014

2 Circolazione del liquido cerebro-spinale

3 Ipertensione endocranica Il cranio e la colonna vertebrale costituiscono un contenitore rigido ed i volumi in essi contenuti (encefalo, midollo spinale, sangue e liquor) sono costantemente in condizioni di equilibrio. Un aumento di volume di uno qualsiasi di questi elementi causa aumento della pressione intracranica (ipotesi di MonroeKellie).

4 Ipertensione endocranica I valori normali di pressione intracracranica variano con l età, nel soggetto adulto è compresa tra 5 e 15 mmhg (7,5-20 cmh2o). Livelli di pressione costanti fino a 30 mmhg sono innocui, sopra tale livello iniziano a comparire i segni clinici di aumento della pressione intracranica.

5 Sindrome da ipertensione endocranica Triade sintomatologica (completa nel 60% dei casi): Cefalea (88% dei casi) Papilla da stasi (75% dei casi) Vomito (60% dei casi)

6 Cefalea dovuta alla compressione e trazione delle strutture algogene intracraniche (dura madre e vasi) Carattere intermittente. Mattutina. Dolore sordo o pulsante. Regioni frontali o occipitali (più frequentemente). Esacerbata dalla manovra di Valsalva. Associata a vomito e offuscamento visivo. Refrattaria ai comuni analgesici. Comparsa di segni meningei (quando il quadro evolve in senso peggiorativo).

7 Cefalea Quando peggiora, il quadro può essere dominato da: Nausea e vomito Atteggiamento obbligato del capo in semiflessione Rigidità nucale Segni meningei

8 Papilla da stasi (papilledema) per aumento pressorio nella vena oftalmica decorrente al centro del nervo ottico All esame oftalmoscopico la papilla ottica appare edematosa iperemica a margini sfumati segno dei vasi inginocchiati e poi sommersi dall edema

9 Opthalmoscopy

10 Fondo oculare normale

11 PAPILLEDEMA INIZIALE PAPILLEDEMA CONCLAMATO PAPILLEDEMA EVOLUZIONE ATROFICA

12 Papilla da stasi Forme lievi: lieve rigonfiamento della papilla che presenta contorni sfumati con minima congestione delle vene del disco ottico. L acuità visiva può rimanere conservata o correggibile con 2-3 diottrie. La campimetria può evidenziare un ingrandimento del fisiologico scotoma centrale.

13 Papilla da stasi Forme più avanzate: aspetto «a fungo» dell intera papilla e della retina circostante con edema e oscuramento dei vasi ai margini della papilla stessa ed emorragie papillari. Comparsa di scotomi retinici a distribuzione quadrantica irregolare (soprattutto nasale inferiore). Successivamente compaiono massive emorragie retiniche con perdita dell acuità visiva (danno irreversibile a carico della retina e delle fibre ottiche). Se il papilledema persiste: aspetto pallido e atrofico con cecità da atrofia ottica secondaria di gravità variabile (papilla pallida e retratta).

14 Vomito (per irritazione dell area postrema soprattutto per tumori in fossa cranica posteriore) Mattutino, coincide con i picchi di cefalea. Repentino e imprevedibile (a getto), non sempre preceduto da nausea.

15 Vertigini soggettive, acufeni, senso di instabilità posturale (possono precedere la cefalea e gli altri sintomi): solitamente trascurati ed attribuiti a disfunzione dell apparato cocleo-vestibolare. Sintomi psichici (lesioni delle ragioni prefrontali primitiva o per aumento della pressione intracranica di lunga durata). Paralisi dei nervi cranici: soprattutto VI nc.

16 Manifestazioni cardio-respiratorie riflesse (peggioramento clinico, per compressione o sofferenza ischemica dei centri regolatori tronco-encefalici) Aumento PA sistolica Bradicardia Bradipnea poi Aumento PA Tachicardia Tachipnea poi Riduzione PA Irregolarità del ritmo cardiaco e respiratorio Arresto cardio-respiratorio

17 Alterazione dello stato di coscienza Insorgenza graduale Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Sopore Stupore Coma

18 Cause di ipertensione endocranica Intracraniche Tumori cerebrali. Traumi (ematoma epidurale e sottodurale, contusione cerebrale). Emorragia cerebrale non traumatica. Ictus ischemico. Idrocefalo. Ipertensione endocranica benigna. Altre (pneumoencefalo, ascessi, cisti).

19 Idrocefalo secondario a trombosi venosa PRIMA DOPO

20 Cisti idrocefalica multiloculata

21 Contusione cerebrale

22 Stroke (sindrome maligna della cerebrale media)

23 Glioblastoma

24 Metastasi cerebrale

25 Lesioni della fossa cranica posteriore

26 Erniazione cerebrale grave complicanza dell ipertensione endocranica Ernia transfalcale il girus cinguli viene spinto sotto la falce, caratteristica di voluminose lesioni espansive frontali, non ha una manifestazione clinica caratteristica ma tende ad aggravare il quadro clinico della sindrome frontale per compressione della arterie cerebrali anteriori e dell emisfero controlaterale

27 Erniazione cerebrale grave complicanza dell ipertensione endocranica Ernia transtentoriale si può verificare per tutti i tumori sovra-tentoriali ed in particolare per quelli del lobo temporale: la circonvoluzione dell ippocampo ernia nello iato del tentorio con compressione del tronco encefalico stato di decerebrazione e segni di sofferenza bulbare fino all arresto cardiorespiratorio

28 Erniazione cerebrale grave complicanza dell ipertensione endocranica Ernia transtentoriale

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30 Erniazione cerebrale grave complicanza dell ipertensione endocranica Ernia tonsillare cerebellare Comune per i tumori in fossa cranica posteriore: erniazione delle tonsille cerebellari nel forame occipitale con compressione del bulbo, accentuazione dell ostacolo al circolo liquorale e ulteriore aumento della pressione endocranica. Manifestazioni cliniche: Dolori violenti occipito-nucali Rigidità nucale Iperestensione del capo Decerebrazione Vomito/singhiozzo Ipertensione arteriosa/bradicardia/bradipnea/arresto C-R

31 Erniazione cerebrale grave complicanza dell ipertensione endocranica Ernia tonsillare cerebellare

32 Diagnosi Sospetto clinico Oftalmoscopia Neuroimmagini (TC ed RM cerebrali)

33 Trattamento differisce largamente in relazione alla causa sottostante l IEC Neurochirurgico (rimozione della causa): - Asportazione massa Drenaggio del liquor Craniectomia decompressiva Medico (ridurre quantitativo di liquido endocranico): - Gluco-corticoidi (riducono l edema vasogenico tumorale) Diuretici osmotici (mannitolo) Inibitori dell anidrasi carbonica (acetazolamide)

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35 Diagnosi e trattamento

36 Ipertensione endocranica benigna (pseudotumor cerebri) Sindrome caratterizzata da Segni e sintomi di ipertensione endocranica. Assenza di lesioni occupanti spazio o di patologia vascolare e senza allargamento dei ventricoli. Causa non esclusione). Maggiore prevalenza in donne obese in età fertile (soprattutto anni). identificata (diagnosi di

37 Ipertensione endocranica benigna (pseudotumor cerebri)

38 Ipertensione endocranica benigna (pseudotumor cerebri) Possibile associazioni patogenetiche - Deficit/eccesso Vit.A - Uso di farmaci - Ipertensione arteriosa - Ovaio policistico - Diabete - Emicrania cronica - LES - Stato di gravidanza - Irregolarità mestruali

39 Ipertensione endocranica benigna (pseudotumor cerebri) Ipotesi patogenetiche eccessiva produzione di liquor ridotto riassorbimento di liquor per ritardata circolazione liquorale aumentata cerebrale disfunzioni pressione venosa endocrine (coinvolgimento ormoni sessuali)

40 Pseudotumor cerebri clinica Cefalea (68-98% dei casi) fluttuate o persistente analoga a emicrania o cefalea di tipo tensivo, solitamente peggiorata dalla tosse o dalla manovra di Valsalva Disturbo del visus (offuscamento transitorio, scotomi in 57-72%), fotopsie, diplopia Tinnito (60% dei pz) Segni di irritazione meningea, vomito, nausea e fotofobia (talvolta) Dolori al collo, schiena, di tipo radicolare (rari)

41 Pseudotumor cerebri papilledema

42 Pseudotumor cerebri diagnosi di esclusione Angio-RM: non segni radiologici patognomonici (frequente associazione con sella vuota, rigonfiamento guaine nervi ottici e riduzione delle dimensioni dei ventricoli cerebrali).

43 Empty sella in a 31 year old gurl with pseudotumor cerebri

44 Diagnosi Puntura lombare ed esame liquorale. - Liquor normale nelle sue componenti Pressione superiore a 20 cm H2O Rachicentesi solo per la misurazione della pressione liquorale nel caso di sospetto pseudotumor cerebri e comunque in caso di esami di neuroimmagine (TC, angio-rm) negativi. Altrimenti molto rischiosa in caso d ipertensione endocranica soprattutto in caso di lesioni della fossa cranica posteriore possibili erniazioni e morte).

45 Pseudotumor cerebri trattamento Terapia medica Inibitori dell anidrasi carbonica, es acetazolamide (riduce la produzione di umor acqueo e della pressione intraoculare). Riduzione peso corporeo (miglioramento del corso della malattia). Eventuali rachicentesi ripetute con lo scopo di rimuovere un certo quantitativo di liquor.

46 Pseudotumor cerebri trattamento Terapia chirurgica (pz con elevato rischio di perdita della vista) Derivazione ventricolo-peritoneale (complicanze operatorie) Fenestrazione della guaina del nervo ottico

47 Neoplasie cerebrali

48 Tumori cerebrali Incidenza variabile in base alle aree geografiche considerate (maggiore nei paesi più sviluppati dal punto di vista socioeconomico): - differenza di assistenza sanitaria? predisposizione genetica? Più colpito il sesso maschile

49 Lancet Neurol., 2012

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56 Segni e sintomi La sintomatologia di un tumore cerebrale può essere: - generale: attribuita alla sindrome da ipertensione endocranica - focale: effetti irritativi, compressivi o distruttivi del tumore sul parenchima circostante - entrambe

57 Ipertensione endocranica: cefalea Sintomo iniziale in 1/3 dei pz Nel periodo iniziale, la distribuzione e le caratteristiche del dolore, possono avere valore di sede del tumore: - tumore in fossa cranica posteriore: solitamente cefalea limitata alla regione occipitale, con saltuari episodi di irradiazione frontale. - tumore sovratentoriale: cefalea unilaterale. - tumori localizzati nei ventricoli ed in particolare nel terzo ventricolo: cefalea che si presenta con accessi parossistici brevi di forte entità.

58 Ipertensione endocranica: vomito Non preceduto da nausea e non in relazione con i pasti. A getto. Più frequente al mattino, a digiuno. Può essere provocato dai cambiamenti improvvisi di posizione del capo.

59 Ipertensione endocranica: papilla da stasi Precoce restringimento del campo visivo ed ampliamento della macchia cieca, mentre il visus rimane normale a lungo con disturbi visivi minimi e tardivi (transitori oscuramenti del visus di pochi secondi)

60 Ipertensione endocranica: erniazione cerebrale Nei casi di grave ipertensione endocranica

61 Tumori del lobo frontale Sindrome psichica (inizialmente) Crisi epilettiche (coinvolgimento supplementare motoria) area Afasia motoria, agrafia Sindrome deficitaria controlaterale Incontinenza urinaria (lesioni più profonde), atassia e dismetria (coinvolgimento delle fibre fronto-pontine del sistema cortico-ponto-cerebellare)

62 Tumori del lobo temporale Crisi epilettiche (olfattive e gustative sgradevoli, movimenti di masticazione e deglutizione, stato sognante) Allucinazioni visive complesse e uditive, sensazione di estraneità, deja-vu Afasia di Wernicke (coinvolgimento emisfero dominante) Disturbi psichici (modificazioni del carattere e dell umore, deterioramento)

63 Tumori del lobo frontale e temporale (a) Glioma maligno (lobo frontale dx); (b) linfoma primitivo del SNC (lobo temporale sn); (c) melanoma metastatico (lobo frontale dx)

64 Tumori del lobo parietale Ipoestesia controlaterale, soprattutto propriocettiva con conseguente atassia Asomatoagnosia, prosopoagnosia, grafoanestesia, astereognosia Afasia di Wernicke (coinvolgimento emisfero dominante) e sindrome di Gerstmann (agrafia, acalculia, agnosia digitorum, confusione tra il lato destro e sinistro)

65 Tumori del lobo parietale astrocitoma

66 Tumori del lobo occipitale Crisi epilettiche: allucinazioni visive semplici o complesse, alterazioni della forma, delle dimensioni, del colore e dei movimenti degli oggetti; percezione di immagini multiple di un solo oggetto Alterazioni del campo visivo (quadrantopsia seguita da emianopsia laterale omonima controlaterale con risparmio della visione centrale)

67 Tumori della fossa cranica posteriore Tumori del cervelletto Le varietà tumorali più frequenti sono astrocitomi, medulloblastomi, emangioblastomi e metastasi. Colpiscono l età pediatrica e giovanile (escludendo le metastasi). Quadro clinico caratterizzato da segni e sintomi di ipertensione endocranica a cui si possono associare segni focali (atassia del tronco e disturbi della deambulazione, dismetria, tremore intenzionale).

68 Tumori della fossa cranica posteriore tumori del cervelletto

69 Tumori della fossa cranica posteriore Tumori del IV ventricolo Le varietà tumorali più frequenti sono ependimomi e papillomi dei plessi corioidei (origine dalle pareti ventricolari) e astrocitomi e medulloblastomi (partenza dalle strutture vicine come il verme cerebellare). Ostruiscono il IV ventricolo idrocefalo con sindrome da ipertensione endocranica (crisi improvvise di cefalea nucale con irradiazione al collo ed alle spalle, spesso scatenate da sforzi e bruschi movimenti della testa per cui i pz tendono a mantenere la testa in atteggiamento coatto lievemente inclinata in avanti). Successivamente compaiono i sintomi cerebellari, sintomi dell angolo ponto-cerebellare (per estrinsecazione laterale attraverso il recesso ed il forame di Lushka e Magendie), ed, infine, deficit del troncoencefalo.

70 Tumori dei ventricoli cerebrali ependimoma

71 Tumori della fossa cranica posteriore Tumori dell angolo ponto-cerebellare I più comuni tumori primitivi sono i neurinomi dell acustico (8090%), i meningiomi (5-7%), i tumori epidermoidi e dermoidi (35%), i neurinomi del V, le metastasi. Il neurinoma dell acustico ha un esordio insidioso con perdita progressiva dell udito unilaterale, associata a ronzii e fenomeni vertiginosi, instabilità dell equilibrio e comparsa di nistagmo. Più tardivamente, con l accrescimento della lesione, compaiono segni di interessamento del V nc (dolore trigeminale, ipoanestesia), del VII nc (paresi), del cervelletto e del troncoencefalo (sindrome cerebellare), delle vie lunghe e degli ultimi nervi cranici (disfonia e disfagia).

72 Tumori della fossa cranica posteriore Tumori del tronco-encefalo Abitualmente infiltranti, mal delimitati, colpiscono l età pediatrica e giovanile. Colpiscono soprattutto ponte e bulbo. I più comuni sono i gliomi: oligodendrogliomi, ependimomi. astrocitomi, glioblastomi, Sintomatologia complessa: - Deficit di più nervi cranici (dal V al XII, soprattutto VI). - Atassia e deficit delle vie lunghe cortico-spinali (iperreflessia tendinea, cloni, paraparesi spastica). - Non presente ipertensione endocranica.

73 Tumori dei ventricoli cerebrali Ventricoli laterali Tumori per lo più benigni, crescono lentamente e raggiungono grosse dimensioni prima di divenire sintomatici I più frequenti sono i papillomi dei plessi corioidei, gli ependimomi, i meningiormi Quadro clinico: - Sindrome da ipertensione endocranica da idrocefalo ostruttivo - Sintomi legati alla compressione strutture vicine

74 Tumori della regione pineale 1% dei tumori intracranici Possono originare da: - Cellule parenchimali della pineale: pinealoblastoma, pinealocitoma Cellule dalla glia: astrocitomi, glioblastomi, oligodendrogliomi - Quadro clinico caratterizzato da segni e sintomi da compressione o invasione delle strutture vicine: - Collicoli superiori e area pre-tettale: limitazione dello sguardo verso l alto, anomalie della pupilla, paralisi della convergenza, nistagmo, ipo-iperacusia Compressione o chiusura acquedotto di Silvio: idrocefalo ostruttivo ipertensione endocranica Cervelletto: dismetria, atassia, tremore, ipotonia -

75 Tumori della regione pineale meningioma, prima e dopo asportazione chirurgica

76 Tumori della regione sellare e para-sellare Comuni: adenomi craniofaringiomi. dell ipofisi, Rari: cisti aracnoidee, germinomi, carcinomi naso-faringei - Deficit visivi e campimetrici Sintomi compressivi Sintomatologia endocrina

77 Tumori della regione sellare e para-sellare adenoma ipofisario

78 Meningiomi % di tutti i tumori endocranici Originano dalle cellule araconidee delle leptomeningi Localizzazioni più frequenti sono le regioni parasagittali, convessità, ala sfenoidale Età più colpita: quinta-sesta decade di vita con rapporto F:M di 2:1 Massa globosa e ben delimitata, aderente alla dura e nutrita dai vasi meningei Si può associare a erosione ossea o iperostosi Una volta rimosso non si riforma fatta eccezione per alcuni tipi istologici e per quelli che non possono essere rimossi completamente

79 Cisti aracnoidea Raccolta circoscritta di liquido simile al liquor che può comunicare con lo spazio subaracnoideo. Congenita o acquisita (secondaria a trauma o a processo infiammatorio).

80 Metastasi I tumori che più frequentemente danno luogo a metastasi cerebrali sono l adenocarcinoma ed il carcinoma a piccole cellule del polmone, il carcinoma della mammella, il linfoma non Hodgkin ed il melanoma. La disseminazione delle cellule avviene per via ematica e spesso la localizzazione cerebrale rappresenta il sintomo di esordio di una neoplasia.

81 Ricerca tumore primitivo Esame obiettivo generale Esami ematobiochimici con dosaggio CEA, CA 19-9, CA 15-3, CA 125, αfp, PSA, β-hcg Rx torace Ecografia addome superiore e inferiore Mammografia TC total body PET TC total body Endoscopia digestiva

82 Diagnosi TC encefalo con m.d.c. RM senza e con mdc RM spettroscopica (in grado di rilevare la presenza di alcune sostanze in quella determinata area dell'encefalo. La loro presenza o meno consente di differenziare con discreta attendibilità vari tipi di tessuto tumorale, l edema cerebrale, il danno da radionecrosi) RM funzionale (consente di rilevare le aree dove è maggiore metabolismo in quel preciso momento. E' utile per la programmazione di un intervento chirurgico in vicinanza di aree critiche) Tomografia a emissione di positroni (PET) prevede l'uso di marcatori molecolari che presentano un diverso ritmo di assorbimento a seconda del tessuto interessato con possibilità di visualizzare e quantificare con discreta precisione il cambio di flusso sanguigno nelle varie strutture anatomiche (individuazione tumori e ricerca metastasi)

83 Ricard et al., Lancet Neurol., 2012 Multimodality MRI scan of the brain of a middle-aged man with an anaplastic oligodendroglioma (A) A T1-weighted spin-echo sequence image with contrast MRI of a heterogeneous enhancing lesion. (B) A fl uid attenuated inversion recovery (FLAIR)-weighted MRI of a peripheral oedema. (C) A magnetic resonance spectroscopy (time echo 35 ms) assessment of a contrast-enhancing part of the lesion that indicates decreased N-acetyl aspartate (arrow 2), increased choline (arrow 1), and increased lipids (arrow 3), suggestive of malignancy. (D) A fusion of a T1-weighted image and MRI perfusion scan of the lesion (relative cerebral blood volume measurement) that indicates localised neoangiogenesis (red area), suggesting a high grade of malignancy, peripheral oedema, and central necrosis of the lesion (blue area and decreased vascularisation). (E) A fusion of T1-weighted MRI and PET, with a radiolabelled 1⁸F-dihydroxy-fl uoro-phenyl-alanine (1⁸F-fl uorodopa) PET image showing hypermetabolism (red) suggesting high malignancy.

84 Terapia Trattamento multidisciplinare: chirurgico, radioterapico, chemioterapico. L asportazione radicale deve essere tentata per tutti i tumori benigni e per le varietà non benigne situate in regioni non critiche. Il periodo di sopravvivenza post-operatoria dipende dalla natura del tumore e dal tipo di asportazione. Lo scopo di radio e chemioterapia è quello di interferire sul metabolismo della cellula neoplastica e prolungano il tempo di sopravvivenza.

85 Meningite neoplastica Complicanza neurologica che colpisce il 3-5% dei pazienti con tumore solido (meningite carcinomatosa), ematologico (meningite leucemica o linfomatosa) o di tumori cerebrali primitivi. Nel 5-10% dei casi rappresenta la prima manifestazione di tumore sistemico ed è presente nel 60-70% dei pazienti con malattia disseminata (metastasi cerebrali parenchimali sincrone sono presenti nell 11-31% dei casi). Causata dalla diffusione di cellule tumorali maligne alle meningi ed nello spazio subaracnoideo con disseminazione anche al liquor (per via ematica, per crescita lungo i nervi o per migrazione da tumori adiacenti).

86 Meningite neoplastica segni e sintomi di interessamento multifocale del sistema nervoso centrale

87 Meningite neoplastica diagnosi, prognosi e trattamento La RM encefalo e midollo spinale senza e con mdc mostra una presa di contrasto meningea focale o diffusa Esame standard e citologico del liquor (pleiocitosi con riscontro di cellule maligne nel 70-89% dei casi, iperprotidorrachia ed ipoglicorrachia). Pressione liquorale aumentata nel 57% dei casi. La maggior parte dei pz non trattati muore entro 1-9 settimane per la progressione del tumore e per il coinvolgimento neurologico. Il trattamento chirurgico (posizionamento di shunt ventricolo-peritoneale), radioterapico, chemioterapico (intratecale e sistemico) ha il solo scopo di migliorare i sintomi neurologici e aumentare la sopravvivenza. (b) Focal leptomeningeal enhancement and subarachnoidal nodules from prostate cancer (c) Subarachnoidal, extramedullary enhancing nodules due to ependymoma