SUAP DEL COMUNE DI BUROLO

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1 SUAP DEL COMUNE DI BUROLO Pratica n SEGNALA Comunicazione per l'installazione o la modifica delle caratteristiche di impianti radioelettrici con potenza di antenna inferiore a 5 W (ai sensi dell'art. 2, comma 3, lettera a) della L.R. 19/2004) Procedimento Comunicazione per l'installazione o la modifica delle caratteristiche di impianti radioelettrici con potenza di antenna inferiore a 5 W (ai sensi dell'art. 2, comma 3, lettera a) della L.R. 19/2004) Anagrafica dell'impresa Codice Fiscale (compilare per effettuare il recupero dei dati dal registro imprese) Informazioni relative all'iscrizione al Registro Imprese Camera di commercio di: Numero REA Data BIELLA Sezione anagrafica dell'impresa richiedente (Dati relativi al legale rappresentante) Nome Cognome Sesso Cittadinanza DANIELE ZANAZZO Maschile Nato a il GATTINARA 22/08/1969 Provincia [ X ] in Italia VC [ ] all'estero Stato Cod.Fiscale ZNZDNL69M22D938G Informazioni relative alla residenza : Residente in Provincia CAP GHISLARENGO VC Indirizzo Tel Fax VIA G. MARCONI, 29 /pec comuniriunitixl@pec.it Carica (se persona fisica selezionare 'Proprietario') CONSIGLIERE Sezione anagrafica dell'impresa richiedente o della persona fisica Codice Fiscale P.IVA Forma giuridica (se persona fisica selezionare 'Altre forme') SOCIETA' A RESPONSABILITA' LIMITATA Denominazione (Cognome e Nome in caso di persona fisica) COMUNI RIUNITI XL S.R.L. 1 / 5 10/07/2017

2 Dati relativi alla sede legale o alla residenza della persona fisica Con sede in Provincia CAP NETRO BIELLA Toponimo (DUG) Denominazione stradale Numero civico VIA CAV. RUBINO 7 Telefono Fax Se l impresa non è ancora iscritta o se si tratta di soggetto non tenuto all iscrizione al Registro Imprese, non compilare i campi; altrimenti compilare almeno Camera di Commercio e Numero Rea Oggetto della pratica descrizione generale dell'intervento COMUNICAZIONE PER L INSTALLAZIONE O LA MODIFICA DELLE CARATTERISTICHE DI IMPIANTI RADIOELETTRICI (ai sensi dell art. 87, comma 9 del D.lgs 259/2003 e dell art. 15, comma 2 della l.r. 19/2004) Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento si elegge il proprio domicilio elettronico presso la seguente casella di posta elettronica (domicilio elettronico) DOMICILIO ELETTRONICO: (N.B. Inserire l'indirizzo della casella PEC a cui il SUAP dovra' inviare la ricevuta e le altre comunicazioni relative alla pratica) comuniriunitixl@pec.it [ X ] Si dichiara di essere consapevoli che nel caso non venga indicata una casella di posta elettronica certificata (PEC), non si avra' la certezza del buon esito dell' eventuale scambio di comunicazioni che seguiranno la presente istanza Dichiarazione di consapevolezza ex artt. 46 e 47 DPR 445/2000 [ X ] Dichiara di essere consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, come previsto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000 SEGNALA a: UFFICI COMUNE DI BUROLO Comunicazione per l'installazione o la modifica delle caratteristiche di impianti radioelettrici con potenza di antenna inferiore a 5 W (ai sensi dell'art. 2, comma 3, lettera a) della L.R. 19/2004) che il locale è sito nel: Comune Frazione Prov. CAP BUROLO TO ATTENZIONE - l'ubicazione dell'attività o intervento deve essere nel Comune al cui SUAP è destinata la pratica Via, Viale, Piazza n civico via Nuova 17 scala piano interno 2 / 5 10/07/2017

3 dati catastali I locali sono censiti al [ X ] NCEU [ ] NCT categoria A/10 Uffici e studi privati classe sezione F/4 (se non è specificata indicare U) foglio particella/mappale subalterno che relativamente al luogo dell'impianto: proprietario Comune di Burolo via,viale,piazza n città nuova 19 Burolo prov. cap telefono TO emittente (gestore) Comuni Riuniti XL s.r.l. dichiara inoltre che relativamente ai dati geografici dell' impianto: quota slm installazione (in m) 170 coordinate dell'impianto: [ X ] UTM ED 1950 [ ] Gauss Boaga X Y / 5 10/07/2017

4 che le caratterisctiche dell'impianto sono: Tipologia di servizio (es. GSM/LTE/FM/...) Hiperlan Frequenza MHz Multiplexing: [ X ] no con (specificare) [ ] si altezza centro elettrico del sistema irradiante: m [ X ] da terra 12 m [ X ] dal basamento (se posto su edificio) 1 potenza al connettore d'antenna (in W) direzionedi massimo irraggiamento gradi nord marca antenna Stelladoradus modello antenna Stelladoradus guadagno sist. irradiante (dbi) tilt meccanico (in gradi) 13 0 tilt elettrico (in gradi) tilt complessivo (in gradi) 0 0 polarizzazione numero max di portanti v 1 Tipo di modulazione - solo per radio/tv - (es. AM/FM/DAB/DVB/...) contenuto della comunicazione [ X ] l'installazione [ ] la modifica delle caratteristiche 4 / 5 10/07/2017

5 dichiarazione relativa ai diritti di segreteria/istruttori: VERSAMENTO DIRITTI O SPESE [ X ] non sono dovuti oneri quali diritti o spese [ X ] poiché non previsti dal tariffario [ ] poiché esentati specificare la motivazione [ ] sono dovuti oneri quali diritti o spese, di provvedervi come segue ed allega copia delle relative attestazioni di pagamento per un totale di Euro [ ] pagamento on line sul Portale SUAP con carta di credito [ ] pagamento on line mediante I-Conto (informazioni [ ] pagamento on line mediante PagoPa Attenzione: è necessario allegare copia dell'attestazione di pagamento [ ] versamento su conto corrente postale (vedere le istruzioni di ogni SUAP) in data ufficio postale di Allegata qui la ricevuta di versamento tramite conto corrente postale [ ] bonifico bancario (vedere le istruzioni di ogni SUAP) in data indicare il codice TRN (30 caratteri alfanumerici) Allega qui l'attestazione che il bonifico bancario è andato a buon fine (non è valida la ricevuta di presa in carico del bonifico) 5 / 5 10/07/2017