Buon giorno. descrizione dei dispositivi in oggetto. Comparazione con altri dispositivi per l accesso vascolare. La nostra esperienza

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1 Buon giorno descrizione dei dispositivi in oggetto Comparazione con altri dispositivi per l accesso vascolare La nostra esperienza

2 Cosa sono i Midline ed i PICC Sono sistemi venosi ad inserimento periferico con tecnica blind o con venipuntura ecoguidata ( ridizione delle complicanze meccaniche 1,2) di vene profonde del braccio, utilizzando la tecnica del microintroduttore Il sistema di fissaggio è costituito da alette di fissaggio esterne con sistema suturless (senza punti di sutura) Il calibro è compreso tra i 3 ed i 6 FR (4Fr) Il materiale può essere in poliuretano o silicone, possono essere valvolati o a punta aperta Il Midline è ritenuto un catetere venoso periferico di lunghezza massima di 20 cm Il PICC è un catetere venoso centrale

3 Quali indicazioni per il PICC Limitato accesso vascolare e necessità di un accesso venoso che perduri nel tempo posizionamento di una via centrale in paziente con alterazioni della coagulazione; terapie prolungate con programma intermittente (discontinuo) anche in regime di DH; Nutrizione parenterale totale o terapie a osmolarità > a 800 mosm/litro; Infusione di farmaci irritanti e vescicanti (Chemiot.) tutti gli schemi di CHT senza sacche di idratazione continua; Cateterismo transitorio in attesa di introduzione del dispositivo di lunga durata Presenza di ferite ustioni zona collo- torace, problemi respiratori, necessità di radioterapia zona toracica o al collo

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5 Quali indicazioni per il MIDLINE? Irreperibilità venosa; terapia infusoria con un programma terapeutico che preveda infusioni di farmaci o trasfusioni ai 6 gg, con particolare attenzione ai pazienti con patologia cronico degenerativa nei quali un grave depauperamento del patrimonio venoso superficiale periferico può provocare ripercussioni e insuccessi terapeutici nei successivi accessi alla rete sanitaria; cicli di CHT ripetuti infusi compatibili a via periferica; nutrizione parenterale periferica; riduzione del discomfort e dolore nei pazienti con difficoltà di reperimento venoso che necessitano di terapie e/v e/o prelievi periodici; infusione di terapie in paz.ti chemio trattati con un CVC Groshong posizionato che richiedono numerose terapie continue la cui reciproca compatibilità è ignota o sono incompatibili. Presidio ponte in attesa di catetere a lungo termine

6 L identificazione precoce delle future necessità del paziente (terapia) e la definizione precoce delle caratteristiche dello stesso permettono la decisione del presidio venoso più appropriato fin dall inizio del percorso terapeutico evitando di arrivare all esaurimento del patrimonio venoso da continue venipunture periferiche. In tal modo si eviterebbe di dover ricorrere all impianto di un CVC alla fine di un percorso doloroso per il paziente ed oneroso dal punto di vista economico.

7 VARIABILI DA CONSIDERARE PER LA DECISIONE DEL PRESIDIO durata del programma terapeutico e/v; condizioni del patrimonio venoso in un ottica di sua conservazione necessità di continuità terapeutica extraospedaliera; tipologia della terapia da infondere; condizioni socio economiche che ne potrebbero impedire la corretta gestione a domicilio Condizioni cognitive/compliance del paziente; capacità/possibilità di sorveglianza degli operatori

8 Quali presidi per l incannulazione venosa? Quali differenze (1)

9 Tipo di catetere VANTAGGI LIMITI indicazioni Cateteri periferici C a t e t e r e p e r i f e r i c o corto(cpc) (agocannul a) Breve termine Necessità di un accesso venoso per pochi giorni Costo Limite dei 3 gg Discomfort in caso di difficoltà nel reper. venoso Depauperamento patrimonio venoso se utilizzata in modo continuativo; frequenti trombof.ti e stravasi. Ter e/v di durata limitata a meno di 7gg Terapie con osm < a 700 e PH tra 5 e 9 Midline (20 cm) Breve -Medio termine Accesso venoso a breve-medio termine (da 1 a tre mesi). Vena di maggior portata rispetto a catetere perif. Meno tromboflebiti ed ostruzioni rispetto ad CPC e infezioni vs CVCs (1,9,) Maggior soddisfazione dei pazienti rispetto a CPC (4, 5) Maggior portata maggior: flessibilità nell uso Flusso > che PICC Infusione di farmaci compatibili con vene periferiche osm < a 800 e PH tra 5 e 9 Risorse impiegate per il posizionamento Risorse impiegate per la medicazione ed il cambio di statlock (ogni 10 gg) Terapia o prelievi continui per almeno 6 gg Irreperibilità venosa NPP(12) Continuità ospedaleterritorio

10 Tipo catetere di VANTAGGI LIMITI indicazioni CVC non tunnellizzati non valvolati Poliuret B r e v e termine PICC Valvolato M e d i o - l u n g o termine Cateteri centrali Veloce accesso, in poliuretano lume di buona portata Utile per terapie multiple, misurazione PVC, veloce posizionamento. Alti flussi infusivi L assenza della valvola consente flussi maggiori Utile per terapie infusive che necessitano di una via centrale. Meno complicanze meccaniche sia all inser.( 12?) che alla rimozione vs CVC non tunell. (1) Minor tasso di CRBSI vs CVC non tunell.(1, 10)Costo ridotto se posiz infermierstico (7,8)(ancora discussi) Più flessibile il posiz (bed side), meno discomfort per il paz.te (4,5) Continuità osp-territorio Durata max un mese. Complicanze durante il posizionamento Complic post: occlusioni, emb gass, alto tasso CRBSI No continuità osp-terr Calibro/flusso ridotto rispetto a Groshog(no per i Power PICC) Maggior complic rispetto a semimpani Groshong in termini di dislocazioni e non di infezioni(crbsi per 1000: 1.0 vs 1.7:10?) Costo statlock Via infusiva di elevata portata e veloce posizionamento. Per paziente critico ed acuto acuto Terapia infusiva con farmani vescicanti o con PH, osm non compatibili con via periferica Necessità di continuità territoriale NPT

11 Tipo di catetere VANTAGGI LIMITI indicazioni CVC parzial impiantabili valvolati e non lungo termine Per accessi a lungo termine con accessi frequenti Valvolati: continuità e non emb gassosa Non valvolati elevati lumi interni e flussi consentiti Valvolati: non alti flussi (Groshong) Non valvolati: alti f l u s s i ( H i c k m a n n, Broviac, ecc) Terapie che necessitano di via centrale con prospettiva > a sei mesi Sistemi totalmente impiantabili (PORT) Lungo termine Per un accesso meno frequente ma a lungo termine o se i problemi di stile di vita rendono meno attraenti le altre opzioni Se è necessario un accesso venoso regolare Terapie con prospettiva annualepluriannuale

12 Titolo decision tree e'disponibile un accesso periferico? si Determinare la durata della terapia meno di una settimana tra 1 sett.na ed un mese più di un mese le infusioni sono compatibili a vena periferica le infusioni sono compatibili a vena periferica no PICC Si catere periferico corto si midline no PICC PICC o Groshong Titolo decision tree e'disponibile un accesso periferico? No Determinare la durata della terapia meno di un mese più di un mese più di un anno le infusioni sono compatibili a vena periferica Si Midline No PICC PICC Groshong totalmete impiantabile Port

13 Quali complicanze più frequenti? Sepsi (CRBSI) Dislocazione Ostruzione Tromboflebite Rottura (per uso improprio con MDI) Sono ampiamente riducibili con una scrupolosa e competente (formata) gestione infermieristica (1,3,9,10,11)

14 BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO R.J. Pratt et al. Epic2. National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare- Associated Infections in NHS Hospitals in England. Journal of Hospital Infection (2007) 65S, S1 S64 National Institute for Clinical Excellence Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Issue date September 2002 Review date August 2005 Registered Nurses Association of Ontario. Assessment and Device Selection for Vascular Access Nursing Best Practice Guidelines Project revised Schwengel DA et al. Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized, Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients Anesth Analg October :1038; Patients- association.org.uk Schede di valutazione dei dispositivi medici PICC Catetere venoso centrale con accesso periferico allegato al numero 4 - dicembre 2007 del Bollettino di Informazione T.Royer. Nurse-driven interventional technology: a cost and benefit perspective. NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) Produced by the Centre for Reviews and Dissemination 2008 University of York W J Krstenic,. The effectiveness of nurse led 2-D ultrasound guided insertion of peripherally inserted central catheters in adult patients: a systematic review. NHS Economic Evaluation Database (NHS EED) Produced by the Centre for Reviews and Dissemination 2008 University of York N.P. O Grady et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections Clinical Infectious Diseases 2002; 35: DENNIS G. MAKI The Risk of Bloodstream Infection in Adults With Different Intravascular Devices:A Systematic Review of 200 Published Prospective Studies Mayo Clin Proc. 2006;81(9): Linda Bartock, An Evidence-Based Systematic Review of Literature for the Reduction of PICC Line Occlusions Journal of the Association for Vascular Access, 2010 Summer; 15 (2): the National Institute forclinical Excellence Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition FEBRUARY 2006 Cowl CT, Weinstock JV, Al Jurf A, Ephgrave K,Murray JA, Dillon K. Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripherally-inserted central catheters. Clinical Nutrition 2000, 19(4):237-43

15 La nostra esperienza Necessità di doppio accesso venoso ed importanti problemi coagulativi dei pazienti Relazione per l inserimento dei presidi da parte della Gruppo Dispositivi Medici Progetto di formazione sul campo con esperto esterno di tre operatori (due infermieri ed un medico ) al posizionamento ecoguidato di PICC e Midline Lavoro di ricerca e produzione check list operativa, moduli informazione e consenso per il paziente Apertura al posizionamento ad UO esterne previa prescrizione medica Addestramento al posizionamento con supervisione di esperto da marzo a settembre 2010 per un totale di 81 posizionamenti

16 Continue richieste di consulenze e conduzione di un follow up dei presidi posizionati : necessità di formazione del personale infermieristico per ridurre le complicanze maggiori legate allo sposizionamento ed all occlusione che determinavano una rimozione precoce del presidio Formazione di 80 infermieri (40 a Trento e 40 a Rovereto) di diversa provenienza territoriale sia intra che extra ospedaliera Invio relazione a Direzione sanitaria ed infermieristica per descrizione attività con vantaggi e limiti

17 Organizzazione del Servizio ad iso (ipo) risorse con presenza settimanale di infermieri o medico per il posizionamento e disponibilità alle consulenze intra ed extraospedaliere Continuo studio e ricerca dei referenti per sviluppare il ruolo di consulenza sia relativo alle indicazioni al giusto presidio che alla gestione successiva Tenuta banca dati sui presidi posizionati

18 DA ORA IN POI PROGETTO ADDESTRAMENTO GESTIONE DEGLI INFERMIERI DELLE UO A MAGGIOR UTILIZZO PICC E M.L (MEDICAZIONI IN COLLABORAZIONE CON INF.RE PICC TEAM) STABILIRE UN ORGANIZZAZIONE STABILE PER POSIZIONAMENTO E CONSULENZA RICHIEDERE ADESIONE ALLE LINEE DIRETTIVE AMPLIARE IL PICC TEAM AMPLIARE LA GAMMA DI PRESIDI PER AVERE UN PRESIDIO CHE SI ATTAGLI PERFETTAMENTE ALLE ESIGENZE DELL UTENZA

19 DATI 2010 INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO npt npp picc 20 midline 4 cht irreperibilità venosa terapie prolungate follow up doppio accesso non riusciti totale

20 MOTIVO DELLA RIMOZIONE decessi dimissioni e termine ter. infezioni rimozioni varie per incapacità gest rotture Sfilamenti (etero ed auto ) malfunzionamenti flebiti Posiz.to in giugulare in uso al 31/12 totale PICC MIDLINE

21 CONDIZIONI COAGULATIVE DEI PAZIENTI Il range di INR è andato da normale ad un massimo di 4,48 senza complicanze emorragiche o ematomi. Il range piastrinico è andato da normale ad un minimo di 5000 PLT senza complicanze emorragiche o ematomi. Entrambi senza correzioni per la manovra. E stato posizionato un Midlline a due pazienti con deficit del fattore VIII senza complicanze emorragiche

22 Conclusioni La richiesta di posizionamento è in continua crescita in particolare per le difficoltà di reperimento venoso e come alternativa ad un CVC a breve termine per NPT o terapie prolungate che richiedono una continuità extraospedaliera. Il punto di maggior criticità è la successiva gestione: gli sposizionamenti per autorimozione o da parte dell infermiere durante la medicazione e le rimozioni improprie (per non conoscenza del presidio o incapacità nella gestione) risultano ancora troppo elevate. La durata di questi presidi è ancora troppo breve e questo prevalentemente per la mancanza di conoscenza di questi presidi All inizio di ottobre è stato organizzato un corso che ha coinvolto 80 infermieri di varie realtà intra ed extra ospedaliere: la ripetizione di iniziative formative e l istituzione di alcune ore sett.li per le consulenze ai vari colleghi è in progetto per l anno 2011 per ovviare ai punti di cui sopra.

23 Complicanze post-impianto CRBSI8 Identificazione: eritema e/o febbre Conferma con emocoltura da PICC e da vena periferica al primo prelievo poi almeno altri due due sets da PICC Se dolore, rossore tampone emergenza catetere dopo antisepsi e successiva rimozione del residuo con fisiologica SE secrezioni tampone secrezioni emergenza Rimozione se sepsi, no se solo contaminazione dell emergenza (controlli ravvicinati e terapia ant. su prescrizione medica) Coltura della punta quando rimozione del CVC Prevenzione anche del sistema needless

24 dislocazione Eseguire rx torace per confermare la posizione (solo per PICC) Considerare l uso corrente del catetere Modificare la lunghezza esterna se sufficiente la sede di posizionamento ( CHIAMARE IL picc TEAM) PREVENZIONE: MEDICAZIONE ATTENTA E CAMBIO STATLOCK CON BLOCCAGGIO TEMPORANEO

25 OSTRUZIONE Lavaggio pulsante con 10 ml fisiol. (in siringa da 10 o 20 ml) alla fine dell utilizzo Lavaggio pulsante con 10 ml fisiol. (in siringa da 10 o 20 ml) dopo il prelievo lavaggio con 10 ml fisiol. (in siringa da 10 o 20 ml) una volta in sett.na se non utilizzato Per migliorare il flusso prima dell uso un lavaggio pulsante

26 Quali precauzioni ed indicazioni per la gestione Non agire una pressione interna per rischio di rottura del catetere: mai siringa con capacità < ai 10 ml; assolutamente non utilizzabile per MDC sotto pressione Prelievo venoso: disinf needless, lavaggio, aspirazione 5 ml, esecuzione prelievo, lavaggio Frequenza medicazioni secondo indicazioni, se uso episodico non sistemi needless ma tappo LL. Cambio SL ogni 7 gg PICC ogni 10 MidlineL (con medicazione) Educazione del paziente Non rimuovere senza essersi consultati o aver informato il PICC team

27 UO DI APPARTENENZA dei pazienti a cui è stato posizionato un sitema Midline, PICC: Ematologia ( degenza e DH) Medicina 2 Reumatologia/med 1B M. Infettive Medicina 1 CH 1 div Ch 2 div Geriatria Servizio Dietetico Ospedale riabilitativo Villa Rosa

28 MOTIVO DEL POSIZIONAMENTO (sempre su indicazione medica): irreperibilità venosa terapie prolungate discontinue chemioterapie NPP NPT Necessità di doppio accesso

29 MOTIVO DI RIMOZIONE DEL PRESIDIO (è stato documentato solo per una parte dei presidi)