Focus sul PICC. Infermiera Pediatrica VALENTINA RIAL. -Rete Ematologica PEDIATRICA Piemonte e Valle d Aosta -6 incontro-

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1 -Rete Ematologica PEDIATRICA Piemonte e Valle d Aosta -6 incontro- AO Città della Scienza e della Salute Focus sul PICC Infermiera Pediatrica VALENTINA RIAL Torino, 15 febbraio 2013

2 Storia ed evoluzione del PICC 40 introduzione dei primi PICC nella pratica clinica per rilevazioni emodinamiche frequenti 70 utilizzo dei PICC per nutrizione parenterale Scarsa qualità dei materiali (polietinile e poliuretani di 1 gen) compl. trombotiche Tecnica di ospedaliero inserzione blind, nelle con unità venipuntura di terapia diretta intensiva fossa neonatale ante cubitale per del braccio compl. meccaniche e infettive In pediatria: primo utilizzo del presidio solo in ambito infusione farmaci e TPN. Ad oggi maggior incremento d utilizzo nei principali centri pediatrici specie in oncoematologia come valida 95 manovra di inserzione ecoguidata e utilizzo del microintroduttore alternativa al CVC tunnellizzato!! Nuova posizione di inserzione a livello del terzo medio superiore del braccio dominante Scelta delle vene di grosso calibro (basilica e cefalica) rischio flebite Miglior ancoraggio e tenuta complicanze meccaniche Impiego del presidio su un maggior numero di pazienti Inserzione a carico dell équipe infermieristica (specie per il pz. adulto)

3 Svantaggi del CVC tunnellizzato RISCHIO PNUEMOTORACE ED EMOTORACE da venipuntura RISCHIO correlato ALLA NARCOSI nel bambino RISCHIO nei soggetti con problemi di coagulazione (emorragia interna più difficile da valutare e tener sotto controllo) Vantaggi del PICC Utilizzo di ANESTESIA LOCALE spesso effettuata al letto del paziente Miglior monitoraggio DELLE EMORRAGIE (si per soggetti con disturbi della coagulazione) Più BASSO INDICE INFETTIVO (la cute del braccio è meno umida, meno unta e meno colonizzata da microrganismi rispetto al torace e al collo; inoltre più lontana da secrezioni endotracheali e nasali MIGLIOR ISOLAMENTO ED IGIENE Miglior IMPATTO ESTETICO Limiti trattamento superiore ai 12 mesi ipofunzionalità degli arti superiori assenza di un staff medico/inferm formato diversa preferenza del bambino/adolescente

4 Utilizzi in Pediatria ONCOEMATOLOGIA TERAPIE INTENSIVE POST OPERATORIO CURE PALLIATIVE terapia con farmaci vescicanti /irritanti (chemioterapici) durata delle terapia inferiore ai 12 mesi utilizzo come catetere ponte monitoraggio e rilevazioni della pressione venosa centrale trasfusioni e prelievi ripetuti infusioni ad alti flussi POWER PICC- copertura antibiotica in quei bambini con scarso patrimonio venoso TPN, terapia idratante terapia antalgica e di supporto

5 COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE segni e sintomi FLEBITE danno alla tonaca intima del vaso causato dall avanzamento del catetere al momento dell inserzione. Si manifesta entro le 72 ore e nei casi più gravi può essere associata a trombosi endoluminale 1- eritema del sito con o senza dolore 2- dolore al sito con eritema o edema 3- dolore al sito con eritema o edema, con cordone localizzato 4- dolore al sito con eritema o edema, con cordone esteso, drenaggio purulento TROMBOSI impossibilità ad effettuare prelievi e in alcuni casi ad infondere, dovuto alla presenza di coaguli ematici; si manifesta dopo 48 ore gonfiore braccio, spalla, collo dal lato del catetere aumento circonferenza braccio dolore al torace, alla mandibola, alle orecchie

6 COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE OCCLUSIONE è causata da coaguli endoluminali, da strati di fibrina organizzati attorno al catetere e da precipitazioni di farmaci DISLOCAMENTO del catetere migrazione o sfilamento del catetere dalla vena correlata ad aumento della pressione centrale o scorretta manipolazione del catetere segni e sintomi difficoltà di prelievo resistenza al lavaggio e lentezza di infusione totale impossibilità ad infondere o aspirare aumento o diminuzione della porzione esterna del catetere difficoltà nel prelievo di sangue lamento alla palpazione, dolore al torace CONTROINDICATO REINTRODURRE IL CATETERE CONSIGLIATO FISSARLO CON CEROTTO/ STERI STRIPS

7 COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE segni e sintomi ROTTURA è causata da movimenti incongrui del bambino, dall utilizzo scorretto di sistemi di clampaggio, da infusioni inappropriate FORMAZIONE DI EMBOLI Inginocchiamento (Kinking) o presenza di foro nel catetere dolore toracico difficoltà respiratoria, cianosi ipotensione, tachicardia alterato stato di coscienza

8 COMPLICANZE del PICC: RICONOSCERLE E PREVENIRLE segni e sintomi INFEZIONI LOCALI INFEZIONI SISTEMICHE Infiammazione e presenza di essudato purulento a livello del sito di inserzione Colture positive sia da prelievi periferici sia dal catetere debolezza dell arto eritema indurimento della cute malessere generale stanchezza febbre, brividi SEPSI TERAPIA ANTIBIOTICA E RIMOZIONE CATETERE DOPO VALUTAZIONE CLINICA DEL PAZIENTE

9 Medicazione del PICC - Linee guida del CDC di Atlanta CAMBIO DELLA MEDICAZIONE Ogni qual volta la medicazione si presentasse umida, allentata o visibilmente sporca Ogni 2 giorni la medicazione con garze Ogni 7 giorni la medicazione trasparente adesiva > di 7 giorni in ambito pediatrico se il rischio di dislocamento del catetere è maggiore del beneficio apportato dal cambio della medicazione Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è gemizio di siero, è consigliato l utilizzo di medicazione con garze sterili sino a risoluzione del problema

10 - Linee guida del CDC di Atlanta MEDICAZIONE A LENTO RILASCIO DI CLOREXIDINA L utilizzo di tale medicazione è indicato SOLAMENTE là dove permane un alto rischio infettivo, nonostante l impiego di tutte le misure di prevenzione di base È sconsigliato l utilizzo di pomate e creme antibiotiche da applicare sul sito di inserzione del catetere, (fanno eccezione i soggetti dializzati), a causa del loro potenziale incremento delle infezioni fungine e delle resistenze ai farmaci antimicrobici È sconsigliata la profilassi antibiotica eseguita di routine prima dell inserzione del catetere e durante il suo utilizzo per prevenire la contaminazione del catetere stesso In caso di exite-site con score > a 0, soggetti immunodepressi o con una clinica importate si fa riferimento a procedure aziendali

11 - Linee guida del CDC di Atlanta UTILIZZO DEI DISINFETTANTI È indicato l utilizzo di soluzione a base di clorexidina con una percentuale maggiore dello 0,5% a base alcolica prima dell inserzione di un CVC e durante il cambio della medicazione In caso di controindicazioni alla clorexidina possono essere impiegate soluzioni a base di iodio in soluzione acquosa o con base alcolica al 70% Clorexidina gluconato al 2% soluzione chiara, leggero odore di alcool, asciuga in 30 secondi, effetto residuo antimicrobico di sei ore Iodio povidone al 10% Alcol isopropilico agisce bene sui gram positivi e negativi, sia su funghi che spore, richiede un tempo di contatto di almeno due minuti, maggior tossicità tessutale (no < di 1 mese), inattivo su sangue e secrezioni Minimo contatto con la cute, riduce la flora batterica sulla cute del 75%, MA non ha effetto antimicrobico residuo Ipoclorito di sodio allo 0,05% SOLUZIONE INDICATA al di sotto del mese di vita

12 - Linee guida del CDC di Atlanta UTILIZZO DEI SISTEMI DI FISSAGGIO SUTURELESS riducono il rischio di infezione per i cateteri intravascolari Vantaggi dispositivi espressamente progettati per il fissaggio fissaggio affidabile; massima adesività rispetto al cerotto non lesivi per la cute riducono il rischio infettivo e trombotico permettono di lasciare esposto il sito di uscita rispetto ai punti di sutura: massimo comfort, fissaggio più rapido, no decubito

13 Gestione del catetere a domicilio Riduce i tempi di ospedalizzazione Permette di mantenere il più possibile normali le relazioni sociali Migliora l impatto del vissuto della malattia Aumenta la motivazione e la condivisione delle scelte terapeutiche Riduce spesso l insorgenza di complicanze Vede i genitori riappropriarsi del loro ruolo Ruolo dell infermiere Pediatrico - dal Profilo Professionale e dal Codice Deontologico è la pianificazione di un percorso educativo che tiene conto delle esigenze e dei bisogni della singola famiglia Essere educato ad eseguire il più autonomamente possibile gli interventi di autocura ed in caso di malattia ad acquisire la consapevolezza dei segni e dei sintomi specifici è un diritto del bambino!! - Carta dei Diritti del Bambino in Ospedale AOPI -

14 OBIETTIVO di TESI Elaborazione e realizzazione di un libretto illustrativo e di un video rivolto a genitori e adolescenti, per la gestione in ambito domiciliare del PICC Elaborazione dei contenuti sulla base delle scelte perseguite all interno dell Azienda Ospedaliera Regina Margherita S. Anna - Vedi procedura aziendale del 01/06/2011

15 Bibliografia: Hicpac (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) Sehulster L, Chinn RYW. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003 Itzhak L, Moshe B, Zmira S, et al. Infectious Complications of Peripherally Inserted Central Venous Catheters in Children. The Pediatric Infectious Disease Journal 2010; 29: No.5 O Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2011; 51:1-29 Scopettuolo G, Lagreca A, Pittiruti M. Evoluzione e diffusione della cultura dei PICC in Italia. Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma. Reperibile sul sito GaVeCeLT Grazie per l attenzione!