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1 A cura di F. Cutrone * C. Jezzoni * R. Maiorino ** MEDICINA Patologia flogistica vulvo-vaginale a patologia flogistica vulvo-vaginale merita la massima attenzione per la sua diffusione, la frequenza di recidive, il rischio di propagazione e gli esiti a distanza. È una patologia caratterizzata da un forte impatto sociale, spesso gestita con un iter diagnostico poco accurato o con un atteggiamento terapeutico scarsamente razionale. Questa patologia è in ascesa e costituisce un problema di medicina sociale essendo in aumento in tutte le fasce di età. La vagina, per la sua costituzione anatomica, viene continuamente a contatto con l esterno ed è facilmente aggredibile da fattori che possono alterare la sua integrità e determinare l instaurarsi di condizioni patologiche. La barriera protettiva del tratto genitale inferiore ha la capacità di impedire lo sviluppo e la colonizzazione di germi patogeni grazie alla presenza di una serie di meccanismi locali: - anatomici (rima vulvare, imene, istmo uterino) particolarmente importanti specie in età pediatrica; - biologici-funzionali ( ecosistema vaginale). La vagina, sterile fino alla nascita, viene colonizzata durante il passaggio attraverso il canale del parto o immediatamente dopo da vari microrganismi che vanno a costituire la cosiddetta microflora endogena, caratterizzata dal non essere statica in quanto influenzabile dall intervento di molteplici fattori endogeni o esogeni quali: le fasi del ciclo, l età, la contraccezione, l attività sessuale, la gravidanza, le patologie o le terapie in atto ( Tab. 1). L insieme di questi microrganismi, che vivono in Abitudini personali: - Attività sessuale - Igiene - Vestiario - Fibre sintetiche - Assorbenti interni - Corpi estranei - Detergenti alcalini - Dieta ricca di carboidrati Variazioni ormonali: - Fase pre-mestruale - Fase post-mestruale - Gravidanza - Puerperio Fattori Iatrogeni: - Antibiotici - Corticosteroidi - Contraccettivi orali Patologie in atto: - Malattie endocrine - Malattie metaboliche - Malattie croniche - Deficit immunitarie - Malattie respiratorie Tabella 1 Fattori influenzanti la microflora endogena equilibrio dinamico tra loro e con l ambiente che li ospita (vagina), costituisce quello che viene comunemente definito ecosistema vaginale. Da qui il concetto di vagina come nicchia ecologica, così denominata da G.de Virgiliis, in quanto struttura ospitante un ecosistema. La nicchia ecologica, detta anche distretto vulvovestibolo-uretrale, è costituita da un insieme composito di organi embriologicamente e istologicamente identici ma funzionalmente diversi, ed è dotata di una particolare ed unitaria funzionalità di barriera che, soprattutto in età fertile, gli consente di rispondere all azione deregolante di noxae patogene di natura infettiva/chimica/fisica. La nicchia ecologica è abitualmente definita nicchia vulvare, ma in realtà andrebbe distinta in nicchia endocervicale e nicchia vulvare, anche se non esistono microrganismi esclusivi della vagina o della cervice, o pugliasalute - trentadue - novembre 2007

2 meglio, solo alcuni di essi hanno una localizzazione elettiva come la Chlamydia e la Neisseria per l endocervice. La nicchia vulvare, a sua volta, deve essere considerata la somma di nicchie differenti perché l ambiente microbiologico dell area uretrale è diverso da quello dello spazio tra grandi e piccole labbra e tra piccole labbra ed introito vaginale o tra imene ed introito. Alle caratteristiche della nicchia vulvo-vaginale concorrono tre elementi: - i prodotti biologici che provengono dall interno dell organismo, sia dalla mucosa vaginale che attraverso di essa dall OUE ( per esempio il mestruo); - il materiale che proviene dall esterno attraverso l apertura inferiore della vagina (per esempio attraverso rapporti, mani, strumenti etc); - i microrganismi che si sviluppano in questa struttura anatomica sul pabulum rappresentato dal materiale accumulatosi per effetto dei due primi elementi. L ecosistema che colonizza la nicchia vulvo-vaginale varia per: - le caratteristiche biologiche del tessuto colonizzato; - le capacità del tessuto colonizzato a fornire sostanze per la crescita microbiche; - le caratteristiche biofisiche dell ambiente; - il sistema immunitario dell ospite. Nella nicchia ecologica coesistono numerosi microrganismi sia anaerobi che aerobi con prevalenza di batteri appartenenti al genere Lactobacillus, comunemente indicati come bacilli di Doderlein. I lattobacilli svolgono un importante azione di regolazione nei confronti di tutte le altre forme microbiche, infatti sono in grado di trasformare il glicogeno accumulato nelle cellule dell epitelio vaginale in glucosio e acido lattico. In questo modo viene a determinarsi una netta acidità dell ambiente vaginale ( ph 4,0-4,5) che lo rende colonizzabile solo da specie batteriche acidofile. Il ph acido è il fattore chiave per il mantenimento e la conservazione di un fisiologico ecosistema vaginale, è in grado da solo di inibire la crescita di batteri anaerobi che possono essere causa di infezioni, specie di vaginosi batterica, e favorisce anche l adesività dei lattobacilli alla mucosa vaginale (Tab. 2). Nascita Età Prepuberale Periodo fertile Epitelio vaginale ricco di glicogeno per gli ormoni materni Presenza di Lattobacilli ph = 4.5 Glicogeno scarso- assente Assenza di Lattobacilli Cocchi Gram+ e anaerobi GrampH = 7-8 Epitelio colonnare Presenza di Lattobacilli ph = Gravidanza Impregnazione ormonale Estrogenica Aumento di glicogeno e Lattobacilli ph = 3.5 Menopausa Epitelio atrofico Flora microbica come in età prepubere Assenza di lattobacilli ph = alcalino Tabella 3 - Le modificazione del microambiente vaginale e della bioflora nella vita della donna Questa dinamicità del microambiente vaginale, unita a variabili di tipo comportamentale e/o a fattori predisponenti, fa si che nella fase prepubere e nel climaterio esista un rischio maggiore di infezione in sede vaginale dovuto al minor sviluppo dei sistemi di difesa. Tuttavia, anche nell età fertile, esistono fattori e condizioni che modificando il ph vaginale ed aumentano la predisposizione alle infezioni. In condizioni fisiologiche il microambiente vaginale si trova, quindi, in uno stato di equilibrio dinamico di cui l assetto ormonale, il ph e la risposta immunitaria costituiscono i principali meccanismi di controllo. Varie situazioni, come già detto, possono alterare i meccanismi che governano questo delicato equilibrio, modificando la suscettibilità dell ambiente vaginale sia in relazione all attecchimento di nuovi patogeni che ad un sovvertimento in termini quantitativi delle specie microbiche stanziali, venendo così a creare i presupposti per l insorgere della Fattori Influenzanti{Età, Rapporti sessuali Antibiotici, Contraccettivi Gravidanza, Immunodepressione Dismetabolismi, Abitudini Igieniche Abitudini sessuali, Indumenti sintetici Alterazione dei meccanismi di controllo: Stato ormonale, ph, Competizione microrganismi, Risposta immunitaria ph < 4,5 - Favorisce la colonizzazione lattobacillare - Facilita l adesione dei lattobacilli all epitelio vaginale - Inibisce l adesione dei batteri patogeni alle cellule epiteliali - Riduce l attività dei fattori di virulenza responsabili della patogenicità di alcuni microrganismi stanziali o esogeni - Inibisce la crescita degli anaerobi - Ostacola l acquisizione e replicazione di patogeni trasmissibili sessualmente Tabella 2 Influenza protettiva del ph vaginale acido Le caratteristiche fisiche, biochimiche e microbiologiche dell ecosistema vaginale variano fisiologicamente nell arco della vita in funzione dell attività ormonale. Di seguito (Tab.3) sono riportate le modificazione del microambiente vaginale e della bioflora nella vita della donna. Attecchimento di nuovi patogeni Modificata suscettibilità dell ospite Redistribuzione quantitativa della flora stanziale Colonizzazione asintomatica Vaginite/Vaginosi Flora interattiva Tabella 4 - Destabilizzazione dell ambiente vaginale patologia È molto difficile distinguere una flora vaginale normale da una patologica come avveniva in passato quando era valida la teoria della purezza vaginale e quella dell autodepurazione; ed è ancora più difficile redigere schemi rigidi validi per ogni donna in determinate condizioni fisiologiche anche per le variazioni individuali dei numerosi pugliasalute - trentatre - novembre 2007

3 fattori che controllano lo sviluppo della popolazione batterica. La flora vaginale è quindi caratterizzata da complessità, relativa stabilità, scarsa virulenza, interrelazioni tra i vari microrganismi e l ospite. Pertanto le vaginiti sono un disturbo semplice, frequente e complesso, ma questo non rende né facile la diagnosi né semplice la terapia né sempre assicurata la guarigione. Vengono talora etichettate come vaginiti anche modificazioni parafisiologiche, ma fastidiose, avvertite durante il ciclo o la somatizzazione di disturbi psicologici o la dispaurenia. Distinguiamo vaginiti su base infettiva e vaginiti di altra natura. infettive essendo sintomatiche sono facilmente riconoscibili e ben curabili (Candida, Trichomonas, Herpes), altre sono asintomatiche ma ben riconoscibili ai test integranti l esame clinico (vaginosi, HPV) altre difficilmente riconoscibili e curabili perché infezioni rare o particolari (streptococco, parassitosi) o recidivanti o persistenti (allergia, da farmaci, bollosa) o associata a malattie generali (susseguenti a episodi infettivi, diabete, lupus). Nella tabella seguente ( Tab. 5) sono riportati i sintomi Vulvovaginite micotica Infezione da trichomonas vaginalis Vaginosi batterica SINTOMI Prurito, bruciore, disuria esterna, irritazione, fastidio, dispareunia Leucorrea, bruciore, prurito, disuria, dispareunia Leucorrea, irritazione, dispareunia SEGNI - Essudato vaginale tipo latte cagliato, bianco, compatto, aderente, scarso e aspecifico. - Vagina-cervice: eritema. - Vulva: eritema maculare, placche biancastre, edema, escoriazione. - Colposcopia: colpite - Essudato vaginale: giallastro o bianco grigiastro, fluido, aderente alla parete vaginale, omogeneo o schiumoso. - Vagina-cervice:mucosa eritomatosa, congesta, cervice a fragola - Vulva: eritema inconstante - Colposcopia: Colpite diffusa e/o maculare - Essudato vaginale: omogeneo aderente alla parete vaginale, talora schiumoso. - Vagina-cervice:essudato aderente -V ulva: eritema incostante - Colposcopia; colpite Tabella 5 - Sintomi e Segni clinici delle vulvo-vaginiti più frequenti: micotica, batterica e da Trichomonas e i segni clinici delle vulvo-vaginiti più frequenti: micotica, batterica e da Trichomonas. Le vaginiti da cause non infettive sono le seguenti: da agenti chimici o irritanti, allergiche, traumatiche, atrofiche, * Da agenti chimici o irritanti * Allergiche * Secondarie a malattie sistemiche o extragenitali * Secondarie a dermatiti e dermatosi } - } - * Atrofiche * Traumatiche Tabella 6 - Vaginiti da causa non infettiva Deodoranti - Tessuti sintetici - Farmaci - Spermicidi - Saponi - Lubrificanti - Collagenopatie - Dismetabolismi - Morbo di Crohn - Dermatiti da contatto Lichen planus - Sindrome di Behcet - Pemfigo - Pemfigode - Psoriasi 1: tuba di Falloppio 2: vescica 3: osso pubico 4: punto G 5: clitoride 6: uretra 7: vagina 8: ovaio 9: colon sigmoideo 10: utero 11: fornice vaginale 12: cervice uterina 13: retto 14: ano secondarie a malattie sistemiche o extragenitali, secondarie a dermatiti e dermatosi (Tab. 6). Benchè la scarsa specificità dei sintomi renda spesso infruttuoso qualsiasi tentativo di correlazione con l agente eziologico, la raccolta delle informazioni sulla sintomatologia soggettiva va effettuata con attenzione. Domande circostanziate consentono di ottenere dalla paziente, spesso confusa per il frequente sovrapporsi di sintomi molto simili, informazioni più precise e indubbiamente utili per un primo orientamento. La leucorrea è un segno frequente e non va identificato con il normale fluor vaginale, che ricordiamo è costituito da trasudato plasmatico, muco cervicale, piccolissime quote di liquido endometriale, tubarico e peritoneale, cellule provenienti dal torrente sanguigno, dallo sfaldamento degli epiteli che rivestono la cavità vaginale, il canale cervicale e occasionalmente anche le mucose endometriale e tubarica. In una certa misura la leucorrea è fisiologica, ma diventa patologica quando è: eccessiva, alterata nelle sue componenti fisico-chimiche e accompagnata da sintomi soggettivi (Tab. 7). Il prurito o il desiderio di grattamento è espressione precipua di irritazione della cute vestibolare con liberazione di sostanze irritanti da parte del secreto vaginale, e può essere accentuato dalla sua fermentazione o dall essiccamento. Il bruciore va distinto dal prurito in quanto è una sensazione riferita come più interna che si accentua con le stimolazioni locali (la minzione, il rapporto, il lavaggio), e non induce desiderio di grattamento ma di compressione e refrigerazione. L eritema vaginale e vestibolare è il primo segno a comparire e a scomparire, da non confondere con altre manifestazioni tipo endometriosi o petecchie da distrofia menopausale. La screziatura iodio chiara al test di Schiller si manifesta per effetto dell accentuato sfaldamento delle cellule pavimentose della mucosa cervico-vaginale. Il tappeto leucocitario va esaminato sia a fresco che pugliasalute - trentaquattro - novembre 2007

4 dopo colorazione. La leucorrea e il cattivo odore possono accompagnare una vaginite, ma possono essere indicativi di altre patologie come in caso di polipo, ectropion, endometrite. Nonostante queste evidenze cliniche molti preconcetti possono falsare la gestione terapeutica. Il primo preconcetto risiede nell incerta nosografia e frequenza epidemiologica delle varie forme. Molti credono, per esempio, che la candida sia l affezione più frequente con conseguente abuso di antimicotici e frequenti insuccessi, invece è la vaginosi la più frequente con variazioni dal 4% nella popolazione asintomatica al 64% nei centri MST, seguita dalla candidasi (50%), Trichomonas, Herpes e HPV. Il secondo preconcetto è legato alla concezione che le vaginiti siano più frequenti nell età fertile rispetto all età premenarcale e postmenopausale in quanto correlate alla Bianco, compatto, disomogeneo, inodore Bianco-grigiastro, fluido, omogeneo, talvolta schiumoso Bianco-grigiastro o giallastro, fluido, omogeneo o schiumoso Bianco-grigiastro o giallastro, fluido, aspecifico Bianco pastoso, finemente granulare Aspecifico, scarso, mucoide Muco-purulento, mucoide Tabella 7 - Caratterizzazione dell essudato vaginale trasmissione sessuale. Questa convinzione fa includere spesso le vaginiti tra le MST, mentre la via sessuale non è l unica via di contagio. In realtà non è ancora chiara la trasmissione coitale di microrganismi anche se teoricamente il coito può rafforzare la carica batterica di microrganismi banali non del tutto estranei all organismo femminile che possono poi virulentarsi, o può immettere in vagina microrganismi totalmente estranei o aggressivi o modificati da variazioni circolatorie, temperatura, umidità e subitati con modificazioni della flora normale. Il liquido seminale gode inoltre di un alto potenziale allergogeno e sensibilizzante poichè ricco di IgE che creano il presupposto funzionale per reazioni allergiche inizialmente localizzate e poi immunologiche. Il terzo preconcetto nasce dalla non ragionata sequenza di indagini che dovrebbe integrare la pratica clinica. Può bastare un occhiata per fare diagnosi, ma può essere necessaria una lunga trafila di indagini per scoprire il germe responsabile di una fastidiosa vaginite. La presenza pura e semplice di un germe non è indice di malattia. Perché ci sia malattia è necessario: 1. che il germe sia patogeno (non commensale o simbiotico); 2. che sia presente con una maggior carica patogena; 3. che le barriere dell organismo infettato non siano in grado di annullare l azione del germe. Quali sono allora le indagini minime per consentire una corretta diagnosi? È pertanto indispensabile che l esame clinico, che comprende l anamnesi e la sintomatologia, sia integrato da: - un attenta osservazione delle mucose vulvo-vaginali; - la determinazione del ph: se > 4.5 c è probabile proliferazione di anaerobi = vaginosi; - l esame microscopico a fresco: dirimente per infezioni da Trichomonas e Candida test = vaginosi ( a meno che non ci sia in vagina sperma); - esame batterioscopico: che può essere apparentemente normale, ma contrastante con la sintomatologia ed essere espressione di colture di lattobacilli non produttori di H+, o evidenziare anormalità ed orientare quindi la scelta delle colture, o evidenziare le clue cells = vaginosi, o le parassitosi, ecc - la colposcopia ci informa in via indiretta del processo infiammatorio ed esamina la superficie epiteliale vaginocervicale. Le immagini colposcopiche possono evidenziare un: aspetto a fragola della mucosa ( caratteristico del Trichomonas), marezzatura più o meno cospicua dopo applicazione di lugol ( tipica delle candidosi), lesioni tipiche da condilomatosi. L esecuzione del PAP-test può anche avere finalità microbiologiche se le alterazioni dell ecosistema vaginale possono essere responsabili di correlazioni con gravi disordini dell apparato genitale, vedi la coilocitosi per HPV e le lesioni precancerose. MICETI GARDNERELLA;ANAEROBI(Vaginosi Batterica) TRICHOMONAS VAGINALIS COLIFORMI non acidofili (Vaginite Aerobia) LATTOBACILLI ( Vaginosi citolitiche) MICOPLASMI UROGENITALI CHLAMYDIA TRACHOMATIS NEISSERIA GONORRHOEAE Infezioni in ordine di frequenza: 1 Vaginite 2 Candidosi 3 Trichomonas 4 Herpes e HPV Approccio metodologico corretto: - Anamnesi - Osservazione genitali esterni - Visualizzazione della cervice e della vagina mediante speculo - Caratterizzazione dell essudato ( quantità, consistenza, colore, odore) - Determinazione del ph vaginale - Whiff test - Esame microscopico - Eventuale esame colturale - Terapia causale. Solo un interpretazione corretta dei segni funzionali, degli aspetti clinici, dei tempi di comparsa, della corretta interpretazione degli esami di laboratorio possono chiarire la diagnosi e portare a una scelta terapeutica corretta, specifica ed efficace. La terapia Per una corretta terapia possono essere usati preparati topici come ovuli, candelette e lavande vaginali. Gli ovuli sono più solubili delle candelette e quindi da preferire nelle forme con scarsa secrezione, ma proprio perché si liquificano rapidamente defluendo all esterno richiedono che la loro introduzione sia seguita dal pugliasalute - trentacinque - novembre 2007

5 mantenimento di una posizione supina, così come le creme che si assorbono più uniformemente e diffusamente dei prodotti solidi. Le candelette o compresse vaginali, invece, richiedono una certa dose di secreto per essere solubili o rischiano di essere espulse più o meno insolute anche dopo ore o di espletare la loro azione solo in un anfratto della vagina, e pertanto non sono ottimali nella donna isterectomizzata o in menopausa. Va ricordato che la vagina assorbe farmaci tanto più rapidamente quanto più è infiammata o paradossalmente quanto più è atrofica. Il farmaco più mirato non è quello più sensibile per il microrganismo che si vuole eliminare, ma quello che rispetta al massimo la flora vaginale non patogena. In altre parole non si deve distruggere tutto ma colpire selettivamente l obiettivo prescelto, quindi se possibile si devono evitare farmaci ad ampio spettro e terapie protratte nel tempo. La lavanda è spesso guardata come miracolosa o con scetticismo. La lavanda esterna non influisce sull ambiente vaginale e anche se usata come interna svolge solo un azione detergente, al massimo profumata; il suo effetto è quello della rimozione meccanica e non di un azione farmacologia, a meno che non contenga principi antinfiammatori. Una lavanda detergente è necessaria prima di introdurre nuovi medicamenti. La terapia sistemica va effettuata se siamo in presenza di infezione sicuramente recidivante, e non sovrapposta per distruggere eventuali serbatoi intestinali o urinari. Il partner va sempre trattato se l infezione è trasmissibile per via sessuale, in quanto esistono infezioni ping-pong per la presenza in vagina di germi potenzialmente patogeni ma silenti che creano un serbatoio infettivo e che possono essere virulentate dal coito. Nel maschio molte infezioni quali balaniti e balanoprostiti sono asintomatiche. E nei casi ribelli alla terapia? Sono il più delle volte casi mal diagnosticati e peggio trattati, talora aggrediti con ogni tipo di farmaco, col risultato che l ecologia vaginale si altera profondamente e la donna ogni volta sta peggio di prima. Mai come in questo caso l attesa, con l interruzione di ogni prescrizione, con una corretta igiene e l astensione dai rapporti può aiutare a chiarire il problema, integrando la condotta del medico clinico-pratico che fa quello che può, non potendo fare quello che sarebbe ottimale, e quello del superclinico dell ecosistema vaginale che utilizza la più elevata tecnologia, senza degnare di uno sguardo la vagina della paziente e le sue caratteristiche. 6 ) Gupta K, Hiller SL, Roberts PL, Stamm We. Effects of contraceptive method on the vaginal microbial flora: a prospective evaluation. J Infect Dis 2000; 181: ) Sullivan A, Edlund C, Nord CE. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet Infect Dis 2001; 1: ) Guerra b, Quarta S, Falco P, Lazzarotto T, Bovicelli L. Vulvovaginiti croniche.in B. Guerra, C Zanardi eds. Colposcopia e patologia cervicovaginale Atti del XV Congresso delle Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale. Bologna, Novembre CIC Edizioni Internazionali. Roma: ) Soper DE. The normal vaginal microbial ecosystem: importance of the diagnosis and treatment of bacterial vaginosis. Obstet gynecol 2002; 5: ) de Virgiliis G. La vagina, vaginite e vaginosi, e la «Natura» delle donne. Pacini Ed ** Prof. Aggregato di Ostetricia e Ginecologia I Clinica Università Bari. * Specialista in Formazione in Ospetricia e Ginecologia I Clinica Università Bari Curiosità da web Tra le tante proprietà della Salvia, che la Scuola Salernitana chiamava appunto Salvia salvatrix, c è anche quella di essere utile e benefica in infusione per le irrigazioni vaginali. Inoltre un bagno caldo, nel quale siano state messe a macerare cinque manciate di foglie di salvia, tonifica facendo scomparire ogni sintomo di stanchezza e di oppressione. Semi di pompelmo L'estratto ottenuto da semi di pompelmo mostra una grande efficacia contro le infezioni interne, cutanee, auricolari e orali. Studi, hanno dimostrato una reale azione germicida ad ampio spettro che configura questo estratto come il più potente antibiotico naturale, attivo contro batteri (compresi streptococchi, stafilococchi ed Helicobacter pylori), lieviti e muffe (compresa la candida), protozoi (ameba e altri capaci di produrre diarrea e dissenteria tipiche dei paesi con scarsa igiene), virus influenzali ed erpetici. Bibliografia 1 ) Aroutcheva A, Gariti D, Simon M, shott S, Faro J, Simoes JA, Gurgius A, Faro S. Defense factors of vaginal lactobacilli. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: ) Osset J, Bartolomè RM, Garcia E, Andreu A. 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