Early Rescreen/Recall. Luigi Bisanti Brunella Frammartino

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1 Early Rescreen/Recall Luigi Bisanti Brunella Frammartino Modena, 6 novembre 2012

2 OUTLINE Definizioni e dimensioni del fenomeno Linee guida nazionali ed internazionali Letteratura Milano analisi descrittiva

3 Definizioni 1 Ong et al UK National Health Service breast screening programme: Early rescreen (ES): richiamo prima dei 3 anni di intervallo di screening per anticipare il test mammografico Early recall (ER): richiamo prima dei 3 anni di intervallo di screening ad una sessione di assessment

4 DA A I livello II livello I livello early rescreen ES poco definito II livello early rescreen ES early recall ER

5 Early recall in UK, dati 2005 Clinical Guidelines for Breast Cancer Screening Assessment, NHS Cancer Screening Programmes, England 2005 < 0,25% delle donne screenate

6 Early recall in UK, 2010 Breast Screening Programme, England ,8% delle donne sottoposte ad assessment

7 Early recall in UK, 2010 Dal UK Breast Screening Programme, : Cancer detection rate was highest in the early recalls

8 Definizioni 2 In Breast Screen Australia linee guida del 2001 con revisione 2008: Obiettivo è massimizzare la diagnosi dei cancri (piccoli) minimizzando il numero di richiami inutili e ulteriori approfondimenti Si individuano le donne a maggior rischio di cancro alla mammella per le quali si può ricorrere al ER/ES. Indicatore di alto rischio utilizzato come strumento di riconoscimento, per giustificare l uso di ER/ES Nello specifico non ci sono indicazioni di come studiare questo indicatore

9 Definizioni 2 cont

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12 Definizioni 3 Linee guida europee (Perry et al 4 a -ed): early rescreen non sono menzionati early recall indicati nella tabella degli indicatori di performance (pag 12):

13 DA A I livello II livello I livello Early rescreen ES II livello Early rescreen ES Early Recall ER

14 Definizioni 3 cont Linee guida europee (Perry et al 4 a -ed): Definisce i cancri diagnosticati in seguito a mammografia intermedia o ES

15 Definizioni 3 cont2 Linee guida europee (Perry et al 4 a -ed): Nel paragrafo Reduction of adverse effects si parla di early recall

16 Definizioni 4

17 Definizioni 4 cont

18 Definizioni 5 SCHEDA GISMA EARLY RECALL/RESCREEN Definizione (Europan Guidelines for quality assurance in mammografy screening - Manuale indicatori GISMa): Numero di donne che vengono invitate ad effettuare, secondo il giudizio del radiologo sul singolo caso, una mammografia o direttamente un approfondimento diagnostico ad un intervallo inferiore ai 24 mesi (dopo 3,6,12 mesi), dopo una mammografia di screening o un approfondimento diagnostico Possono essere distinte: a seconda del livello da cui originano: richiami intermedi dopo screening di primo livello: mammografia intermedie conseguenti ad una sessione di primo livello; richiami intermedi dopo approfondimento: mammografie intermedie conseguenti ad una sessione di approfondimento a seconda del tipo di esami che vengono effettuati: richiami intermedi per effettuare una mammografia di primo livello (early rescreen) richiami intermedi per effettuare una seduta di approfondimento (early recall):

19 ER/ES Tutte le linee guida dicono che ER/ES non sono una buona pratica ma non danno altre indicazioni In quelle europee si parla solo di ER Il GISMa prevede il conteggio di entrambi (ER+ES) Ma qual è la situazione effettiva degli screening italiani? Cosa calcolare e come? (VPP)

20 Bibliografia essenziale 1. Ong G, Austoker J, Brett J. Breast screening: adverse psychological consequences one month after placing women on early recall because of a diagnostic uncertainty. A multicentre study. J Med Screen. 1997;4(3): Ong G, Austoker J, Michell M. Early rescreen/recall in the UK National Health Service breast screening programme: epidemiological data. J Med Screen 1998;5: Yasmeen S, Patrick SR et al. Frequency and Predictive Value of a Mammographic Recommendation for Short-Interval Follow-Up. J Natl Cancer Inst 2003; 95(6): Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Sickles EA. Short-Interval Follow-Up Mammography: Are We Doing the Right Thing? J Natl Cancer Inst 2003; 95(6): Yasmeen S, Patrick SR, et al. Re: Short-Interval Follow-Up Mammography: Are We Doing the Right Thing? J Natl Cancer Inst 2003; 95(15): Kerlikowske K, Smith-Bindman, R et al. Breast Cancer Yield for Screening Mammographic Examinations with Recommendation for Short-Interval Follow-up. Radiology 2005; 234: Aiello Bowles EJ, Sickles EA et al. Recommendation for Short- Interval Follow-Up Examinations After a Probably Benign Assessment: Is Clinical Practice Consistent With BI-RADS Guidance? AJR 2010; 194: Ravaioli A, Foca F et al. Incidence, detection, and tumour stage of breast cancer in a cohort of Italian women with negative screening mammography report recommending early (short-interval) rescreen. BMC Medicine 2010, 8:11.

21 Frequency and Predictive Value of a Mammographic Recommendation for Short-Interval Follow-Up Yasmeen S, Romano PR, et al. J Natl Cancer Inst 2003; 95(6): OBIETTIVO: Studio prospettico per valutare short-interval follow-up (mammografia a 3-6 mesi da una con referto dubbio: R3 BI-RADS) OUTCOME: Prevalenza early rescreen, incidenza cancro e VPP di cancro per short interval follow-up RISULTATI: 5% delle donne arruolate aveva al baseline una mammografia con raccomandazione di short-interval follow-up (range 1.2% - 9.8% nei 40 centri) incidenza dell 1% di cancro nei 2 anni successivi nelle donne con short interval fu VPP di cancro per short interval fu uguale ad 1 con una certa variabilità legata all età VPP = 1,2 donne anni VPP = 2,0 donne anni

22 Kerlikowske commenta Yasmeen : Short-Interval follow up mammography: Are we doing the right thing? Kerlikowske K, Smith-Bindman R, Sickles EA J Natl Cancer Inst 2003; 95(6):418 9 Secondo Kerlikowske lo short interval follow-up sarebbe utile se la prevalenza delle lesioni benigne fosse bassa. Dato che è invece molto alta (5%) l autore afferma che molte donne vengono sottoposte ad esami inutili. L autore conclude indicando la necessità di capire come i radiologi usano la categoria R3 del BI-RADS

23 Yasmeen risponde a Kerlikowske Re: Short-Interval follow up mammography: Are we doing the right thing? J Natl Cancer Inst 2003; 95(15): Yasmeen concorda con Kerlikowske sulla necessità di capire su quali basi razionali si fonda l utilizzo della categoria R3 del BI-RADS da parte dei radiologi

24 Breast Cancer Yield for Screening Mammographic Examinations with Recommendation for Short-Interval Follow-up Kerlikowske K, Smith-Bindman, R et al. Radiology 2005; 234: OBIETTIVO: Valutare la prevalenza dello short interval follow-up (mammografia rieseguita a 3 mesi da una precedente mammografia) da gennaio 1996 a dicembre OUTCOME: Prevalenza early rescreen, incidenza cancro RISULTATI: Di circa mammografie per donne, il 5,2% aveva raccomandazioni di short interval follow-up al primo screening mentre l 1,7% ai passaggi successivi La prevalenza dei cancri diagnosticati con short interval follow-up era di 0,96% per il primo passaggio di screening e 1,73% per i passaggi successivi

25 Recommendation for Short- Interval Follow-Up Examinations After a Probably Benign Assessment: Is Clinical Practice Consistent With BI-RADS Guidance? Aiello Bowles EJ, Sickles EA, et al. BMC Medicine 2010, 8:11 Risultati di un analisi su radiologi e mammografie eseguite tra il interpretate come R3 del BI-RADS (probabilmente benigne). Regressione logistica per valutare associazione tra early rescreen e caratteristiche di radiologi e pazienti CONCLUSIONI: Oltre il 90% delle mammografie con esito R3 ha raccomandazione di short-interval follow-up (mammografia da ripetere entro 6 mesi) Fattori associati ad aumentata probabilità di ricevere short interval follow-up: Mammella molto densa/fibrosa verso adiposa (OR, 0.61; 95% CI, ) Noduli (OR, 0.55; 95% CI, ) Minori raccomandazioni short interval follow-up da parte dei radiologi se: esperienza > 20 anni (ref < 10 anni) (OR, 0.57; 95% CI, ) esperienze in centri universitari (ref esperienze istituzionali) (OR, 2.66; 95% CI, )

26 Considerazioni Scarsa attenzione in letteratura Scarsa informazione sul razionale dei radiologi per raccomandare gli early rescreen Grande variabilità operativa tra programmi Definizioni non uniformi che rendono difficile il confronto tra studi Metodi di calcolo disomogenei (quali denominatori?) Poco descritti benefici e danni degli ER/ES.

27 La situazione a Milano Dal 2000 al 2002 in seguito ad una MX di I livello erano consentiti richiami intermedi a 1 anno per effettuare un altra MX di primo livello (early rescreen) e richiami intermedi a 6 mesi per effettuare una seduta di secondo livello (early recall) Dal 2003 si è deciso di consentire i richiami precoci ad 1 anno e sei mesi come esito di un approfondimento già di secondo livello

28 DA A I livello II livello I livello Early rescreen ES II livello Early rescreen ES Early Recall ER

29 Flow Chart primo livello negativo: prossima mx a 2 anni sospetto: invio secondo livello secondo livello negativo: Prossima mx a 2 anni sospetto: Biopsia, chirurgia dubbio: mx di I livello a 1 anno o approfondimento a 6 mm

30 Milano ,601 donne (50-69 aa.) hanno eseguito 468,517 test mx dal 1/1/2000 al 31/12/ % primo passaggio 64.8% passaggi successivi

31 Milano - 2 Esito dei 468,517 test mx: 431,832 (92.2%) - due proiezioni al controllo successivo 29,015 (6.5%) - invio in II Livello di cui 11,812 (40.8%) - Richiamo al passaggio successivo 10,389 (35.8%) - Richiamo ad 1 anno (ES) 2,797 (9.7%) - Assessment a 6 mesi (ER) 3,705 (12.8%) Esame sospetto/positivo: intervento chirurgico, biopsia 223 (0.76%) non aderenti o altro 89 (0.3%) missing 2,8%

32 Milano - 3 Proporzione % dei richiami ad 1 anno (ES) sul totale degli assessment 60 Prop*100 95% CI- 95%CI+ %

33 Milano - 4 Proporzione % dei richiami a 6 mesi (ER) sul totale degli assessment Prop*100 95% CI- 95%CI %

34 Milano - 5 Si sta ricostruendo la storia di screening delle donne che sono entrate nella coorte degli ER/ES Si sta considerando l utilità di una valutazione radiologica delle mx precoci (o degli esami di assessment) eseguite nell intervallo convenzionale (2 aa.)