Mirco Castiglioni. Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano

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1 Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano Indicazioni ed efficacia dei trattamenti del maschio nell infertilità di coppia Mirco Castiglioni U.O. di Urologia II- Andrologia e Riproduzione Assistita A.O. San Paolo Polo Universitario Milano Direttore Prof. GM Colpi

2 Cause di infertilità Among couples with identifiable causes of infertility Female Factors 40% 40% Male Factors 20% Unknown/Both Nelson AL, Marshall JR

3 L'andrologia moderna ha iniziato a delinearsi con l'avvento delle tecniche di fertilizzazione in vitro (FIVET) applicate all infertilità maschile (Cohen et al., 1984) e ha preso poi la forma definitiva attuale con l'introduzione della micromanipolazione dei gameti (ICSI) (Palermo et al., 1992)

4 La finalità primaria dell'attività andrologica all'interno del Centro di PMA è la selezione dei soggetti infertili nei quali: 1. - le terapie chirurgiche o microchirurgiche possono dare un miglioramento seminale stabile e pertanto buone probabilità di concepimento spontaneo in tempi ragionevolmente brevi; 2. - le terapie mediche (o chirurgiche) possono dare un miglioramento temporaneo del seme che consenta il ricorso temporizzato alla fecondazione assistita a bassa (inseminazione omologa intrauterina = IUI) o ad alta tecnologia (FIVET o ICSI); 3. - non è possibile realisticamente modificare la qualità del seme nè con terapie mediche nè con terapie chirurgiche e la fecondazione assistita (FIVET o ICSI) rimane l'unico trattamento possibile; 4. - in assenza di spermatozoi nel liquido seminale o in assenza di ejaculazione è necessario recuperare con tecniche chirurgiche o microchirurgiche o strumentali mini-invasive, spermatozoi dalle vie seminali da utilizzare per fecondazione assistita.

5 Linee guida Legge 40 Certificazione dello stato di infertilità o sterilità per l'accesso alle tecniche di riproduzione assistita: è effettuata dagli specialisti di volta in volta competenti, quali: (in conformità al parere espresso dal CSS). - uno specialista in genetica medica, per le patologie genetiche; - un ginecologo, per le patologie femminili; -un endocrinologo con competenze andrologiche, ovvero un urologo con competenze andrologiche per le patologie maschili; una volta assicurati i criteri diagnostici e di gradualità terapeutica.

6 Il ruolo dell andrologo in un Centro di PMA Componente essenziale in tale lavoro è anche il fornire alle coppie in esame informazioni precise e veritiere in merito alle aspettative realistiche di successo dei programmi terapeutici proposti.

7 Nel 1994 Eimers et al. hanno svolto uno studio di coorte su 996 coppie infertili (in assenza di fattori femminili di infertilità noti), alla ricerca di parametri prognostici di immediato uso nella pratica clinica. Parameter Infertility score Parameter Infertility score Age to female Fertility problems in male s family - 21 to 25 years 0 - No 0-26 to 30 years 2 - Yes 5-31 to 35 years 4-36 to 40 years 6 PCT - 41 to 45 years 8 - Progressive 0 Duration on infertility - Non progressive 10-1 year 0 - Negative 20-2 years 2-3 to 4 years 4 Sperm motility - 5 to 6 years 8-60% 0-7 years % 3 Female infertility % 7 - Secondary % 10 - Primary 7 Sum of the scores = PROGNOSTIC INDEX (Eimers et al, 1994) Soltanto pochi di questi parametri risultarono avere un effettivo valore prognostico Prognostic index Pregnancy rate % one year Pregnancy rate % one month , , , , , , , , ,2 (Eimers et al, 1994) essi sono stati utilizzati nella costruzione di una pocket chart per calcolare la Pregnancy Rate spontanea entro 1 anno e la Monthly Fecundity Rate.

8 Hunault et al. (2002), hanno verificato la validità della pocket chart di Eimers su 1061 coppie con analoghe caratteristiche. Parameter Infertility score Parameter Infertility score Age to female Fertility problems in male s family - 21 to 25 years 0 - No 0-26 to 31 years 2 - Yes 4-32 to 35 years 5-36 to 39 years 7 PCT - 40 to 41 years 10 - Progressive 0 Duration on infertility - Non progressive 8-1 year 0 - Negative 17-2 years 1-3 to 4 years 3 Sperm motility - 5 to 6 years 7-60% 0-7 to 8 years % 2 Female infertility % 5 - Secondary % 8 - Primary 6 (Hunault et al, 2002)

9 IL RUOLO DELL'ANDROLOGO CORREZIONE DELLA PATOLOGIA ANDROLOGICA Patologie responsabili di dispermia e trattabili con successo - Varicocele - Ostruzioni complete delle vie seminali - Ostruzioni incomplete delle vie seminali distali - Ipogonadismo ipogonadotropo - Infezioni croniche delle vie seminali - Asteno(necro)-zoospermia epididimaria - OAT da alterato svuotamento vie sem. distali - Ejaculazione parzialmente retrograda

10 Coppia infertile Varicocele nell adulto:possibili quadri clinici Varicocele con spermiogramma normale Varicocele in dispermico che non cerca prole Varicocele in dispermico che cerca prole Varicocele in cripto/azoospermico Varicocele in dispermico dove la coppia è candidata a PMA (IUI-FIVET-ICSI)

11 The preponderance of experimental data from clinical and animal models demonstrates an adverse effect of varicoceles on spermatogenesis. Search Pubmed for varicocele and infertility All: 1663 Review: 206 but skepticism has persisted because the deleterious effects on spermatogenesis, as well as the beneficial effects after varicocelectomy, are unpredictable. Nagler

12 Contro Evers e Collins hanno eseguito una meta-analisi di 7 studi randomizzati controllati. Poichè la pregnancy rate complessiva è stata del 21.7% nei pazienti operati e del 19.3% nel gruppo controllo, hanno concluso che il trattamento del varicocele non migliora il tasso naturale di gravidanza Evers and Collins (Cochrane Review), Lancet, 2003 Pro Il Gruppo di Studio sul Varicocele della SIA ha sollevato le seguenti critiche a questo lavoro di meta-analisi i criteri di inclusione riguardo alla gravità delle alterazioni seminali non sono omogenei; i criteri diagnostici del varicocele sono inconsistenti e il fattore femminile non è mai stato menzionato nella loro analisi complessiva. 16 Ficarra V et al, Eur. Urol, 2006

13 Sclerotizzazione subinguinale del varicocele sec. Colpi et al. La finalità dell intervento chirurgico consiste nell interruzione del reflusso esistente nella vena spermatica interna. Per porre indicazione chirurgica per varicocele è quindi indispensabile che esista una continua (= persistente) inversione del flusso venoso nella vena spermatica interna di sinistra. Colpi GM et al. BJU Int Jan; 97(1):142-5

14 Variazioni delle conte spermatiche totali (x 10 6 ) dopo varicocelectomia (a 6 mesi) N o X Pre M Pre X Post M Post Var. % X Reflusso Continuo Alta Velocità 36 87,7 54,0 147,0 89,5 + 67,5 Un nostro studio (dati non pubblicati) ha evidenziato che reali probabilità di miglioramento seminale si ottengono operando solo reflussi basali continui in ortostatismo, e che l entità del miglioramento correla positivamente con la velocità del reflusso. Reflusso Continuo Media Velocità Reflusso Continuo Bassa Velocità ,8 91,7 59,4 28,2 132,0 96,1 66,7 30,5 +32,2 + 4,7 Colpi & Grugnetti, 1990 La significatività prognostica del reflusso continuo basale sta trovando recenti conferme. Liguori et al hanno riconosciuto nel riscontro al colordoppler di reflusso basale continuo il miglior fattore predittivo per il miglioramento di tutti i parametri seminali dopo correzione del varicocele. Liguori G et al, Journal of Andrological Sciences 2009; 16:47-53

15 Varicocelectomia pre-icsi in caso di dispermia severa 73 pazienti infertili con varicocele sinistro e con preparazioni biologiche del seme idonee solo per ICSI (partners senza fattori severi di infertilità: almeno una tuba pervia, ovulazione presente) Presenza di reflusso venoso spermatico basale in ortostatismo: in 52 associato a varicocele di II-III grado in 21 associato a varicocele di I grado XIIIth European Association of Urology (EAU) Congress Barcelona (España), March 24, Reconstruction in the ICSI era - Is there still an indication? Colpi e Negri, 1998

16 Nella OAT severe conviene trattare il varicocele? 73 pazienti candidabili solo ad ICSI di cui 6 eventualmente con TESE 21 NORMALIZZATI 11 IDONEI AD IUI 9 COMPARSA SPZ. MOBILI a & b 2 COMPARSA SPZ. IN GIA AZOOSPERMICI 30 Non miglioramenti seminali significativi ~59% Follow-up telefonico A 5 ANNI DALL INTERVENTO coppie take home babies 27 x 1 = 27 3 x 2 = 6 1 x 3 = 3 (~42.5%) 36 Colpi e Negri, 1998

17 e nelle criptoazoospermie?

18 C è una crescente evidenza in letteratura che pazienti azoospermici affetti da varicocele possono trarre beneficio dalla riparazione del varicocele, soprattutto in era ICSI, con comparsa di spermatozoi nell eiaculato che va dal 21% al 55%

19 Varicocele in cripto/azoospermico Trattamento del varicocele in pazienti affetti da azoospermia o criptozoospermia. Esperienza su 18 casi. Ottobre gennaio pazienti ( età media 32 ± 6 anni) NOA 6/12 pazienti (50% ) comparsi spermatozoi nell eiaculato ( da rari mobili a 2500/mmc) 12 NOA 6 criptozoospermici Tutti affetti da varicocele sinistro con riscontro di reflusso basale continuo all ecocolordoppler in ortostatismo. M.Castiglioni,L.Carmignani, R. Mihalca, C.Pasquale, D. Giacchetta,GM Colpi CRIPTO 3/6 (50%) sono diventati oligozoospermici pre post

20 Le infezioni delle vie seminali e delle ghiandole accessorie maschili possono portare a infertilità attraverso differenti meccanismi: Un danno diretto potrebbe essere provocato dai microorganismi stessi o dai loro prodotti secretori. Un danno secondario sarebbe provocato dall aumentato numero di leucociti attivati e da un elevata secrezione di linfochine e monochine. Inoltre la formazione di ROS sarebbe in grado di ridurre la capacità fecondante degli spermatozoi. Le infezioni possono inoltre causare ostruzioni mono o bilaterali delle vie seminali e disfunzioni eiaculatorie.

21 Infezioni seminali e infertilità Le infezioni da Chlamydia e Mycoplasma influiscono sulla frammentazione del DNA in misura molto maggiore che non sui classici parametri seminali ( concentrazione, motilità e morfologia). La terapia antibiotica è in grado di ridurre il numero di pazienti con DNA frammentato e di aumentare la Pregnancy Rate delle loro partner. Gallegos et al Inoltre uomini con elevati livelli di anticorpi antichlamydia nel plasma seminale hanno una ridotta capacità di reazione acrosomiale degli spermatozoi Jungwirth et al, e un più alto livello di perossidazione dei lipidi spermatici Segnini, 2003.

22 Come si fa diagnosi di flogosi delle vie seminali distali? Prostatitis was diagnosed at 10 PMN cells per highpower field (hpf; 1000). Values 10 PMN cells per hpf were regarded as elevated leukocyte counts. Weidner W. (1992): Prostatitis diagnostic criteria, classification of patients and recommendations for therapeutic trials. Infection, 20 (suppl. 3), e di quelle prossimali?

23 Epididymal inhomogeneous echopattern prevalence 57/293 non-infertile normozoospermic pts. (19.4%) vs. 336/612 infertile pts. (54.9%) (p<0.0001) Altered epididymal echopatterns are associated with a 5.7 fold higher risk of finding some anatomical anomaly during surgery. (Colpi et al., 2000)

24 Per l impatto con la funzione riproduttiva l epididimite sembrerebbe più rilevante delle infezioni/infiammazioni della prostata e/o delle vescicole seminali determinando riduzione sia della conta spermatica che della motilità. In molti casi di epididimite cronica il numero di leucociti nell eiaculato è inferiore alla soglia di 10 6 per ml Haidl,

25 OSTRUZIONE DELLE VIE SEMINALI 1) Correzione della patologia andrologica 2 )Recupero degli spermatozoi per fecondazione assistita

26 Correzione della patologia andrologica Interventi di Ricanalizzazione: -Prossimale -Distale

27 OSTRUZIONE DELLE VIE SEMINALI Quando la ricanalizzazione non è possibile e contestualmente alla ricanalizzazione

28 - Prima di procedere alla ricanalizzazione è necessario: a) verificare la pervietà della via seminale a valle b) eseguire TESE e/o MESA e crioconservare spermatozoi - La comparsa degli spermatozoi può avvenire anche dopo 18 mesi: in media occorrono 4 mesi e per spermatozoi mobili 5,8 mesi (Paick et al, 2000)

29 FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI Spermatogenesi scadente Assenza di spermatozoi nel fluido epididimario Tubuli epididimari sottili, sclerosi interstiziale Anastomosi molto craniale Concomitante presenza di anomalie ecografiche a carico della prostata, vescicole seminali e dotti ejaculatori

30 OSTRUZIONI PROSSIMALI (epididimi) Trattamento: tubulo-epididimovasostomia microchirurgica Autore Anno Pz Sperm posit. Concepimenti McLoughlin Dubin & Amelar Wagenknecht Fogdestam et al Silber Fuchs Southwick-Temple-Smith Thomas /94 Schlegel & Goldstein /81 Belgrano et al /38 8/38 Colpi et al FOLLOW-UP UO Andrologia HSP (99 pazienti) Patency rate: 67.6% P.R. cumulativa: 35.3% Chiusura anastomosi: 2.2% 3/00

31 OSTRUZIONI DEL DEFERENTE PROSSIMALE VASO-VASOSTOMIA MICROCHIRURGICA (microscopio operatore 6-36x) Ricanalizzazioni Gravidanze spontanee OSTRUZIONE ACQUISITA * PREGRESSA VASECTOMIA 50-65% 42,8% Sheynkin, 1998; Tsujimura, % 52-82% Owen & Kapila, 1984; Soonawala & Lai, 1984; Lee, 1986; Belker, 1991; Heidenreich et al, 2000; Tsujimura et al, 2002; Fuchs & Burt, 2002; Nielsen et al, 2002; Kolettis et al, 2002; Kolettis et al, 2006

32 FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI Vasectomia eseguita da >15 anni Spermatogenesi scadente Necessità di ampia liberazione del moncone distale Età della moglie (per ottenimento gravidanza)

33 VASO-VASOSTOMIA MICROCHIRURGICA Patency rate: 86% (71-97% in base durata ostruzione) P.R. cumulativa: 52% (30-76% in base durata ostruzione) (Vasovasostomy Study Group, 1991; Dohle & Smit, 2005) (14-67% in base all età della partner) Gerrard et al, % 67% (20-24a) 52% (25-29a) 57% (30-34a) 54% (35-39a) 14% (>40a)

34 La vasovasostomia microchirurgica va considerata il gold-standard Considerazioni economiche : una gravidanza a termine dopo vasovasostomia costa $ vs $ (TESE + ICSI) e $ ( MESA + ICSI). Lee R et al, 2008 Considerazioni etiche : non si espone la donna a rischi da complicanze da ICSI per una patologia maschile Heidenreich et al, 2000

35 Alterato svuotamento epididimario Alterazioni della conta spermatica possono essere dovute a difetto della spermatogenesi o, tra le altre cause, ad alterato svuotamento epididimario In questi casi si è dimostrata utile la valutazione seminologica di eiaculazioni sequenziali. EPIDIDYMITIS AND ORCHITIS ANDROLOGICAL IMPLICATIONS Gerhard Haidl & Wolfgang Weidner Male infertility today Ed. Colpi GM, 2002

36 OSTRUZIONI DISTALI a) Dotti ejaculatori Cisti comunicanti con d.ej. Cisti non-comunicanti con d.ej. Post-flogistiche b) Funzionali

38 OSTRUZIONE DEI D. EJACULATORI DA CISTI COMUNICANTE LA TURED DEVE ESSERE SEMPRE LA PRIMA OPZIONE TERAPEUTICA

39 INCISIONE ENDOSCOPICA DI CISTI COMUNICANTE CON I DOTTI EJACULATORI NON COMUNICANTE CON L URETRA PRE- POST- SPERMATOZOI IN URETRA

40 TURED Permette una risoluzione definitiva del problema e l ottenimento di gravidanze spontanee, evitando i costi e l invasività della ICSI Patency rate: 36-55% P.R.cumulativa: 10-38% (Amelar & Dubin 1982; Goldwasser et al., 1985; Hellerstein et al., 1992; Hendry & Pryor, 1992; Malkevich et al., 1994; Meacham et al., 1993; Thompson et al., 1993; Vicente & Ruiz Castañé, 1994;Weintraub CM., 1980; Weintraub MP et al., 1993; Vazquez-Levine et al,1994; Colpi, 2000)

42 OSTRUZIONE DEI D. EJACULATORI DA CISTI NON-COMUNICANTE *

43 RICANALIZZAZIONE DEI DOTTI EJACULATORI CON ASPIRAZIONE-SCLEROTIZZAZIONE TRANSRETTALE ECOGUIDATA DI CISTI MULLERIANA (TRUCA) SVUOTAMENTO DELLA CISTI E DECOMPRESSIONE DEI DOTTI EJACULATORI

44 LA ASPIRAZIONE DELLA CISTI DEVE ESSERE SEMPRE LA PRIMA OPZIONE TERAPEUTICA - Da eseguire sotto controllo ecografico transrettale o transperineale - Ripetibile più volte (ev. sclerotizzazione) - Costi e complicanze ridottissimi Patency rate : 50 % P.R. a 24 mesi: 22% (Colpi et al., 1994; Scroppo & Benaglia, 2001)

46 OSTRUZIONE POST-FLOGISTICA DEI DOTTI EJACULATORI SE OSTRUZIONE AMPIA Raccomandate MESA-TESE-TeFNA SE OSTRUZIONE IUXTAURETRALE Raccomandata TURED (SEBBENE I TASSI DI RICANALIZZAZIONE E DI GRAVIDANZA SIANO PIU BASSI RISPETTO ALLE OSTRUZIONI DI TIPO CISTICO)

47 RESEZIONE ENDOSCOPICA DEL VERU MONTANUM E INCISIONE DI CISTI NON COMUNICANTI casi % "ricanalizzati" 59 / 164 (35.9%) gravidanze a termine (spont.+art) % (Amelar & Dubin 1982; Goldwasser et al., 1985; Hellerstein et al., 1992; Hendry & Pryor, 1992; Malkevich et al., 1994; Meacham et al., 1993; Thompson et al., 1993; Vicente & Ruiz Castañé, 1994; Weintraub CM., 1980; Weintraub MP et al., 1993)

48 Disturbo di svuotamento ( ostruzione funzionale) OSTRUZIONI FUNZIONALI delle VIE SEMINALI DISTALI (Disturbo funzionale dello svuotamento del tratto vescicole - ampolle - dotti ejaculatori) - Atonia ampollare e/o vescicolare - Ipertonia dei dotti ejaculatori - Dissinergia ampullo/vesciculo/duttale (Ichijo et al., 1981; Colpi et al, 1987; Pryor & Hendry, 1991)

49 Esistono studi che documentano in alcuni pazienti con severa OAT, una migliore vitalità, motilità e morfologia degli spermatozoi nella seconda ejaculazione ottenuta a breve distanza dalla prima. Tale fenomeno si osserva in pazienti con alterato svuotamento delle vie seminali distali (Colpi et al., 1999) e nei pazienti con astenonecrozoospermia epididimaria (Wilton et al., 1988; Haidl et al., 1993). Il SEMINAL TRACT WASHOUT (STW) consiste nel lavaggio anterogrado delle vie seminali a partire dal tratto più prossimale del dotto deferente. BLADDER

50 DISFUNZIONI EJACULATORIE (ANEJACULAZIONE) VIBROSTIMOLAZIONE SE INEFFICACE ELETTROEJACULAZIONE SEMINAL TRACT WASHOUT (STW)

51 VIBROMASSAGGIO (VM) DEVE ESSERE SEMPRE CONSIDERATO COME TERAPIA DI PRIMA SCELTA (Comarr, 1970; François et al., 1980) - Procedura semplice, economica, fisiologica - Gestibile dal pz. a domicilio - Integrità del centro toraco-lombare (T12-L2) - Rischio di disriflessia autonomica (les. T6) (10-20 mg nifepidina s.l. 15 min. prima di VM) - Il seme da VM può essere usato per - Auto-inseminazioni domiciliari - IUI, IVF, ICSI Mielolesi (Brindley, 1981; Francois et al., 1984; Colpi et al., 1991; Beretta et al.,1992; Elliott et al., 1992; Beckerman, 1993)

52 VIBROMASSAGGIO -Induzione dell ejaculazione (anterograda o retrograda) in pazienti anejaculanti neurologici (mielolesi) non selezionati: 51-67% nel tempo di 3-6 minuti (Oates et al, 1990) con un range da 30 secondi a 10 minuti (Colpi et al, 2000). - PR cumulativa: Auto-inseminaz./IUI: ~ 35% IVF/ICSI: ~ 50% (Brindley, 1981; Francois et al, 1984; Colpi et al, 1991; Beretta et al,1992; Elliott et al, 1992; Beckerman, 1993)

53 ELETTROEJACULAZIONE - EEJ (Thomas et al, 1975; François et al., 1978) - Procedura eseguibile in DH, in AG - Ejaculazione: anterograda, retrograda, mista - Disriflessia autonomica - Ustione della mucosa rettale (Francois et al., 1980;Brindley, 1984; Shaban et al., 1988; Lerner et al., 1990; Berger et al., 1991; Blank et al., 1991; Buch et al., 1991; Rainsbury et al., 1991; Pesce; 1992; Chung, 1995) Induzione dell ejaculazione (anterograda o retrograda) in pazienti anejaculanti non selezionati: 60-98% (Chung, 1995; Gerig et al, 1997; Kucharska et al, 1998; Heruti et al, 2001)

54 ELETTROEJACULAZIONE - Il seme da EEJ può essere usato per IUI, IVF, ICSI Pregnancy Rate / per ciclo IUI: 6-12,1 % IVF: % ICSI: % (Chung, 1995; Colpi et al, 2000 ; Schatte et al, 2000; Ohl et al, 2001; Heruti et al, 2001; Shieh et al, 2003 )

55 OSTRUZIONI DISTALI FUNZIONALI Neuropatia localizzata (tipo acalasia) Diabete giovanile, policistosi renale Azoospermia, criptoazoospermia, OAT severa (Colpi et al, 1987; Hendry et al, 1998) Dohle GR, Jungwirth A, Colpi GM, Giwercman A, DiemerT, Hargreave TB European Association of Urology - Guidelines on Male Infertility 2007 Caso particolare assimilabile ANEJACULAZIONE

56 DISFUNZIONI EJACULATORIE (ANEJACULAZIONE) VIBROSTIMOLAZIONE SE INEFFICACE ELETTROEJACULAZIONE SEMINAL TRACT WASHOUT (STW)

57 INFERTILITA IDIOPATICA ( da stress ossidativo?) La maggior parte dei lavori attribuisce grande rilievo allo sbilancio tra attività antiossidante (TAC) e ROS nel determinismo dello stress ossidativo

58 Individuate le categorie a rischio può essere utile, quando non è possibile rimuovere la causa, una alimentazione ottimale con eventuale supplementazione. Piediferro G & Contalbi G: Abitudini di vita e ambiente: impatto sulla fertilità maschile. In Colpi GM (Ed): Dalla prevenzione dell infertilità di coppia ai fattori prognostici che influenzano i risultati delle terapie. Milano. Gelmini edizioni, 2008.

59 Gli antiossidanti assieme alla struttura compatta della cromatina sono gli unici meccanismi di difesa contro i radicali liberi. Tarozzi et al, 2007; Carrell et al, 2007 Gli spermatozoi sono altamente vulnerabili allo stress ossidativo poiché sono trascrizionalmente inattivi e hanno solo una piccola quantità di citoplasma, per cui mancano sia gli antiossidanti che il sistema di riparazione del DNA. Aitken, 2002.

60 Numerose terapie antiossidanti sono state sperimentate nell infertilità maschile idiopatica. Pubblicazioni di rilievo nel 2009 Ciftci H, Verit A, Savas M, Yeni E, Erel O. Effects of N-acetylcysteine on Semen Parameters and Oxidative/Antioxidant Status. Urology Kefer JC, Agarwal A, Sabanegh E. Role of antioxidants in the treatment of male infertility. Int J Urol Ghanem H, Shamloul R. An evidence-based perspective to the medical treatment of male infertility: a short review. Urol Int Ghanem H, Shaeer O, El-Segini A. Combination clomiphene citrate andantioxidant therapy for idiopathic male infertility: a randomized controlled trial. Fertil Steril Safarinejad MR, Safarinejad S. Efficacy of selenium and/or N-acetyl-cysteine for improving semen parameters in infertile men: a double-blind, placebo controlled, randomized study. J Urol Oliva A, Dotta A, Multigner L. Pentoxifylline and antioxidants improve sperm quality in male patients with varicocele. Fertil Steril ma sono ancora da considerare terapie empiriche 64

61 Conclusioni L Andrologo qualifica il Centro di PMA, non è però un semplice valore aggiunto, ma il suo contributo è indispensabile sotto ogni aspetto: Clinico Etico Metodologico Organizzativo Scientifico Normativo

62 Sono imperativi di natura etica una diagnosi andrologica corretta, tempestiva, ed un programma terapeutico sul maschio infertile finalizzato ad ottenere una gravidanza spontanea o con tecniche di fecondazione assistita poco costose ( il maschio non è un donatore di spermatozoi ) La collaborazione tra andrologo e ginecologo è indispensabile in quanto sinergismo e sincronismo di interventi sulla coppia sono la chiave di volta del successo di ogni programma di PMA

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