Proposta di attivazione di un Assegno di Ricerca Assistenziale dal titolo:

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1 Proposta di attivazione di un Assegno di Ricerca Assistenziale dal titolo: Prevenzione secondaria del cervicocarcinoma: catch-up delle donne che si sottopongono a PMA presso il Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana del Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi (AOUC) mediante valutazione citologica cervicale e eventuale secondo livello diagnostico presso il Centro di Fisiopatologia del basso tratto genitale femminile - Colposcopia e Laserterapia del Dipartimento Il Centro di Colposcopia e Laserterapia del Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi si occupa da anni della fisiopatologia del basso tratto genitale femminile. In particolare il Centro di Colposcopia e Laserterapia, nell ambito della prevenzione oncologica, si occupa di evidenziare mediante il Pap-test (ossia la citologia) come esame di I livello e la colposcopia come esame di II livello (comprendente anche l eventuale controllo istologico su biopsia), le lesioni cervico-vaginali a rischio poiché precursori del cervicocarcinoma. Il Centro completa l attività di prevenzione oncologica assicurando il trattamento Laser CO 2 (terapia conservativa) di tutte le lesioni cervico-vaginali preneoplastiche, ossia le neoplasie intraepiteliali di vario grado (CIN e VAIN I,II,III ), fino al carcinoma microinvasivo della cervice. Il Centro di Colposcopia e Laserterapia dell AOUC si occupa anche della diagnosi e del trattamento della condilomatosi genitale, inserendosi quindi nei servizi di prevenzione delle patologie sessualmente trasmesse previsti dall Azienda. La qualità del servizio offerto dall Ambulatorio di Colposcopia e Laserterapia della AOUC è istituita nel rispetto di Standard di organizzazione del servizio che sono stabiliti a livello nazionale dalle Linee Guida della Società Italiana di Colposcopia e Patologia Cervico-Vaginale (SICPCV) e dal Gruppo Italiano per lo Screening del Cervicocarcinoma (GISCI). Il Servizio di Fisiopatologia della Riproduzione Umana del Dipartimento di Scienze per la Salute della Donna e del Bambino dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi

2 (AOUC) è un Centro all avanguardia nel campo della Medicina della Riproduzione; si propone da anni alle coppie infertili provenienti sia dalla Regione Toscana che da altre regioni come centro di riferimento per le problematiche legate all infertilità di coppia, operando tramite la presenza di uno staff ultra specializzato, sia medico (ginecologi, urologi, andrologi, anestesisti) che non medico (biologi, infermieri, tecnici di laboratorio, psicologi) e mediante le tecniche più aggiornate, senza tralasciare l impegno nella ricerca scientifica sperimentale. L attività del Centro prevede l applicazione di tutte le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), da quelle di primo livello (inseminazioni in vivo, IUI e IPI), fino alle tecniche di livello superiore come le inseminazioni in vitro (FIVET, ICSI), il prelievo chirurgico di spermatozoi dal testicolo (TEFNA, TESE), la crioconservazione di ovociti (ovociti soprannumerari e ovociti di pazienti oncologiche sottoposte a terapie antiblastiche), di tessuto ovarico, di liquido seminale e di embrioni soprannumerari (nei limiti indicati dalla legge). Tutte le coppie che desiderano intraprendere il percorso della PMA vengono sottoposte ad esami preliminari accurati, sia di laboratorio che strumentali, come da disposizione del Ministero della Sanità (circolare n 17 del 10/04/1992) e del Consiglio Sanitario Regionale. Tra questi per quanto riguarda la donna è prevista l esecuzione di un esame citologico cervico vaginale (pap-test), per tutte le pazienti che non l hanno eseguito nei due anni precedenti. Il cancro cervicale è il secondo tumore più frequente nelle donne nel mondo. L infezione persistente data dal papilloma virus umano di tipo oncogeno (HPV) è un passo necessario nella patogenesi della displasia del collo dell'utero e del cancro. L attivazione dei programmi di screening ha permesso, in gran parte del mondo, di abbassare moltissimo l incidenza di questa neoplasia, che si attesta sugli 8 casi su donne in Italia, ma che nei paesi in via di sviluppo resta ai primi posti tra le neoplasie femminili, con una incidenza di 25 casi su donne. E evidente come la fase preliminare della procreazione medicalmente assistita durante la quale la donna è sottoposta a tutte le indagini necessarie per intraprendere questo percorso rappresenti un ottima occasione per recuperare le pazienti, spesso appartenenti a diverse nazionalità e a fasce di età differenti, che non si sottopongono regolarmente allo screening, che come sappiamo ancora oggi non raggiunge tutta la popolazione femminile della Toscana né tantomeno quella di altre regioni italiane.

3 Molte delle coppie che si presentano al Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana sono inoltre coppie straniere che soggiornano sul territorio; ciò fa sì che sottoporre tutte queste pazienti al pap test costituisce un altro considerevole incremento di popolazione passibile di prevenzione, di diagnosi e di cura. Queste donne potrebbero rappresentare una popolazione di nuovo interesse a causa della forte prevalenza del virus HPV nei paesi di origine di questi soggetti in età riproduttiva che mai si sono sottoposti a strategie di prevenzione primaria o secondaria. L HPV è una delle più frequenti infezioni virali a livello mondiale. Studi presenti in Letteratura hanno già ipotizzato in passato che, in quanto infezione sessualmente trasmessa, questa sia più frequente nelle pazienti infertili, nelle quali le malattie a trasmissione sessuale sono tra le maggiori cause di infertilità. Anche l infezione da Chlamydia Trachomatis è una delle più frequenti cause di sterilità femminile e sappiamo che l infezione da Chlamydia è anche uno dei maggiori fattori di rischio per la persistenza dell infezione da HPV. Tuttavia, possibili legami tra l infezione da HPV e l infertilità non sono mai stati studiati sistematicamente. In uno studio del 2006 pubblicato su Fertility and Sterility gli Autori descrivono come tra le 106 pazienti esaminate sottoposte a PMA, quelle HPV positive avevano meno probabilità di sviluppare una gravidanza dopo un ciclo di FIVET, con una pregnancy-rate nel gruppo di pazienti HPV positive di circa la metà rispetto alle pazienti HPV negative appartenenti alla stessa fascia d età. La spiegazione di questa differenza, secondo gli autori, potrebbe essere ricondotta a motivi immunologici. Deficit nella clearence del virus dovuti a una scarsa reazione immunitaria nelle pazienti potrebbe spiegare anche la minore probabilità nelle stesse pazienti di impianto dell embrione dopo FIVET. Come è noto, sia l eliminazione dell infezione virale sia l impianto del prodotto del concepimento richiedono l attivazione di una risposta immunitaria proinfiammatoria. L attivazione di un assegno di ricerca assistenziale a ponte tra questi due importanti Servizi del Dipartimento quali il Centro di Fisiopatologia della Riproduzione Umana e il Centro di Colposcopia e Laserterapia della AOUC permetterebbe di avere un medico dedicato a seguire le pazienti fin dalle prime visite presso il Centro di Fisiopatologia della Riproduzione, che esegua gli accertamenti previsti dal protocollo e quindi anche il catch up di tutte le pazienti che non si sottopongono regolarmente allo screening per il cervicarcinoma e che potrebbero effettuare il pap test presso l Ambulatorio di colposcopia contestualmente alle prime visite effettuate al Centro; permetterebbe inoltre di seguire poi le pazienti risultate positive a tale esame sottoponendole al secondo livello

4 diagnostico, la colposcopia, da eseguirsi in tempi brevi presso l Ambulatorio, con notevole riduzione dei tempi dei attesa per le pazienti e quindi anche riduzione della durata complessiva della fase preparatoria al ciclo di PMA, che non può essere iniziato prima del completamento di tutti gli esami preliminari necessari per la coppia. Inoltre, mediante lo studio delle pazienti con citologia positiva e con HPV DNA test positivo, eseguito contestualmente al pap-test, potrebbero essere raccolti dati interessanti circa il legame dell infezione da HPV e l infertilità femminile.

5 Bibliografia di Riferimento: 1. Rapporto demografico del territorio Toscano. IRPET Istituto Regionale Programmazione Economica della Toscana. 2. A. Burgio.I tumori negli adolescenti e nei giovani adulti: i dati epidemiologici recenti come base per le prospettive future. Analisi ISTAT Servizio Sanità e Assistenza maggio Baseman JG, Koutsky LA. The epidemiology of human papillomavirus infections. J Clin Virol 2005;32(Suppl 1):S Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007;370: Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, CA Cancer J Clin 2005;55: Sherris J et All. Investing in cervical cancer prevention. Cervical Cancer Prevention Issues in Depth. Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP) November GESTIONE DELLA PAZIENTE CON PAP TEST ANORMALE; Linee Guida Edizione 2006 a cura della Società italiana di Colposcopia e Patologia Cervico Vaginale (SICPCV) ANNO XXI N. 1 DICEMBRE Regione Toscana. Deliberazione G.R. 11 gennaio 2010, n. 11. Indicazioni per il miglioramento della qualità nel percorso procreazione medicalmente assistita (PMA). Approvazione. Pubblicata nel B.U. Toscana 20 gennaio 2010, n. 3, parte seconda. 10. D.van Hamont D, et al. Abnormal cervical cytology in women eligible for IVF. Hum Reprod Sep;21(9): Epub 2006 May Spandorfer SD, et al. Prevalence of cervical human papillomavirus in women undergoing in vitro fertilization and association with outcome. Fertil Steril Sep;86(3): Epub 2006 Jun AbdullGaffar B, et al. The prevalence of abnormal cervical cytology in women with infertility. Diagn Cytopathol Nov;38(11): Firenze, 7 settembre 2012 Prof Carlo PENNA Responsabile del Progetto di Sperimentazione