ICTUS CEREBRALE: percorso tempo dipendente Ordine dei Medici Pistoia 30 marzo Dott.Gino Volpi Direttore S.O.C. Neurologia Pistoia

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1 ICTUS CEREBRALE: percorso tempo dipendente Ordine dei Medici Pistoia 30 marzo 2019 Dott.Gino Volpi Direttore S.O.C. Neurologia Pistoia

2 La riorganizzazione del Servizio Sanitario della Regione Toscana La riforma regionale del SSR della Toscana, LR n 84 del 28 dic 2015, ha modificato la LR 40/2005 e configura un nuovo quadro organizzativo caratterizzato da un profondo cambiamento strutturale che spinge il sistema verso una maggiore condivisione tra equipe e territori diversi e la realizzazione di reti cliniche integrate nell ambito dell area vasta. In questo scenario, i professionisti stanno partecipando alla realizzazione delle reti cliniche, interpretando la riorganizzazione come un opportunità per implementare servizi in grado di rispondere sempre meglio ai bisogni del paziente.

3 I COSTI DELL ICTUS IN TOSCANA In Toscana i casi incidenti di ictus sono circa /anno. Secondo studi internazionali, nei paesi industrializzati la spesa diretta per l ictus equivale allo 0,27% del prodotto interno lordo (PIL). Considerando che il PIL della Toscana è di circa 104 miliardi di Euro, la spesa a carico del SSR per l ictus può essere valutata in circa 280 milioni di Euro/anno.

4 I COSTI DELL ICTUS IN TOSCANA OGNI ANNO IN TOSCANA, SE TUTTI I PAZIENTI CON ICTUS ACUTO VENISSERO RICOVERATI IN UN AREA DEDICATA ALL ICTUS SI EVITEREBBERO MORTI O DISABILI GRAVI CON UN RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 15 MLN DI EURO/ANNO, E RICOVERI IN ISTITUTO CON UN RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 4,5-7,5 MLN EURO/ANNO ANALOGHE STIME SI POSSONO FARE SULL APPLICAZIONE SISTEMATICA DEGLI INTERVENTI NELLA FASE ACUTA DELL ICTUS ISCHEMICO: DEGLI PAZIENTI CON QUESTO TIPO DI ICTUS INCIDENTI ANNUALMENTE IN TOSCANA, CA POTREBBERO ESSERE RICONDOTTI AD UNA VITA COMPLETAMENTE NORMALE CON UN ULTERIORE RISPARMIO VALUTABILE IN CA. 20 MLN EURO/ANNO

5 La normativa sulla rete ictus della Regione Toscana Delibera RT n 1186 del Indirizzi alle Aziende Sanitarie Toscane: Prime Linee di indirizzo alle Aziende per la realizzazione della rete "Ictus P.S.S.I.R Un esempio per tutti: il percorso ictus Decreto RT n 1265 del Prime linee di indirizzo alle Aziende per la realizzazione della rete Ictus: assegnazione di risorse (300mila euro per ARS, attività formative, AOU e ASL) ed individuazione componenti ORPG Delibera RT n 1327 del Integrazione alla deliberazione G.R.T. n. 62/2004 relativa all'individuazione dei Centri autorizzati per il trattamento dell'ictus con "Actilyse". Delibera RT n 1378 e 1380 del Reti cliniche tempo dipendenti di cui al DM 70/2015. Approvazione linee di indirizzo e documenti della programmazione regionale

6 L Area Vasta Centro oggi Area Vasta CENTRO FI AOU Careggi ASL Toscana Centro PO PT EMP 2 Aziende Sanitarie dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica

7 La nostra rete degli otto ospedali

8 Centri di interventistica neuroradiologica Regione Toscana Aree N centri Guardia attiva h 24 (anche con reperibilità) AV Nord Ovest 1 Sì AV Centro 1 Sì AV Senese 1 Sì Totale centri 3

9 I PRESIDI ACCREDITATI

10 RETE ICTUS AVC Ab MUGELLO H PRATO H PESCIA PISTOIA H H NSGDD H H AOU CAREGGI SMN OSMA H H EMPOLI H FIGLINE Neuroradiologia Interventistica H H Accreditati trombolisi iv Non Accreditati Trasporti primari Trasporti secondari/drip&ship

11 La rete ictus dell Azienda USL Toscana Centro E stata definita Stroke System Totale di 16 componenti, più alcuni invitati (direttori di dipartimento emergenza urgenza,radiologia, direttori 118, altri dirigenti con particolari funzioni ) Un Coordinatore dello Stroke System Un Responsabile Organizzativo ed un Responsabile Scientifico per ciascuno degli 8 Presidi Ospedalieri (SMN FI, OSMA FI, BSL FI, SGD FI, EMP, PO, PT, VDN) Ogni Ospedale è dotato di uno Stroke Team (per adesso finalizzato alla presa in carico dell ictus alla porta dell ospedale) composto da 12 elementi: - 2 medici (Neurologi o Internisti) - 2 medici del Pronto Soccorso - 2 infermieri Neurologia/Medicina/PS - 2 medici del medici radiologi - 2 tecnici di radiologia

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13 Le procedure operative nelle tre aree vaste AV Centro PDTA Ictus Ischemico sottoscritto 21 Novembre 2016 AUSL Toscana Centro Progetto Stroke Unit/Area Stroke nel livello 2A AV Nord Ovest PDTA ictus In via di approvazione AV Sud Est PDTA Ictus in discussione protocollo Drip & Ship

14 Area Vasta Centro Procedura operativa rete ictus tempo dipendente Modulo 1: ictus ischemico CONTENUTI MODULO 1 ICTUS ISCHEMICO: TROMBOLISI SISTEMICA E/O INTERVENTO ENDOVASCOLARE MODULO 2 ICTUS ISCHEMICO: ENDOARTERECTOMIA CAROTIDEA MODULO 3 ICTUS EMORRAGICO MODULO 4 FASE TERRITORIALE MODULO 5 PREVENZIONE

15 Area Vasta Centro Procedura operativa rete ictus tempo dipendente Modulo 1: ictus ischemico Il protocollo drip & ship Nei pazienti in cui vi l elegibilità al trattamento endovascolare è prevista l adozione del protocollo drip & ship per ottimizzare i tempi ed migliorare l autcome. Per la procedura endovascolare la rete utilizza la modalità Hub & Spoke ospedale territoriale della rete ictus AVC Neuroradiologia interventistica AOU Careggi Il paziente inizia la trombolisi sistemica e durante l infusione del trombolitico viene trasferito presso AOU Careggi Dopo la verifica dei criteri di eligibilità viene eseguita la trombolisi mediante trattamento endovascoalre

16 Area Vasta Centro Procedura operativa rete ictus tempo dipendente Modulo 1: ictus ischemico IL Neuroimaging nella trombolisi sistemica La diagnostica in urgenza prevede l esecuzione di TC a cui deve immediatamente seguire, se confermato l ictus ischemico, una Angio TC vasi del collo ed intracranici metodica finalità TC cerebrale senza mdc: esclusione di emorragie cerebrali (emorragia subaracnoidea o ematoma intraparenchimale) calcolo del punteggio ASPECTS = estensione dell infarto Angio-TC monofasica: verifica della presenza e riconoscimento della sede di occlusione

17 Trombolisi ev anno 2015 Regione Toscana Flussi SDO* N trombolisi Tot 19 Centri attivi 412 * Problema della sottocodifica della trombolisi ma anche dell errata codifica di ictus

18 I dati regionali e il sottotrattamento Dati del 2014 Allegato A delib

19 RISULTATI TROMBOLISI 2018 ASL TOSCANA CENTRO Sede TS di cui TS + TM ** TM TOTALE (TS + LR) SGD (+ 5) 5 51 SMN (+ 7) 7 66 PT (+ 2) 8 35 BSL (+ 1) 1 28 VDN (+ 5) 5 28 PO (+ 22) SMA (+ 10) EMP (+ 6) 9 47 AUSL TC sistemiche sistemiche 80 trombectomie 82 trombectomie Totale (+ 80) ** Rescue: le trombolisi sistemiche sono già incluse nella prima colonna le trombectomie rescue vengono sommate nella colonna TM alle trombectomie primarie

20 Unità Neurovascolare Pistoia Anno 2016 Anno 2017 Anno 2018 Tot Isch Emorr Fibrinolisi Ictus totali Ictus ischemici Ictus emorragici Fibrinolisi 17 Ictus totali Ictus ischemici Ictus emorragic i Fibrinolisi 19 Ictus totali 320 Ictus ischemici 254 Ictus emorragici 66 Fibrinolisi 35

21 Fibrinolisi : Incremento del 50% Fibr ev fibr ia

22 Quanti pazienti dovremmo trattare? Ricoveri/anno per Ictus in Italia Totale Nuovi casi h 60% Recidive ~50% non trattabili 4.5 h 60% Trattabili per RCP ~ 25% ~ ~ ~ ~ Potenzialmente trattabili con trombectomia: rescue (NIHSS 10) ~ 40% + primaria ~ 10% In Toscana su 6474 ricoveri ictus (2015) 890 TS e 444 TLR Danilo Toni 4 Congresso Nazionale sull Ictus Cerebrale The Italian Stroke Organization (I.S.O.) Napoli 1-3 Marzo 2017

23 I progetti in campo 1. Protocollo per la trombolisi sistemica nell ictus ad esordio indeterminato 2. Progetto Indicatore di outcome: la disabilità a 3 mesi 3. Approvazione ed Implementazione del percorso emorragia cerebrale 4. Formazione / Simulazione / Training 5. Monitoraggio trombolisi 6. Stroke Unit / Area Stroke nel setting 2A

24 Ictus ad esordio indeterminato: trombectomia meccanica Presente nel 14-27% degli ictus con i sintomi al risveglio (1, 2). Questi pazienti sono stati finora esclusi dal trattamento trombolitico sistemico ma, in casi selezionati, candidati alla trombectomia meccanica. Due trial (DAWN DEFUSE 3) pubblicati sul New England Journal of Medicine all inizio del 2018 hanno dimostrato la possibilità di effettuare la trombectomia meccanica fino a ore dopo il presunto esordio dei sintomi. in pazienti selezionati con ictus ischemico acuto esordito tra 6 e 16 ore dall ultima volta visti sani, con una occlusione di un grosso vaso del circolo anteriore che rispettano i criteri di eleggibilità degli studi DAWN e DEFUSE 3, è raccomandata la trombectomia meccanica (Classe di raccomandazione I e Livello di evidenza A) in pazienti selezionati con ictus ischemico acuto esordito tra 6 e 24 ore dall ultima volta in cui erano stati visti sani, con una occlusione di un grosso vaso del circolo anteriore che rispettano i criteri di eleggibilità dello studio DAWN, la trombectomia meccanica è ragionevole (Classe di raccomandazione IIa e Livello di evidenza B-R) 1. Fink JN, Kumar S, Horkan C, et al. The stroke patient who woke up: clinical and radiological features, including diffusion and perfusion MRI. Stroke 2002; 33: Mackey J, Kleindorfer D, Sucharew H, et al. Population-based study of wake-up strokes. Neurology 2011;76:

25 Ictus ad esordio indeterminato: trombectomia meccanica Tenendo conto delle recenti evidenze cliniche, nell ictus al risveglio e ad esordio indeterminato (entro 6-24 ore dall ultima volta visto sano) è indicata la esecuzione di una TC cranio e angio TC dei vasi intracranici. In caso di occlusione di grosso vaso del circolo anteriore (arteria carotide interna intra o extracranica o arteria cerebrale media M1-M2) o occlusione dell arteria basilare, NIHSS uguale superiore a 6, ASPECTS uguale superiore a 6, mrs 0-1, è indicato l invio del paziente presso la Neuroradiologia di Careggi per la esecuzione del protocollo radiologico multimodale e della trombectomia meccanica se lo studio neuroradiologico conferma i criteri di inclusione degli studi DAWN e DEFUSE 3.

26 Ictus ad esordio indeterminato trombolisi sistemica Le immagini di Risonanza Magnetica nei pazienti con ictus ad esordio indeterminato, possono identificare la presenza di un lesione ischemica nelle immagini in DWI combinate con l assenza di chiaro segnale iperintenso nella stessa regione in FLAIR, come predittore dell esordio dei sintomi entro 4,5 ore (6,7). Lo studio WAKE UP ha usato la Risonanza Magnetica come predittore di danno tissutale negli ictus ad esordio indeterminato. Sono stati scrinati 1362 pazienti, di questi 503 sono entrati nello studio e randomizzati a alteplase o placebo Alla luce di questi risultati, nell ictus ischemico ad esordio indeterminato in pazienti con mrankin premorbosa inferiore o uguale a 2, con una NIHSS inferiore o uguale a 25 e esclusi dalla trombectomia meccanica per assenza di occlusione di un grosso vaso e in assenza di controindicazioni alla somministrazione di alteplase, può essere indicata la esecuzione di una RM encefalo per selezionare i pazienti con mismatch DWI/FLAIR e estensione dell area ischemica inferiore a 1/3 dell arteria cerebrale media suscettibili di trattamento trombolitico sistemico. 6. Thomalla G, Rossbach P, Rosenkranz M, et al. Negative fluid-attenuated inversion recovery imaging identifies acute ischemic stroke at 3 hours or less. Ann Neurol 2009;65: Aoki J, Kimura K, Iguchi Y, Shibazaki K, Sakai K, Iwanaga T. FLAIR can estimate the onset time in acute ischemic stroke patients. J Neurol Sci 2010;293:39-44.

27 Ictus ad esordio indeterminato Trombolisi sistemica : Il protocollo RMN Le sequenze RM encefalo necessarie nello studio dell ictus ischemico acuto ad esordio indeterminato (specificando nella richiesta che l esame viene eseguito per la ricerca di mismatch DWI/FLAIR in sospetto ictus a insorgenza indeterminata) sono: DWI, FLAIR Gradient eco o SWI Se all esame TC sono già presenti evidenti segni precoci di ischemia (ASPECTS<6) non è indicato eseguire l esame RM perché è molto probabile che l area ischemica sarà già visibile in FLAIR. Lo Stroke System aziendale ha deciso di implementare questo approccio all ictus ischemico ad esordio indeterminato in via sperimentale

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29 0.Nessuna sintomatologia SCALA RANKIN MODIFICATA 1.Nessuna disabilità significativa malgrado i sintomi: è in grado di svolgere tutte le attività e i compiti abituali 2.Disabilità lieve: non riesce più di svolgere tutte le attività precedenti, ma è autonomo/a nel camminare e nelle attività della vita quotidiana 3.Disabilità moderata: richiede qualche aiuto nelle attività della vita quotidiana, ma cammina senza assistenza 4.Disabilità moderatamente grave: non è più in grado di camminare senza aiuto né di badare ai propri bisogni corporali 5.Disabilità grave: costretto/a a letto, incontinente e bisognoso/a di assistenza infermieristica e di attenzione 6.Deceduto

30 CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI MODULO DI ACQUISIZIONE CONSENSO OSPEDALIERO (art. 81 D.Lgs 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Consapevole che le dichiarazioni non veritiere sono punibili dalla legge, sotto la mia responsabilità e ai sensi della normativa vigente, dichiara Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in via sensibili da parte dell Azienda USL Toscana Centro - ambito Pistoiese - titolare del trattamento come di seguito espresso. A) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI - acconsente al trattamento dei dati personali e sensibili che Lo/a riguardano per finalità di cura. SI NO - acconsente affinché le notizie inerenti il proprio stato di salute potranno essere trasmesse in forma sintetica, complete di diagnosi, al proprio Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta. C.F. oppure in qualità di Tutore Amministratore di sostegno SI NO - acconsente affinché il personale sanitario della struttura fornisca informazioni riguardanti il proprio stato di salute. Esercente la potestà genitoriale rappresentante Legale SI NO In caso affermativo (indicare nome, cognome, data di nascita, indirizzo e numero di telefono dei soggetti ai quali fornire informazioni riguardante il proprio stato di salute): di (nome e cognome) nato/a a il residente in via C.F. Ricevuta l informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 196/2003 pubblicata anche sul sito - link PISTOIA - Privacy dichiara di aver compreso il contenuto dell informativa stessa e presta liberamente e consapevolmente il consenso al trattamento dei dati personali e Tel. Tel. B) CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI CON DOSSIER SANITARIO ELETTRONICO (DSE) - acconsente alla costituzione del Dossier Sanitario Elettronico e all inserimento nel dossier di tutti i dati prodotti da ora in poi SI NO - acconsente all inserimento nel Dossier Sanitario Elettronico anche di tutti i dati relativi ad eventi pregressi SI NO

31 Ha sintomi residui? FOLLOW-UP A 3 MESI E in grado di realizzare (portare avanti) tutte le sue attività abituali? Si sente indipendente per la gestione della sua vita quotidiana? Riesce a camminare senza assistenza da parte di altri (ad esempio con un bastone)? Può essere lasciato solo per alcune ore della giornata, o richiede supporto costante da parte di una badante?

32 Follow-up a 3 e 12 mesi CHI EFFETTUA LA RACCOLTA DATI? Visita ambulatoriale O Intervista telefonica Medico Infermiere CARTELLA CONDIVISA: AMBULATORIO NEUROLOGIA SETTING DI DEGENZA

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34 Formazione / Simulazione / Training Gli Stroke Team dei singoli PO sono deputati ad organizzare eventi formativi locali finalizzati all aggiornamento scientifico ed analizzare le criticità organizzative dei singoli percorsi e proporre azioni di miglioramento Viene organizzato annualmente almeno 1 evento dell Azienda USL Toscana Centro mirato al confronto sulle tematiche comuni e trasversali ai singoli PO E stato recentemente stipulato un accordo di collaborazione con Angels Initiative per ottimizzare la gestione dei pazienti con ictus

35 Formazione / Simulazione / Training

36 Mappa Ospedali Angels Toscana

37 Angels AVC Data Iscrizione Angels Simulazione in situ Action Plan Training multidisciplinar e (simulazione o training face to face) C h e c k l i s t implemented OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA - FIRENZE 10-Jan /03/ /05/2018 X 1 09/03/ /05/2018 X Nuovo Ospedale di Prato - S. Stefano 23-May /10/2018 X 1 01/10/2018 X Ospedale San Jacopo - PISTOIA 10-Jul /08/2018 X 1 20/08/2018 X Ospedale del Mugello 17-Jul /10/2018 X 1 02/10/2018 X Ospedale di Pescia 18-Jul /10/ /10/2018 Ospedale di Empoli 6-Jul /10/2018 X 1 08/10/2018 X Ospedale Santa Maria Annunziata - FIRENZE 5-Jul /10/2018 X 1 17/10/2018 X Ospedale Santa Giovanni di Dio - FIRENZE 29-Aug /10/2018 X 1 16/10/2018 X

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41 STROKE UNIT / AREA STROKE NEL LIVELLO 2A Il modello organizzativo 1. Individuazione di un setting dedicato ed aggregato nel livello 2A del Dipartimento delle Specialistiche Mediche. Questo si caratterizza per essere posto nel livello di media intensità di cure, cosiddetta degenza ordinaria, ma con risorse tecnologiche ed umane in grado di garantire una migliore risposta clinicoassistenzale al paziente complesso, come può essere quello con ictus. 2. Il team medico ed infermieristico deve essere esperto nella cura dell ictus e deve assicurare un approccio interdisciplinare ed interprofessionale in cui il tutor è rappresentato dal neurologo/internista.

42 STROKE UNIT / AREA STROKE NEL LIVELLO 2A Il modello organizzativo Costituiscono elementi specifici di questo setting l assenza di una centrale di monitoraggio multiparametrico ed i sistemi di monitoraggio che sono mobili (wireless) e non vincolano il paziente, che conserva sempre lo stesso posto letto. Non è quindi un setting subintensivo. I letti sono geograficamente assemblati e correlati ad un team medico ed infermieristico che per quanto rimane sempre flessibile è organizzato per garantire stabilità e continuità assistenziale L approccio clinico assistenziale è sempre multiprofessionale e deve fare riferimento ad un nucleo di lavoro stabile costituito da: 1. Neurologo o Internista 2. Infermiere 3. Fisioterapista A queste figure si aggiungono in relazione alle specifiche problematiche emergenti il cardiologo, lo pneumologo, il rianimatore, il fisiatra, l assistente sociale, etc.

43 STROKE UNIT / AREA STROKE NEL LIVELLO 2A Il modello organizzativo Il paziente sottoposto a trombolisi, colpito da emorragia cerebrale o da ischemia cerebrale con caratteri di gravità o complessità e con comorbidità cardiologica o respiratoria viene allocato, di norma per 24 / 48 ore, in letti dotati di monitor dei parametri vitali Monitoraggio parametri vitali: ECG Pressione Arteriosa SpO2 Frequenza Cardiaca Temperatura Mews

44 STROKE UNIT / AREA STROKE NEL LIVELLO 2A Il modello organizzativo Il paziente colpito da stroke ischemico in cui si sospetta una patogenesi cardioembolica può essere sottoposto ad un monitoraggio anche ECG per tutta la durata della degenza. Il paziente si può muovere ed il sistema calcola automaticamente la MEWS trasferendo i dati alla cartella elettronica Telemetria per acquisizione Traccia ECG SpO2 NBP Mews

45 STROKE UNIT / AREA STROKE NEL LIVELLO 2A Il modello organizzativo A questi livelli di monitoraggio corrisponde un sistema di controllo e di allarmi, che notifica gli allarmi su dispositivi portatili (smartphone) ed una stazione che ci consente di rivalutare e revisionare i dati già acquisiti Sistema di notifica allarmi Stazione di revisione dati

46 Alcune considerazioni conclusive L ictus, necessita dell organizzazione di una rete tempo dipendente e l iniziativa della direzione della programmazione di AVC spingono le aziende sanitarie (ASL e AOU) ed i professionisti a condividere procedure operative comuni, come è già successo nell AVC con l approvazione della procedura operativa sull ictus ischemico La Azienda USL Toscana Centro nell ambito dell area vasta ha ottenuto nel corso del 2018 risultati molto significativi e i dati di attività (trombolisi ev e locoregionale), cosi come i dati di mortalità la pongono ai vertici del panorama nazionale Il setting della degenza non è definito e l organizzazione dipende dai contesti locali. L AUSL Toscana Centro sta lavorando all implementazione di letti monitorizzati e telemetrati di Stroke Unit/Area Stroke nel livello 2 La rete tempo dipendente sulla trombolisi esiste grazie alla collaborazione dei medici delle discipline fondamentali: i neurologi, radiologi, gli internisti ed i medici di Pronto Soccorso e 118

47 Alcune considerazioni conclusive Matura sempre di più la consapevolezza che il Pronto Soccorso costituisce il setting migliore del trattamento venoso per ridurre il ritardo evitabile e per centralizzare il paziente da sottoporre a trattamento locoregionale (Drip &Ship) Vi sono criticità nella codifica ICD9, nell ottimizzazione dei tempi e nel trattamento di tutti casi potenziali; sono auspicabili azioni di controllo, verifica e revisione ed interventi formativi specifici Per adesso sono anche carenti i dati in grado di definire l appropriatezza dell intervento ed il rapporto costo/efficacia; sarà, quindi necessario acquisire i dati di outcome di disabilità a 3 mesi ed a 1 anno (Rankin Scale) L Azienda USL Toscana centro ha individuato gli strumenti operativi (referenti organizzativi e professionali, gruppo di lavoro) per implementare strumenti di formazione, aggiornamento, informazione ma anche di analisi, verifica e controllo dei dati e del funzionamento della rete (indicatori di processo e di esito) Lo sviluppo ulteriore della rete potrà avvalersi della tecnologia informatica finalizzata alla ottimizzazione delle risorse e delle competenze (integrazione tra teletrasmissione imaging radiologico + teleconsulto + cartella unica informatizzata di PS e di ospedale)

48 Conclusioni Lo Stroke System dell Azienda USL TC è un organismo che sta producendo risultati tangibili e concreti E necessario continuare a lavorare sulla coesione, il potenziamento della rete ed il raggiungimento degli obiettivi individuati Diventa strategico dare sostanza alla formazione ed allo stroke team vero motore per l implementazione e sviluppo del percorso ictus nei singoli presidi ospedalieri