Coordinatori M. Grifagni A. Pennacchioni V. Sordi

Transcript

1 Medici di Medicina Generale/- U.F. Salute Mentale ASL 8 Arezzo Distretto Casentino Direttore ZD Dott C. Montaini Evento formativo: La gestione del paziente depresso in Medicina Generale Coordinatori M. Grifagni A. Pennacchioni V. Sordi Sede: Ospedale di Bibbiena 16/04/2011

2 Secondo la Organizzazione Mondiale della Sanità la depressione si avvia ad essere nei prossimi 20 anni la seconda causa di burden dopo l HIV per la salute delle popolazioni. Rappresenta quindi una emergenza in termini di salute pubblica, anche se fino da oggi, come sottolinea sempre l OMS, i sistemi di salute mentale dei Paesi sia ad alto che a basso reddito hanno trascurato questo problema. I disturbi depressivi maggiori oggi in Italia interessano ogni anno circa il 3% della popolazione generale, mentre il treatment gap ovvero la percentuale di soggetti che affetta da un disturbo depressivo non ottiene un trattamento né nei servizi di salute mentale né nella medicina di base è molto elevata.

3 In Italia il primo studio epidemiologico sulla prevalenza dei disturbi mentali rientra nel progetto europeo European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD), al quale hanno preso parte sei paesi europei (Italia, Belgio, Francia, Germania, Olanda e Spagna). Realizzato nell ambito della WHO World Mental Health (WMH) Survey Iniziative, al quale partecipano più di 30 paesi diversi, il progetto è stato promosso congiuntamente dall Oms e dall Università di Harvard

4 ..la depressione maggiore, le fobie specifiche e la distimia sono risultati i disturbi più comuni, con percentuali di prevalenza nel corso della vita rispettivamente pari al 10,1%, al 5,7% ed al 3,4%, seguiti dal disturbo post traumatico da stress, dalla fobia sociale e dal disturbo d'ansia generalizzata (riscontrati nel 2% circa dei soggetti intervistati).

5 in termini di sottotipi diagnostici, la depressione maggiore e le fobie specifiche sembrano essere i disturbi più frequenti a 12 mesi, con prevalenze stimate del 3% e del 2,7%. Bebbington (1988) ha scritto che Forse, il risultato più omogeneo conseguito nell ambito dell epidemiologia psichiatrica è che le donne soffrono di depressione con maggiore frequenza degli uomini Nel caso dello stato civile, l essere stati precedentemente coniugati è risultato associato ad una probabilità doppia di aver sofferto di un disturbo affettivo negli ultimi 12 mesi; Rispetto allo status occupazionale, l essere disoccupato è apparso associato ad una probabilità doppia di aver sofferto di un disturbo affettivo nei 12 mesi precedenti,

6 Nello studio Global Burden of Disease dell O.M.S. (Murray & Lopez, 1997a, 1997b), i disturbi mentali costituiscono oltre il 15% del carico complessivo attribuibile alle malattie presenti nei paesi con economie di mercato; questa percentuale è addirittura superiore a quella attribuita al cancro. Considerando la limitata identificazione ed il ridotto trattamento dei disturbi mentali messo in luce dal progetto ESEMeD-WMH (Alonso et al., 2004), appare di particolare importanza far sì che gli operatoridei servizi di salute mentale (e gli operatori sanitari in genere) riconoscano e trattino questi disturbi TEMPESTIVAMENTE e EFFICACEMENTE questa è la sfida che ci attende negli anni a venire.

7 LA DEPRESSIONE IN ITALIA (PASSI, 2009) - 2 PASSI (2007) Il sistema di sorveglianza sui Progressi delle Aziende Sanitarie per la Salute in Italia Sistema di interviste telefoniche usando il PHQ2 Sintomi depressivi 9% (ma uomini 5.9% e donne 12.8%) Più colpita l età avanzata Solo la metà ha cercato aiuto (53%) e solo 1/3 del del totale presso il MMG

8 LA DEPRESSIONE IN ITALIA (ESEMeD, 2005) - 1 in Italia 3% della popolazione presenta un quadro depressivo (De Girolamo 2006) gli uomini hanno un tasso di 1.7%, mentre le donne 4.2% (un rischio 2.5 volte maggiore) alta comorbidità con disturbi ansiosi: 40% dei pazienti con disturbo dell umore presenta un disturbo ansioso solo il 21% delle persone con depressione riceve un antidepressivo e il 18% riceve solo ansiolitici (ESEMeD 2004)

9 Secondo una stima dell OMS: nel 2004 i Disturbi Depressivi hanno rappresentato la quarta causa più frequente di malattia nella nostra società nel 2014 potrebbero essere la seconda causa più frequente dopo le malattie cardiovascolari (Shen S. - British Journal of Medicine; 2004, 184: A19)

10 The global burden of disease, Lower Respiratory Infections Diarrheal Diseases Perinatal conditions Depression Heart Diseases Cerebrovascular D/O Heart Diseases Depression Traffic accidents Cerebrovascular D/O COPD Lower Respiratory Infections Lopez et al :Global burden of disease and risk factors, Oxford University Press, New York (2006) 10

11

12

13

14 Dallo studio multicentrico internazionale dell OMS psicological problems in general healt care : Prevalenza media dei Disturbi Depressivi: 10,4% Oltre il 70% dei pazienti depressi presenta Disturbi d Ansia in comorbidità con disturbi depressivi La disabilità lavorativa e sociale associata allo stato depressivo risulta più elevata rispetto ad altre patologie: ipertensione, diabete, artrite, lombalgia

15 I pazienti depressi hanno tassi di mortalità superiori alla popolazione generale: circa il 70% dei suicidi sono da attribuire a un disturbo depressivo

16 EPIDEMIOLOGIA E MMG GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI MOSTRANO CHE ANCHE IN PRESENZA DI SERVIZI SPECIALISTICI EFFICIENTI E DISPONIBILI I PAZIENTI CONTINUANO A RIVOLGERSI PRINCIPALMENTE AL PROPRIO MMG L APPROPRIATA GESTIONE DELLA DEPRESSIONE NEL SETTORE DELLE CURE PRIMARIE RIVESTE DUNQUE CAPITALE IMPORTANZA PER LA PREVENZIONE E IL MIGLIORAMENTO DELLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE F. Asioli, D. Berardi, Disturbi psichiatrici e cure primarie, PSE, 2007

17 Potenziali conseguenze della depressione non trattata. Aggravamento della sindrome depressiva. Maggior rischio di malattie organiche. Alta utilizzazione di servizi sanitari. Disabilità sociale e lavorativa. Aumento dei costi sanitari indiretti: mortalità e ridotta produttività lavorativa, aumento dei costi intangibili (carico familiare). Rischio suicidio

18

19 Eterogeneità clinica della Depressione AFFETTIVA * umore depresso * apatia * anedonia * labilità emotiva * ansia COGNITIVA * pessimismo * scarsa concentrazione * ridotta autostima * idee di perdita/colpa * pensieri di morte VEGETATIVA * turbe sonno-veglia * turbe appetito * variazioni peso * alterazioni funzione sessuale * astenia PSICOMOTORIA * rallentamento * agitazione * stupore

20 Espressività sistemica della sintomatologia depressiva Alterazioni della motricità Disturbi del Disturbi comportamento dell ideazione Disfunzioni sessuali Dolori muscolari o delle articolazioni Astenia Dolore gastrointestinale Umore depresso Disturbi dell appetito Disturbi della volizione Associazione con ansia Disturbi del sonno

21 DSM-IV-TR: disturbi dell umore DEPRESSIVO MAGGIORE, EPISODIO SINGOLO DISTURBI DEPRESSIVI DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE DISTIMICO DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO BIPOLARE I DISTURBI BIPOLARI BIPOLARE II CICLOTIMICO BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE ALTRI DISTURBI DELL UMORE INDOTTO DA SOSTANZE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

22 DSM-IV-TR: disturbi dell umore DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE, EPISODIO SINGOLO DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE DISTURBO DISTIMICO DISTURBO DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DISTURBO BIPOLARE I DISTURBO BIPOLARE II DISTURBO CICLOTIMICO DISTURBO BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DISTURBO DELL UMORE DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE DISTURBO DELL UMORE INDOTTO DA SOSTANZE Il comune denominatore di questi disturbi è rappresentato dal fatto che i sintomi affettivi, sia di tipo depressivo che maniacale, si qualificano come l aspetto preminente del quadro clinico DISTURBO DELL UMORE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

23 La Depressione è uno stato affettivo caratterizzato da: Tristezza o abbassamento del tono dell umore Perdita degli interessi o della capacità di provare piacere Astenia Senso di inutilità e colpa Ritiro dal mondo circostante Riduzione di sonno, appetito e desiderio sessuale La Mania è uno stato affettivo caratterizzato da: Intensa euforia Perdita delle inibizioni Aumentata autostima Iperattività, logorrea, distraibilità Riduzione del sonno, aumento di appetito e desiderio sessuale

24 DEPRESSIONE: NORMALE O PATOLOGICA? Essere depressi è normale ed è malattia non poter essere depressi. La depressione è sempre riferita a qualcosa che nella vita umana è la norma ed anche la necessità Romolo Rossi Io credo che esista un rapporto stretto tra la tristezza, che è una emozione normale, e la depressione, che è uno stato o un sintomo psichiatrico. Silvano Arieti La La depressione esiste come un un continuum Tristezza depressione clinica Il Il processo del del lutto è fisiologico: diventa patologico se: se: grave (sensi (sensi di di colpa, colpa, pensieri pensieri di di morte, morte, pensieri pensieri eccessivi eccessivi di di inutilità, inutilità, marcato marcato rallentamento rallentamento motorio, motorio, compromissione compromissione del del funzionamento, funzionamento, esperienze esperienze allucinatorie allucinatorie persistenti persistenti riguardanti riguardanti la la persona persona deceduta) deceduta) eccessivamente prolungato (oltre (oltre 22 mesi) mesi) La La patologia è definita dal dal grado di di compromissione della libertà e della capacità psicosociale Inoltre, dal dal grado di di sofferenza soggettiva

25 Sottostima della depressione : Impatto sulla comunità Ahmed Okasha (President of W.P.A.) Una diagnosi corretta di depressione è di importanza fondamentale, non solo per la grande diffusione di questa condizione in differenti popolazioni di pazienti, ma anche perché solitamente essa viene associata ad un ridotto rendimento fisico e sociale e ad un deterioramento delle attività di ogni giorno, come pure ad un aumento del numero di giorni di disabilità.

26 Più dell 80% dei pazienti depressi viene trattato dai medici generici, e alcuni studi dimostrano che gli specialisti trattano poco più del 5% di tutti i pazienti con disturbi depressivi. Numerosi studi, poi, evidenziano che non viene fatta diagnosi di disturbi depressivi in più della metà dei pazienti che invece rispondono alle caratteristiche del disturbo depressivo.

27 Gli ostacoli per il riconoscimento e la diagnosi sono: (1) lo stigma associato alla diagnosi; (2) la presenza di sintomi somatici che mascherano la depressione; (3) la mancanza di attenzione nel diagnosticare i disturbi depressivi.

28 I costi dei disturbi depressivi I disturbi depressivi comportano un carico economico rilevante per i pazienti, le famiglie, gli operatori sanitari, i datori di lavoro in tutto il mondo. I costi della depressione sono simili per dimensioni, benché diversamente distribuiti, a quelli del cancro, dell AIDS e della malattia ischemica cardiaca. Attualmente, le proiezioni statistiche indicano che il carico globale della depressione da sola, in termini di anni di vita con disabilità, sarà secondo soltanto alla malattia ischemica cardiaca nell'anno 2020.

29 In generale, questi studi hanno evidenziato che i costi diretti coprivano meno del 50% dell'onere complessivo della malattia mentre la maggioranza dei costi era di tipo indiretto. Per costi indiretti, si intendono l'impatto sulla produttività, i giorni persi di lavoro, la rinuncia al tempo libero e l'aumentata mortalità. I costi della depressione, se confrontati con quelli di altre condizioni patologiche croniche, sono quelli che hanno più probabilità di indurre assenteismo e ridotta performance sul posto di lavoro.

30 Greenberg et al. hanno stimato che i costi associati alla perdita di produttività negli Stati Uniti, nel 1990, erano di 23-8 miliardi di dollari ed i costi dovuti al suicidio depressione correlato erano di 7.5 miliardi di dollari, per un totale dell'ammontare dei costi indiretti di 31.3 miliardi di dollari. Broadhead et al. hanno dimostrato che gli individui con depressione maggiore negli Stati Uniti si assentavano dal lavoro cinque volte di più rispetto agli individui asintomatici.

31 Quindi il mancato riconoscimento, la diagnosi parziale, ed il trattamento incompleto dei disturbi depressivi costituiscono, allo stato attuale, un problema etico nella professione medica. Una diagnosi corretta di depressione condurrà ad una migliore gestione della stessa, riducendo i costi della malattia e il carico della disabilità e migliorando la qualità della vita di milioni di persone.

32

33 Criteri per l Episodio Depressivo Maggiore A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all umore. 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l umore può essere irritabile 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

34 3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell appetito quasi ogni giorno. 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

35 Depressione Maggiore Ricorrente Insorgenza nel corso degli anni di episodi depressivi di una certa gravità con periodi di remissione Assenza di sintomi ipomaniacali o maniacali sufficienti a soddisfare i criteri relativi all'episodio ipomaniacale o maniacale in qualsiasi periodo della vita dell'individuo. Non attribuibile all'uso di sostanze psicoattive o a qualunque malattia mentale organica. La frequenza delle recidive depressive, la loro gravità e la durata sono variabili da caso a caso. Questa sindrome, che ha una genesi biologica (alterazione della trasmissione serotoninergica e/o noradrenergica), può manifestarsi anche in assenza di fattori scatenanti o di situazioni conflittuali.

36 Distimia È'caratterizzata da una condizione depressiva non molto grave ma persistente nel tempo: almeno 2 anni Presenta spesso un decorso cronico ed è accompagnata da sintomi nevrotici (fobie, disturbi ipocondriaci o somatoformi). Nei casi in cui la sintomatologia depressiva riveste particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico. La funzionalità sociale e lavorativa di solito è meno compromessa. E sempre raccomandabile un trattamento psicoterapico. Se vi è un alternanza con episodi di moderata euforia (ipomania) prende il nome di Ciclotimia

37

38 Sintomi residui COGNITIVI (minor capacità di prendere iniziative,di decidere, di fare strategie a mediolungo periodo) COMPORTAMENTALI (parziale evitamento e ridotta funzionalità sociale, intesa come qualità delle relazioni, interessi e hobby, socievolezza, soddisfazione del proprio lavoro) AFFETTIVI (parziale anedonia somatica e psichica)

39 Reazioni depressive Condizioni depressive di frequente riscontro nella medicina generale, la cui durata va da poche settimane a diversi mesi E' sempre identificabile un'evento scatenante, di solito rappresentato da una perdita. La reazione, spesso accompagnata da ansia, rappresenta una risposta fisiologica di adattamento ad una condizione di forte disagio emotivo. L'evoluzione è, in genere, favorevole con remissione spontanea. Nei casi in cui la sintomatologia depressiva e/o ansiosa persiste nel tempo e riveste particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico.

40 Episodio Depressivo Maggiore Viene specificato secondo la gravita (lieve, moderata e grave) e il decorso (singolo o ricorrente). Inoltre, entrambi i sistemi presentano in comune due caratteristiche fondamentali per l'identificazione degli episodi depressivi: a) Un numero minimo di sintomi tipici ed associati; b) una durata minima dei sintomi di due settimane. Nel DSM-IV, ma non nell'icd-10, si aggiunge una terza caratteristica riguardante la compromissione di importanti aree del funzionamento sociale.

41 Sindrome Bipolare Definita Psicosi maniaco-depressiva, è caratterizzata dalla alternanza di episodi depressivi con episodi di mania Gli episodi di eccitamento maniacale si manifestano con eccessiva euforia, iperattività, logorrea, idee di grandiosità, aggressività, insonnia, comportamento disinibito. Il decorso è cronico, variabile e difficilmente prevedibile. La terapia di scelta per la prevenzione delle ricadute è il carbonato di litio, mentre per la remissione degli episodi depressivi o maniacali sono indicati rispettivamente gli (antidepressivi) e gli antipsicotici/stabilizzatori dell umore

42 Classificazione del Disturbo Bipolare Disturbo Bipolare I Disturbo Bipolare II Disturbo Ciclotimico Disturbo Bipolare NAS APA Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed

43 Modello di storia naturale del Disturbo Bipolare Síntomi psicotici Mesi MANIA Euforica Irritabile Disforica Mesi Depressione inibita Intervallo libero

44 Ritardo diagnostico nel Disturbo Bipolare ETA 19,3 23,1 28,4 28,8 34,1 36,1 1ª depressione 1ª visita 1ª mania 1º trattamento antidepressivo 1º trattamento stabilizzante Diagnosi: Disturbo Bipolare Ghaemi et al. 1998

45 Tassi standard di mortalità Mortalità nel Disturbo Bipolare Non trattati Trattati *** *** *** *** *** Cancro Cardio vascolari Incidente Suicidio Altro Totale Angst et al bipolari seguiti per 22 anni ***p<0,001

46 Comorbidita STANLEY FOUNDATION BIPOLAR NETWORK comorbidità Lifetime 42% disturbo da abuso di sostanze 79% alcool; 37% cannabinoidi 42% disturbi di ansia 48% panico; 39% fobia sociale 15% disturbi della condotta alimentare 65% bulimia la comorbidità Lifetime è associata ad un esordio precoce della malattia N = 288 pz. bipolari I/bipolari II. Structured Clinical Interview for DSM-IV. McElroy et al. Am J Psychiatry. 2001;158:420-6.

47 Reasons for treatment other than depression in bipolar patients Anxiety Disorders (PD, SP, OCD) Impulse Control Disorders Eating disorders (ABP, BN, BED) Aggression Personality disorders (BPD, HyPD) Drug and alcohol abuse Drug Addiction

48 Abuso di sostanze e Disturbo Bipolare BP I e droghe 15% BP II e droghe 9% BP I e alcool 20% BP I 39% BP II e alcool 28% BP II 51% BP I e alcool + droghe 26% BP II e alcool + droghe 12% Bipolari I con abuso di sostanze Bipolari II con abuso di sostanze Weissman et al, 1991.

49

50 PROPOSTE??? MMG PDF - Unità Funzionale Salute Mentale Adulti infanzia- Adolescenza 1) un progetto di collaborative care dei disturbi depressivi nella comunità 2) linee guida informative : dall ambulatorio del MMG. al Centro di Salute mentale