NUOVA INFLUENZA A(H1N1) - CONSIGLI UTILI PER ASSISTERE IL PAZIENTE A DOMICILIO (Aggiornate a: Dicembre 2009)

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1 NUOVA INFLUENZA A(H1N1) - CONSIGLI UTILI PER ASSISTERE IL PAZIENTE A DOMICILIO (Aggiornate a: Dicembre 2009) A cura di: Sergio Carbonara*, Cinzia Germinario^, Emanuela Ciracì* (*Clinica Malattie Infettive, A.O.U. Policlinico, Bari; ^Istituto di Igiene, Università degli Studi, Bari). L infezione da nuovo virus influenzale A(H1N1)v, analogamente a quella sostenuta dai comuni virus influenzali che circolano ad ogni stagione invernale, può passare del tutto inosservata (infezione asintomatica) o causare un ampia varietà di manifestazioni cliniche. L espressione più tipica è denominata Sindrome Influenzale, la quale viene definita come un affezione ad esordio brusco che comprende febbre uguale o maggiore a 38 C, associata ad almeno un sintomo generale (astenia, cefalea, sudorazioni o brividi) e ad almeno un sintomo respiratorio (tosse, mal di gola o congestione nasale). Anche la gravità dei quadri clinici è variabile, analogamente a quanto avviene per l influenza stagionale. Solitamente si tratta di forme lievi-moderate, con decorso del tutto benigno e guarigione spontanea entro 7-10 giorni, le quali possono tranquillamente essere gestite a casa. Quadri più gravi, con complicanze varie e che possano esitare nel decesso del paziente, si verificano solo in una piccola parte di malati appartenenti alle cosiddette categorie a rischio per tali forme: soggetti di età inferiore ai 5 anni e superiore ai 65 anni; soggetti di qualsiasi età affetti da patologie croniche; donne gravide (in particolare nel II e III trimestre) e nella prima fase del puerperio; soggetti obesi con indice di massa corporea (BMI - body mass index) superiore a 30. COME TRATTARE L INFLUENZA? rimanere in casa almeno fino a 24 ore dopo la scomparsa della febbre (misurata a distanza dall eventuale assunzione di antipiretici); tale norma è utile sia per favorire la guarigione, sia per ridurre i rischi di trasmissione dell infezione ad altri soggetti durante le comuni attività quotidiane quali scuola, lavoro, ecc. (vedi dopo Come ridurre la diffusione dell influenza ) riposare a volontà bere in abbondanza liquidi non alcolici (es. acqua, brodo, succhi di frutta, spremute, integratori di sali minerali per attività sportive, bevande elettrolitiche per l infanzia) al fine di prevenire la disidratazione. Limitare al massimo bevande con caffeina (caffè, tè, coca-cola). Una condizione di disidratazione può essere indicata da: mucose asciutte del cavo orale (in particolare della lingua), diuresi (quantità di urine emessa nelle 24 ore) inferiore a quella abituale (nei neonati verificare che i pannetti si bagnino con la consueta frequenza e quantità), urine concentrate (colore giallo-scuro), vertigini; inoltre, nei neonati, assenza di lacrime quando piangono e affossamento della fontanella cranica. I neonati, i bambini piccoli e gli anziani sono maggiormente suscettibili alla disidratazione. La quantità di liquidi assunti deve tuttavia tener conto dell eventuale presenza di patologie cardiocircolatorie (es. ipertensione, cardiopatie) o renali. 1

2 QUANDO E COME È NECESSARIO RIVOLGERSI AL PROPRIO MEDICO? In presenza di sintomi di gravità rilevante o, comunque, qualora si appartenga alle categorie a rischio sopra menzionate, informare il proprio medico curante, anche al fine di valutare l eventuale opportunità di terapie peculiari (vedi dopo Quali farmaci assumere?). Rivolgiti urgentemente al medico in caso di: difficoltà respiratorie o dolore toracico aspetto bluastro o violaceo delle labbra vomito ripetuto o incapacità di bere segni di disidratazione (vedi sopra) segni di alterazioni neurologiche (per esempio: convulsioni ovvero il paziente appare meno responsivo del solito o confuso) Contattare il proprio medico o, se necessario, la struttura ospedaliera di riferimento, telefonicamente! Il paziente con sintomi influenzali non dovrebbe recarsi presso l ambulatorio del proprio medico o in ospedale direttamente, ma farlo, quando necessario, dopo un preliminare contatto telefonico, adottando con particolare attenzione le misure di igiene respiratoria (vedi in seguito) e indossando, se disponibile e tollerata, una mascherina chirurgica. QUALI FARMACI ASSUMERE? Come sopra accennato, l'influenza presenta nella maggior parte dei casi un decorso benigno e a guarigione spontanea e completa nell'arco di una settimana circa. Pertanto, la sua gestione non richiede necessariamente l'utilizzo di medicinali. Le seguenti classi di farmaci possono essere utili in determinate circostanze. Antivirali e antibiotici. Gli antivirali possono in alcuni casi alleviare la sintomatologia influenzale, ma richiedono una prescrizione medica e sono consigliati solo in determinati casi. Infatti, come per tutti i farmaci, il loro uso non è scevro da rischi individuali (effetti collaterali) e collettivi (diffusione di ceppi virali farmacoresistenti). Questi farmaci possono essere utili in persone ad alto rischio per complicanze dell influenza o che comunque presentino un quadro clinico grave. Gli antibiotici non sono per nulla attivi contro i virus (e quindi contro il virus influenzale). Tuttavia, in alcuni casi l influenza si complica con una malattia batterica e, pertanto, richiede l impiego di antibiotici. Quadri clinici più severi o protratti, o che si riaggravino dopo una fase di miglioramento clinico, possono indicare la coesistenza di una patologia batterica. Non assumere mai spontaneamente antivirali o antibiotici Discuti con il tuo medico l eventuale opportunità di una terapia antivirale o antibiotica; esponigli eventuali dubbi o timori al riguardo. 2

3 Farmaci sintomatici. Febbre e dolori possono essere all occorrenza controllati con farmaci definiti sintomatici : ad esempio paracetamolo o farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) quali ibuprofene, diclofenac, naprossene. Questi farmaci non possiedono alcuna attività antivirale e, pertanto, non sono curativi; possono ridurre per qualche ora l intensità della febbre e degli altri sintomi influenzali ma non diminuiscono l infettività del soggetto o la durata della malattia, nè alterano il decorso della stessa. D altro canto, come tutti i farmaci, possono determinare effetti collaterali. I farmaci sintomatici, pertanto, vanno assunti in caso di stretto bisogno, quando cioè la febbre o gli altri sintomi influenzali arrechino un importante disagio al paziente ovvero possano comportare rischi in determinati soggetti (es. pazienti con storia di convulsioni; neonati, anziani e persone con patologie croniche cardiopolmonari, nei quali il rischio di disidratazione e delle sue conseguenze in caso di febbre elevata è maggiore). Per le stesse ragioni, questi farmaci vanno assunti nella dose minima necessaria per ridurre l intensità della febbre o degli altri sintomi a livelli accettabili (non è generalmente necessario puntare a farli scomparire del tutto). I bambini di almeno 5 anni e gli adolescenti possono assumere paracetamolo e ibuprofene La gestione più sicura dei sintomi nei bambini di età inferiore a 2 anni consiste nell utilizzo di prodotti umidificatori a freddo e pompette a mano per favorire l eliminazione del muco. Controlla il foglietto illustrativo dei medicinali, con particolare riguardo alla composizione, le controindicazioni, le precauzioni d uso, gli effetti collaterali e la dose prevista. Non superare le dosi massime consigliate. I pazienti affetti da patologie croniche, in particolare epatiche, renali, gastriche e cardiovascolari, devono consultare il proprio medico prima dell assunzione di farmaci. Ai bambini, specie se di età minore ai 4 anni, e alle gravide qualsiasi farmaco andrebbe somministrato solo dopo parere medico. Attenzione! Non somministrare aspirina ( acido acetilsalico, salicilato ) a bambini o adolescenti (18 anni o meno) affetti da sindrome influenzale; l aspirina in questi casi può determinare la sindrome di Reye, una malattia rara ma molto seria con alterazioni a carico del sistema nervoso, del fegato e del sangue. Eccezionalmente la sindrome di Reye colpisce soggetti di età superiore a 18 anni che assumono salicilati in corso di influenza. Prestare attenzione affinchè i prodotti somministrati non contengano aspirina neanche in associazione ad altre molecole. Se hai assunto farmaci al di fuori delle indicazioni riportate nel foglietto illustrativo consulta il tuo medico curante. Rimedi fisici. La febbre può essere talora controllata anche mediante rimedi fisici. Il più semplice è rappresentato da impacchi o spugnature di acqua fresca (non gelata), specie su fronte, regioni sovraclaveari, ascelle. Sconsigliato l utilizzo di alcol o aceto. Inoltre, non coprire eccessivamente il paziente, onde consentire la dissipazione del calore corporeo. La tosse stizzosa e la congestione nasale possono beneficiare di un umidificatore ambientale. 3

4 Il mal di gola può essere alleviato da cubetti di ghiaccio da succhiare o gargarismi con acqua salata (1 cucchiaino da tè di sale in una tazza di acqua calda). COME LIMITARE LA DIFFUSIONE DELL INFLUENZA IN CASA E ALL ESTERNO? Modalità di trasmissione del virus influenzale. L infezione da virus influenzale si trasmette principalmente mediante le goccioline ( droplets ) infette di saliva e secrezioni respiratorie eliminate dai soggetti malati mediante la tosse, gli starnuti e, in misura inferiore, con la parola. Si ritiene che tali goccioline possano giungere ad una distanza massima di un metro e mezzo dal paziente. Il contagio può avvenire mediante deposito delle goccioline infette direttamente sulle mucose del naso o della bocca dei soggetti che si trovino nelle immediate vicinanze del paziente. In alternativa, il soggetto sano può infettarsi toccando il paziente o oggetti contaminati dalle goccioline anzidette e portando poi le mani al naso o alla bocca senza averle prima lavate. Il virus può sopravvivere alcune ore sulle superfici. Altre potenziali vie di contagio come quella aerea (inalazione di aerosol infetti generati dalla sospensione nell aria di goccioline di piccolissimo diametro, definite droplets nuclei ) o mediata dalle feci del paziente sono ad oggi poco chiare e, comunque, rivestirebbero un ruolo secondario. Periodo di contagiosità e durata dell isolamento domiciliare. Il periodo di contagiosità del soggetto malato intercorre generalmente dalle 24 ore precedenti la comparsa dei sintomi sino al 7 giorno successivo. Tale periodo può essere protratto (10 o più giorni) in alcuni casi, generalmente rappresentati da bambini e pazienti immunocompromessi. Tuttavia, il rischio di trasmissione è normalmente più elevato durante la fase febbrile della malattia (generalmente 2-4 giorni). Per tale motivo, per i pazienti gestiti a domicilio, le recenti raccomandazioni internazionali prescrivono di rimanere in casa ( isolamento domiciliare ), evitando di recarsi a scuola o al lavoro, sino ad almeno 24 ore dopo la scomparsa della febbre (misurata a distanza dall eventuale assunzione di antipiretici). Poichè tuttavia, come sopra illustrato, un rischio sia pur contenuto di trasmissione può protrarsi per alcuni giorni dopo la scomparsa della febbre, si raccomanda ai pazienti di continuare ad adottare le norme di igiene respiratoria (coprire bocca e naso con un fazzoletto quando si tossisce o starnutisce; gettare subito il fazzoletto in contenitore di rifiuti) e a lavare frequentemente le mani anche quando ritornano alle proprie attività (scuola, lavoro, ecc.), sino alla completa scomparsa dei sintomi respiratori. 4

5 Inoltre, poiché la contagiosità dei pazienti inizia prima della comparsa di sintomi e non tutti i soggetti infetti manifestano febbre, le norme di igiene respiratoria e delle mani vengono raccomandate a tutta la popolazione, a prescindere dalla diagnosi di sindrome influenzale. RACCOMANDAZIONI PER CONTENERE LA DIFFUSIONE DELL INFLUENZA E importante ricordare come la principale misura in grado di prevenire l influenza e le sue complicanze è rappresentata dalla vaccinazione specifica per il ceppo virale in questione. Pertanto, tutti soggetti che rientrino nelle categorie prioritarie previste dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali per l offerta del vaccino contro l influenza pandemica e di quello contro l influenza stagionale dovrebbero sottoporsi prontamente a queste vaccinazioni. Le seguenti raccomandazioni di prevenzione del contagio: - si riferiscono al periodo di potenziale contagiosità del paziente, quindi sino a 7-10 giorni dopo la comparsa dei sintomi o sino alla risoluzione della febbre e dei sintomi respiratori (qualora ciò si verifichi successivamente): - devono essere osservate con particolare attenzione nei confronti dei soggetti ad aumentato rischio di complicanze dell influenza (sopra menzionati), specie se non sottoposti a vaccinazione Le persone affette dalla nuova influenza A(H1N1) che vengano gestite a casa dovrebbero: rimanere distanti almeno 2 metri circa dagli altri conviventi osservare le norme di igiene respiratoria: coprire naso e bocca con un fazzoletto monouso quando si tossisce o starnutisce; gettare subito dopo il fazzoletto in contenitore per rifiuti; lavare frequentemente le mani, specie dopo aver starnutito o tossito. Il lavaggio è preferibile che avvenga con acqua (possibilmente calda) e sapone (sono sufficienti i detergenti comuni), strofinando le mani insaponate per circa secondi; il lavaggio dovrebbe essere seguito da asciugatura mediante salviette di carta da cestinare (o getto di aria calda, il quale tuttavia è raramente disponibile in casa). In alternativa, tranne che in bagno e in cucina, possono essere utilizzati prodotti idonei per l igiene delle mani a base di alcol (minimo 60%); in tal caso non va aggiunta acqua e le mani vanno strofinate fino a che non ritornino asciutte. se possibile, soggiornare da sole in una stanza dedicata della casa, tenendo chiusa la porta asciugarsi con salviette di carta o asciugamani dedicati e separati da quelli di altri conviventi se disponibile, utilizzare un bagno dedicato al proprio uso indossare una mascherina chirurgica se disponibile e tollerata in prossimità ( 2 metri circa) di altri soggetti nella propria stanza ovvero quando sia necessario recarsi in altri ambienti della casa. non ricevere visite nella propria stanza, se non quelle di chi presta assistenza (vedi sotto norme per i conviventi) aprire le finestre regolarmente per garantire il ricambio dell aria I conviventi dei pazienti dovrebbero: illustrare e ricordare periodicamente al paziente l'osservanza delle norme preventive anzidette 5

6 lavarsi frequentemente le mani, con le modalità sopra illustrate, sempre prima di portarle al viso e specie dopo ogni volta che si sia venuti in contatto con la persona malata, la stanza ed il bagno utilizzata da questa, ed i suoi effetti personali, in particolar modo biancheria, fazzoletti e stoviglie.; ricordare ripetutamente ai bambini di fare altrettanto. per asciugarsi le mani, usare preferibilmente salviette di carta o asciugamani personali (possibilmente contraddistinti da colori diversi o altri segnali). è preferibile che un unico convivente, o il minor numero degli stessi, presti assistenza diretta al paziente chi assiste il paziente dovrebbe evitare il contatto faccia a faccia con lo stesso o altri contatti stretti (entro 2 metri circa); qualora questi siano necessari, sia il paziente che colui che lo assiste dovrebbero indossare una mascherina chirurgica, se disponibile e tollerata (*) i conviventi che appartengano alle categorie sopra descritte ad aumentato rischio per complicanze dell influenza dovrebbero delegare l assistenza del paziente ad altri conviventi e, in particolare, evitare il contatto stretto (entro 2 metri circa) con il malato. Se questo non fosse possibile, il contatto stretto dovrebbe avvenire dopo aver indossato una mascherina chirurgica o, possibilmente, una maschera filtrante (definita anche filtrante facciale o respiratore ) tipo FFP2 (*) e dopo aver fatto indossare al paziente una mascherina chirurgica i lattanti, neonati e bambini non dovrebbero essere accuditi dai familiari o altri soggetti affetti da influenza quando è ammalato un bambino piccolo, chi lo assiste dovrebbe far porre il mento del bambino sulla propria spalla in modo che lo stesso non tossisca in faccia i conviventi non vaccinati contro l influenza pandemica e che appartengano alle categorie a rischio sopra descritte dovrebbero discutere con il proprio medico l eventuale opportunità di assumere una terapia preventiva con antivirali tutti i conviventi del paziente dovrebbero monitorare se stessi e i bambini per l eventuale comparsa di sintomi influenzali. Se i sintomi fossero rilevanti o, comunque, qualora si appartenga alle categorie a rischio sopra menzionate, è necessario informare il proprio medico curante, anche al fine di valutare l eventuale opportunità di terapie peculiari (vedi dopo Quali farmaci assumere?) (*) Norme per l utilizzo di mascherine chirurgiche e di maschere filtranti da parte di coloro che assistono il paziente Una maschera filtrante del tipo FFP2 correttamente indossata può trattenere piccole goccioline infette sospese nell aria, che possono invece essere inalate intorno al bordo di una mascherina chirurgica; rispetto a questa, tuttavia, una maschera filtrante è meno tollerabile perché rende difficile la respirazione per un lungo periodo. Indossate una maschera filtrante tipo FFP2 soprattutto quando aiutate il paziente nei trattamenti che prevedano l utilizzo di nebulizzatori o inalatori, ovvero, se appartenete alle categorie a rischio per complicanze per influenza sopra menzionate, quando assistite da vicino il paziente (< 2 metri circa). I trattamenti mediante nebulizzatori o inalatori, quando effettivamente necessari, devono essere eseguiti in una stanza separata dalle aree comuni della casa, garantendo, se possibile, una buona ventilazione della stessa stanza (tenendo frequentemente aperte le finestre). Le maschere filtranti, per essere efficaci, devono aderire perfettamente al viso; è utile effettuare alcune prove preliminari, anche per abituarsi alla resistenza offerta all ingresso dell aria. Le maschere filtranti non vanno indossate dai soggetti con barba, poichè in costoro non aderiscono adeguatamente al viso La maschera chirurgica o quella filtrante FFP2 devono essere rimosse dopo l uso e immediatamente gettate in contenitore per rifiuti comuni; le mani devono essere subito dopo lavate con le modalità sopra indicate E preferibile evitare il riutilizzo di maschere monouso chirurgiche o filtranti. 6

7 Igiene degli ambienti: assicurare una pulizia degli ambienti adeguata e regolare (almeno quotidiana e sempre in presenza di sporco visibile), con particolare riguardo alle superfici maggiormente soggette a contaminazione (es. ripiani di scrivanie e tavoli, telefoni, tastiere e accessori di computers, maniglie, piani di lavoro, lavandini, giocattoli per bambini, ecc.). E sufficiente a tal fine l impiego di acqua e normali detergenti. Dove lo si reputi opportuno, possono essere usati comuni disinfettanti ad uso domestico: varechina e altri prodotti a base di cloro, detergenti a base di ammonio quaternario, lisoformio, ecc. Le aree visibilmente sporche dovrebbero essere immediatamente pulite. assicurare un adeguata ventilazione degli ambienti, tenendo aperte frequentemente le finestre Lavanderia e Smaltimento dei Rifiuti Gettare via tessuti o altri oggetti usa e getta usati dal paziente. Biancheria e stoviglie utilizzati dal paziente non necessitano di essere lavati separatamente; tuttavia devono essere lavati adeguatamente prima di essere utilizzati da altri soggetti. Le stoviglie possono essere lavate a mano o in lavastoviglie con acqua e comuni detergenti Lavare la biancheria a mano o in lavatrice usando un detergente comune per tali impieghi. Evitare il contatto di corpo e viso con gli indumenti del malato prima del loro lavaggio; lavarsi adeguatamente le mani dopo averli maneggiati. Lavarsi le mani con le modalità sopra indicate dopo aver toccato gli indumenti, la biancheria, e gli oggetti utilizzati dal paziente. Rifermenti bibliografici principali 1. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Settore Salute. Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi Internazionale. Aggiornamento delle indicazioni relative alla prevenzione, sorveglianza e controllo della Nuova Influenza da virus influenzale A(HlN1)v. 27/07/2009. Disponibile al sito web: 2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). H1N1 Flu and Seasonal Flu. Caring for Someone Sick at Home. 05/12/2009. Disponibile al sito web 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC Recommendations for the Amount of Time Persons with Influenza-Like Illness Should be Away from Others. 05/08/2009. Disponibile al sito web: 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Recommendations for Facemask and Respirator Use to Reduce Novel Influenza A (H1N1) Virus 7

8 Transmission. 05/08/2009. Disponibile al sito web 5. Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Settore Salute. Uffici III e V. Guida per l uso corretto di mascherine chirurgiche e respiratori per ridurre la trasmissione del nuovo virus influenzale AH1N1v. Agg Agosto Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Dipartimento della Prevenzione e della Comunicazione. Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria - Settore Salute. Influenza da nuovo virus H1N1v: curare una persona malata di influenza a casa. Disponibile al sito web: eguida_itemlineeguida_4_filelineaguida.pdf 7. Ministero della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Sistema nazionale per le linee guida. Servizio Sanitario della Toscana - AUSL 6-Livorno. Linea guida: La gestione della sindrome influenzale. Maggio Disponibile al sito web: 8