l unica opzione di cura. Successivamente riprende sempre riferendosi a tecniche alternative a quella

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2 l unica opzione di cura. Successivamente riprende sempre riferendosi a tecniche alternative a quella effettivamente utilizzata, Quindi il rischio - beneficio andava in questo caso secondo me valutato, ma soprattutto alla base di un dato certo, cioè ha la neoplasia o non ce l'ha? Noi non lo sappiamo. Il riferimento è al fatto, ricorderà sicuramente, che c era stato un referto TAC in cui veniva consigliato di effettuare un agobiopsia. La domanda che le volevo fare è: lei due volte in questo breve brano parla di certezza attraverso l agobiopsia di ottenere una diagnosi relativa a quel nodulo che era comparso nella TAC, ma lei ritiene o in quali limiti ritiene che l esame tramite agobiopsia avrebbe dato una certezza sul carattere di quel nodulo? C.T. P.M. MARENGHI - Qualsiasi esame io possa fare ha un minimo di possibilità di non dare un esito del tutto positivo, questo è chiaro, è evidente perché ci sono dei limiti delle tecniche, però un agobiopsia, un agoaspirato fatto sotto guida TAC, eccetera eccetera, ha un alta probabilità, un altissima probabilità di dare un risultato e poi comunque sono cose che si effettuano a gradi soprattutto su un paziente che abbia tali problematiche che lo rendono estremamente a rischio. Quindi io avrei fatto sicuramente l agoaspirato, nel caso l agoaspirato non avesse dato una risposta certa avrei probabilmente pensato a una cosa successiva. Ma 24

3 sicuramente, non è perché siccome forse l agoaspirato potrebbe anche non darmi un esito certo io passo e gli apro il torace così tout court senza sapere niente di un paziente del genere. AVV. FORNARI - Lei però mi sembra insista nel ritenere che l agoaspirato avrebbe dato una risposta certa. C.T. P.M. MARENGHI No, ho detto un'altra cosa, mi dispiace. AVV. FORNARI L aveva detto comunque il 10 giugno. C.T. P.M. MARENGHI - Io ho detto un'altra cosa, mi perdoni, e mi ripeto. Ho detto che l agoaspirato con buonissime probabilità, perché io quello che ho sempre visto... io faccio chirurgia toracica da tanti anni che l agoaspirato al 99% delle volte ti dice... al 98% ti dice che cosa c è. Quando non te lo dice si può evidentemente pensare ad agire in un altro modo facendo un intervento di minima e poi facendo un estemporanea durante l intervento, però prima sempre si fa un agoaspirato, si ha la certezza, a meno che non si trovino cellule tumorali nell escreato, cioè non si abbia una certezza già da altre parti, ma si fa un indagine soprattutto e ancora di più quando un paziente abbia tali e tante compromissioni che possono metterlo assolutamente a rischio sia dal punto di vista fisiologico, sia dal punto di vista tecnico per l esecuzione dell intervento. Allora io devo fare delle cose per accertare il più possibile la patologia di riferimento, perché se no è sbagliato metterlo sul tavolo 25

4 operatorio. AVV. FORNARI - Lei prima aveva detto l agobiopsia dà un minimo di incertezza. Le volevo chiedere allora se lei è a conoscenza di una qualche Letteratura che attesti che l agobiopsia dà un minimo di incertezza rispetto alla diagnosi di un nodulo di quel tipo. C.T. P.M. MARENGHI - Mi scusi, questa domanda è una domanda un po'... AVV. FORNARI Ha parlato di un minimo di incertezza, vorrei sapere le basi scientifiche di questo suo giudizio. C.T. P.M. MARENGHI - Ma il 2%, gliel'ho detto. Ci potrà essere un 2%, ma comunque è anche la pratica che uno sa. Dipende poi certo dall operatore, se uno è capace di farlo o meno, dal radiologo, da tante cose, perché l attuazione di un esame più l operatore è scaltro, è scafato ed è in grado di farlo e più riesce. Però, ripeto, qui il problema è un altro, è un altro, assolutamente un altro. Io ritengo che quando un paziente debba essere sottoposto a un intervento di chirurgia maggiore in qualsiasi caso, ma a maggior ragione quando il paziente abbia già delle compromissioni deve essere messo sul tavolo operatorio con una diagnosi di certezza e quindi devo fare tutto ciò che è previsto per poter arrivare ad una diagnosi di certezza e poi metterlo sul tavolo operatorio facendo eventualmente prendere i rischi... ma quando sono certa del tipo di malattia. Cioè, io qui sto facendo prendere 26

5 dei rischi a un paziente e non so nemmeno che cosa abbia. AVV. FORNARI - Lei conosce ovviamente la IEO di Milano, no? C.T. P.M. MARENGHI Sì. AVV. FORNARI - Lei sa che la IEO qualche anno fa, in particolare Solli e Spaggiari che sono i due chirurghi toracici della IEO hanno pubblicato un report basato su 105 articoli mondiali in tema di agobiopsia e controversie sull uso dell agobiopsia? C.T. P.M. MARENGHI - Sicuramente sì, ma io le sto dicendo un'altra cosa. Gliela ripeto... AVV. FORNARI Scusi, ma in questo articolo che è stato pubblicato sull Oncologist del 2007 le statistiche sull attendibilità dell agobiopsia attestavano un minimo di incertezza rispetto a questa tecnica o invece attestavano un incertezza molto maggiore dei minimi? C.T. P.M. MARENGHI Ascolti, il problema non è tanto andare a vedere un lavoro che è stato fatto perché a fronte di un lavoro... AVV. FORNARI Sono 105 articoli. C.T. P.M. MARENGHI - Sa quanti ne sono stati fatti sulla cosa? Ne saranno stati fatti a migliaia. Comunque, detto questo, sicuramente pigliamo pure la Letteratura, ma io le sto parlando di un'altra situazione, io le sto parlando di un paziente che è molto compromesso e metterlo sul tavolo operatorio è assolutamente rischioso. 27

6 Quindi al di là del fatto che la mia agobiopsia potrebbe non darmi un risultato certo io la devo fare per il semplice motivo che devo attuare qualsiasi procedimento meno invasivo per riuscire prima di tutto ad arrivare ad una diagnosi e a passi successivi io stabilisco cosa fare al paziente, non tout court. Non so se mi sono spiegata. PRESIDENTE E chiarissima. AVV. FORNARI - Lei tornando a questo articolo che tra l'altro non è unico nel panorama, è semplicemente quello più vicino a noi, è a conoscenza del fatto che a pagina ? C.T. P.M. MARENGHI No, guardi, non sono a conoscenza della pagina AVV. FORNARI - Chiedo un commento, non ne è a conoscenza, le chiedo un commento. Dicono Solli e Spaggiari Se la lesione si prova a essere maligna ovviamente la chirurgia è indicata, se la lesione è specificata come non specificamente benigna la biopsia escissionale chirurgica è comunque ancora considerata. Quindi sembra di capire: l intervento si fa lo stesso a fronte di un nodulo dubbio di quel tipo. C.T. P.M. MARENGHI Dopo, infatti dice dopo. AVV. FORNARI - Dopo cosa? C.T. P.M. MARENGHI - Prima lo facciamo e stabiliamo, poi eventualmente se ci sono ancora dei dubbi si può decidere su che cosa procedere. 28

7 AVV. FORNARI - Almeno a leggere Solli e Spaggiari sembra che i dubbi ci siano sempre. PRESIDENTE Però la Professoressa ha risposto, non facciamo l interpretazione autentica o no di Solli e Spaggiari perché direi che ha ampiamente risposto. AVV. FORNARI - Allora chiederei alla Dottoressa, sempre citando questo articolo che, ripeto, si occupa delle controversie in tema di agobiopsie, se è d accordo sul fatto che la biopsia tramite VATS è il first diagnostic approach, cioè il primo approccio diagnostico. Cioè, non dice bisogna fare prima l agobiopsia, dice è il primo approccio diagnostico. C.T. P.M. MARENGHI Avvocato, lei ha perfettamente ragione, il problema è che la medicina non è mai una scienza esatta. Il primo approccio. AVV. FORNARI Si scrivono gli articoli apposta. C.T. P.M. MARENGHI Mi faccia finire di parlare, per cortesia. Il problema è che il primo approccio dipende sempre dal paziente. Noi si sta parlando di primo approccio in assoluto, quindi di conseguenza è chiaro che in un mondo assolutamente perfetto se io prelevo un nodulo, lo prelevo tutto, lo apro e lo vedo è la cosa migliore, ma nei confronti del paziente attuale, cioè quello che sto vedendo, bisogna vedere se questa cosa è il primo approccio ed è il più giusto per il paziente, perché se il paziente è combinato in una maniera grave e 29

8 poi metterlo in anestesia, aprirgli il torace e fargli una serie di cose, come si è visto, lo porta a livelli di rischio altissimi, allora non è più la cosa migliore da fare, Avvocato. La cosa migliore da fare è la cosa migliore per quel paziente, non per i pazienti in assoluto, perché guardi - le statistiche vanno benissimo per le popolazioni, non vanno bene per i soggetti perché se il 30% va bene così lei non sa se quel paziente ha il 30% o il 70%, quindi deve decidere a priori dove va messo questo paziente. Quindi va riferito al paziente attuale, non a un paziente ipotetico. AVV. FORNARI Quindi l escissione di quel nodulo, con tutti gli elementi che sappiamo che potevano far ritenere una malignità di un nodulo, sarebbe stato un fatto negativo per quel paziente? Era un nodulo operabile innanzitutto? C.T. P.M. MARENGHI - Il nodulo operabile... avrebbe potuto essere operabile, ma questo paziente probabilmente era a un rischio tale... esistono altri sistemi per... cioè, che la chirurgica nei casi di tumore sia sicuramente il gold standard questo è evidente ed è scritto da tutte le parti, prima lo levo il tumore e meglio è, però se io prelevo il tumore e faccio morire il paziente capisce bene che non è più il gold standard per quel paziente. Noi abbiamo avuto pazienti che sono stati mandati all alta energia, hanno fatto un altro tipo di approccio terapeutico e sono sopravvissuti anni rispetto a questa 30

9 cosa, vivi. AVV. FORNARI - Però la valutazione di rischio di cui sta parlando la fa il chirurgo toracico o la fa qualche altro soggetto? C.T. P.M. MARENGHI - Il chirurgo toracico fa sicuramente una valutazione del rischio, in questo caso non aveva previsto che ci potesse essere o il bypass o qualche cosa... AVV. FORNARI Sì, ma quella che si fa prima di procedere all intervento. C.T. P.M. MARENGHI - La fa sia il chirurgo, perché il chirurgo non è un chirurgo e basta, è un medico prima di tutto, almeno in teoria dovrebbe esserlo, quindi un minimo del rischio globale del paziente dovrebbe conoscerlo, e poi l anestesista sicuramente. La valutazione del rischio operatorio viene fatta da tutti gli attori del teatro operatorio, quindi sia dagli anestesisti che dai chirurghi. Ma in prima istanza sicuramente dal chirurgo che è lui in realtà che si deve rendere conto delle difficoltà tecniche che ci possono essere. L anestesista può dare una indicazione sulla difficoltà generale, cioè basata sulle condizioni del paziente; la difficoltà tecnica di approcciare un torace già aperto con un bypass questo di solito lo fa il chirurgo. AVV. FORNARI - Quindi lei disconosce utilità alla chirurgia diagnostica in un certo senso? Poco fa la Dottoressa ha 31

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11 paziente è chiaro che viene a sconvolgere un equilibrio che magari è precario o instabile. Un ASA 3 sicuramente non è un paziente che sta bene, non è paziente che io metto sul tavolo operatorio a cuor leggero. Quando in più, mi perdoni, oltre a delle condizioni di base che non sono ottimali, proprio perché gli do un ASA 3, ho anche delle difficoltà tecniche perché questo torace era già stato cruentato chiaramente l ASA 3 viene dato in base alle condizioni generali, in più abbiamo una difficoltà che è tecnica locale. Mi sono spiegata? Non lo so. AVV. BELLANI Sì, certo. Però, Dottoressa, quello che voglio dire è che dalla vostra relazione e da quello che il Professor Ronchi ha riferito alla scorsa udienza in questo caso il paziente è deceduto per un incidente intraoperatorio non prevedibile. Allora, ritorno a monte, cioè lei dice in questo caso no il ricorso immediato alla chirurgia mininvasiva diagnostica, ma agobiopsia perché le condizioni generali del paziente, però il paziente non è morto per un insufficienza respiratoria ma per un incidente che avete definito non prevedibile. Allora come si coniugano questi due elementi del ragionamento nella vostra analisi? C.T. P.M. MARENGHI - Sono due cose diverse. AVV. BELLANI - Allora ritorno a farle una domanda che forse il Professor Fornari non le ha fatto: lei può indicare della bibliografia, della Letteratura che sostenga quanto ha 33

12 prima riferito circa il 98 99%, lei ha dato queste percentuali, di esiti di successo dell agobiopsia nei noduli polmonari? Può citare della Letteratura che sostenga quanto...? C.T. P.M. MARENGHI - A memoria sicuramente no, però posso anche citare questo posso citarlo - a memoria la mia esperienza di 25 anni. Certo, l autoreferenzialità è sbagliata, per carità di Dio, a memoria non ho idea della Letteratura ma ve la posso produrre quando volete. Un agobiopsia condotta bene solitamente dà un esito. AVV. BELLANI - Però 98 99%... C.T. P.M. MARENGHI - Guardi che stiamo parlando di un'altra cosa, veramente io questa cosa credo di averla già spiegata, se vuole la rispiego di nuovo. Allora, il discorso di procedere a passi successivi in un paziente complicato è l unico ragionamento che può portare a valutare e soprattutto a difendere la salute del paziente. Cioè, io non prendo un paziente che sia un ASA 3, abbia dei problemi anche locali, eccetera, e lo metto sul tavolo operatorio senza avere fatto i passi precedenti per poter decidere che cosa abbia. AVV. BELLANI Però, Dottoressa, qui abbiamo una neoplasia... chiedo scusa, un nodulo, perché non abbiamo il referto, in una posizione che è centro parenchimale di 3 centimetri e mezzo. C.T. P.M. MARENGHI - Quindi neanche piccolissimo. 34

13 AVV. BELLANI Chiedo scusa, in un soggetto fumatore di una certa età con un referto TAC che indica la sospetta neoplasia. Intanto la mia domanda è: voi avete visto la TAC, l immagine della TAC per valutare c era o non c era questo...? C.T. P.M. MARENGHI - Non mi ricordo. Be, se è scritto però che c era il nodulo sicuramente sì e soprattutto... AVV. BELLANI Come? C.T. P.M. MARENGHI Se c era il nodulo sulla TAC sicuramente, ma le dico... AVV. BELLANI - Che c era il nodulo senz altro, la domanda è: voi avete visto l immagine? C.T. P.M. MARENGHI - Non mi ricordo. AVV. BELLANI - Per fare una vostra valutazione circa quanto era sospetto quella neoformazione. C.T. P.M. MARENGHI Ma cosa c entra? Non è che se io decido che ho delle grosse cose di sospetto questo basta, perché ripeto - allora rientriamo nell autoreferenzialità. Esistono gli esami proprio per andare a valutare se il nodulo che io ritengo sospetto sia sospetto. Ripeto, in questo caso oltretutto c era un invito del radiologo che solitamente fa questa cosa che diceva fai l agoaspirato. Quindi vuol dire che il nodulo era in una condizione e in una situazione che poteva essere aggredito con un agoaspirato. AVV. BELLANI - Lei concorda su questo, per la posizione...? La 35

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15 centro parenchimali il rischio...? C.T. P.M. MARENGHI - Ma dove l'ha letto centro parenchimali? Mi faccia capire. AVV. BELLANI Non lo dice qui, allora possiamo far vedere la TAC a questo punto? C.T. P.M. MARENGHI Se è un lobo superiore, scusi... AVV. BELLANI Facciamo vedere la TAC. C.T. P.M. MARENGHI Ascolti, mi faccia una cortesia, Avvocato, che cosa vuol dire centro parenchimale per lei? AVV. BELLANI Abbia pazienza, il controesame è rovesciato. Possiamo, se il Presidente consente, fare vedere la TAC? PRESIDENTE Se è a disposizione. AVV. BELLANI - Noi l abbiamo. PRESIDENTE Ma nel referto c è scritto centro parenchimale? C.T. P.M. MARENGHI Centro parenchimale vuol dire che è nel parenchima, non è sottopleurico. Centro parenchimale vuol dire che è nel parenchima polmonare, non sottopleurico. PRESIDENTE E nel referto non risulta questo? C.T. P.M. MARENGHI - Ma no, non risulta. Ma se il radiologo ti dice che è aggredibile vuol dire che puoi aggredirlo. AVV. BELLANI Dottoressa, ma i radiologi non sbagliano mai o posso anche...? C.T. P.M. MARENGHI Vediamo sta lastra, dai. PRESIDENTE No, una domanda così, Avvocato, non l ammetto. AVV. BELLANI No, nella sua esperienza. 37

16 PRESIDENTE Ma è ovvio che tutti sbagliano. AVV. BELLANI No, ma magari si tratta solo di una omissione di indicazione. PRESIDENTE Avvocato, chiunque sbaglia, quindi la domanda non è ammissibile. AVV. BELLANI E per quello che io chiedevo se avessero visto loro la TAC. PRESIDENTE Lo so che era retorica la sua domanda. AVV. BELLANI - Se ritenete, prima che aprano... no, aspettiamo. (Nds, breve silenzio, viene proiettata documentazione mediante supporto informatico). C.T. P.M. MARENGHI - Tra le altre cose mi sembra che questa domanda fosse stata già esaustivamente spiegata dal chirurgo toracico che è quello che meglio di tutti può dire questa cosa e ne avevamo già parlato. PRESIDENTE Certo. (Nds, breve silenzio). PRESIDENTE - Approfitto di questo momento per chiedere una cosa che la Corte non sa: nella documentazione della TAC che viene allegata alla cartella clinica solitamente c è solo un immagine o non c è neppure l immagine, o c è il CD o c è il referto? Mediamente alla cartella clinica cosa viene allegato? C.T. P.M. MARENGHI - Solo il referto. Bisogna chiedere le copie eventualmente delle lastre o del dischetto 38

17 appositamente. PRESIDENTE Quindi il chirurgo vede, legge il referto? C.T. P.M. MARENGHI No no, il chirurgo deve avere... PRESIDENTE Quindi il chirurgo vede tutto il film. C.T. P.M. MARENGHI - Mi scusi, forse non ho capito io. Lei esce dall ospedale e richiede la sua cartella clinica, le danno la cartella con i referti senza le immagini, a meno che lei non le chiede espressamente. Ma il chirurgo... PRESIDENTE Il chirurgo però le ha viste. C.T. P.M. MARENGHI - Certo. PRESIDENTE Il dischetto riporta tutto ciò che ha visto il radiologo? C.T. P.M. MARENGHI Sì. PRESIDENTE Quindi l intero film. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Presidente, comunque al Collegio Ronchi, giusto per aiuto alla memoria, erano state consegnate tutte le lastre e anche i CD con le TAC. PRESIDENTE Sì sì, certo. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Questo lo dico per memoria loro. Un attimo che forse le ho depositate in Cancelleria quelle date al Collegio Ronchi. AVV. BELLANI Scusi, Dottoressa, mentre proviamo ad aprire se lei va alla scheda dell intervento di questo caso c è una descrizione che fanno i chirurghi toracici sulla localizzazione del nodulo che visualizzano proprio durante l intervento. E la pagina... non trovo la 39

18 pagina. E proprio la scheda registro operatorio, la scheda di sala operatoria. C.T. P.M. MARENGHI Visualizzazione del nodulo polmonare a carico del lobo superiore sinistro in sede ilare. AVV. BELLANI - Che cosa significa in sede ilare, Dottoressa? C.T. P.M. MARENGHI - Vediamo un attimo. AVV. BELLANI - Ma intanto che cosa significa? C.T. P.M. MARENGHI - Non lo so, non ho proprio idea. Cioè, in sede ilare non è più apicale, quindi non so che cosa voglia dire questa cosa. O è in sede ilare o è in sede apicale. Non cambia comunque la cosa. AVV. BELLANI - Non importa, io le ho fatto la domanda, poi dopo le avevo riformulato una domanda e dopo magari proseguiamo. C.T. P.M. MARENGHI Certo. (Nds, breve silenzio). AVV. BELLANI Dottoressa, la sua valutazione. PRESIDENTE Chiedo scusa, l immagine è quella corretta? Sì. Quindi la domanda è: in base al referto della TAC questa è l immagine? AVV. BELLANI - Questa è l immagine, la domanda era sulla localizzazione, sulla posizione del nodulo. C.T. P.M. MARENGHI - Attraverso un immagine sola lei non riesce a dire, deve scorrere tutta la TAC per vedere dove ci sono le scissure e tutto il resto. AVV. BELLANI - Ci sono tutte. 40

19 C.T. P.M. MARENGHI Ho capito, ma cosa mi sta chiedendo, di vedere su una cosa proiettata? Di che cosa stiamo parlando, Avvocato? Comunque è grosso, è abbastanza vicino. PRESIDENTE E quella macchia nera? C.T. P.M. MARENGHI No, bianca. PRESIDENTE Sulla destra. C.T. P.M. MARENGHI Sì, quella cosa lì grossa è il tumore. Quindi bello grosso, bello anche posteriore. AVV. BELLANI - Nella sua valutazione questa immagine che lei ha visto la può descrivere? Cioè, dal suo punto di vista è un immagine sospetta, altamente sospetta? Nella sua esperienza, eh. C.T. P.M. MARENGHI Sì, è un immagine sospetta sicuramente. Vedo anche che il parenchima polmonare di questo signore è veramente molto compromesso. Una cosa del genere probabilmente con un buon radiologo è aggredibile. A mio parere è aggredibile, ma io non sono un tecnico del settore esatto, ma secondo me è aggredibile. AVV. BELLANI Chiedo scusa, è aggredibile in quale modalità? C.T. P.M. MARENGHI - Con l agoaspirato per fare diagnosi certa. AVV. BELLANI Le volevo chiedere: lei sa indicare insomma sempre in Letteratura, quella che ritiene, qual è la frequenza riportata di pneumotorace nelle procedure di agobiopsia in un polmone come questo? 41

20 C.T. P.M. MARENGHI - Un pneumotorace è sicuramente meno... a parte che siamo lì, si mette un drenaggio e il pneumotorace è una cosa facilissimamente risolvibile. Primo. Secondo, è sicuramente una evenienza meno grave della rottura di cuore che è avvenuta a questo signore. Se devo far rischiare qualche cosa comunque posso far rischiare un pneumotorace che è una faldina perché si va dentro con un ago molto piccolo. AVV. BELLANI - Però lei ha detto che era imprevedibile. C.T. P.M. MARENGHI Che cosa? AVV. BELLANI L avete scritto nella relazione, la rottura del cuore. Per cui adesso come può stare dentro il suo ragionamento sul rischio o non rischio del pneumotorace. C.T. P.M. RONCHI Chiedo scusa, facciamo una piccola sintesi. Effettivamente c è una discrepanza diagnostica tra il referto radiologico che indica che c è una neoplasia, un tumore apicale - apicale vuol dire che è in cima al polmone, nell apice, quasi in corrispondenza della clavicola per intenderci - e invece il referto descrittivo del chirurgo che parla di un tumore che è presente in sede ilare, al lobo superiore ma ilare. Ilare vuol dire che è, come posso dire, dove i bronchi cominciano ad entrare nel polmone insomma. Non è facile spiegare queste cose a chi non è tecnico, comunque non è sicuramente apicale e quindi c è una discordanza di valutazione, ecco. Però, Avvocato, non è neanche centro 42

21 parenchimale come diceva lei prima, scusi eh, perché centro parenchimale vuol dire che sta nel bel mezzo del polmone. Qui si direbbe che sia un centro parenchimale, mentre la descrizione del chirurgo parla di visualizzazione del nodulo polmonare a carico del lobo superiore sinistro - certo, non è quello inferiore in sede ilare, non centro parenchimale. Allora, addirittura ci sono tre ipotesi. Ma al di là di tutto questo, santo cielo, diciamocela tutta fino in fondo, voi state sostenendo, se non ho capito male, che non c era indicazione a procedere con agobiopsia, giusto? Ecco. Allora in alternativa comunque andava fatto un broncoaspirato, cioè aspirare attraverso i bronchi del materiale che attraverso esame istologico... AVV. BELLANI E stato fatto. C.T. P.M. RONCHI -...consentisse di risolvere questo dubbio: c è o non c è questo tumore? Ma il broncoaspirato è stato fatto il giorno prima dell intervento, il 20 febbraio. Il chirurgo non ha neanche aspettato l esito di questo esame, il giorno dopo è passato subito all intervento chirurgico operandolo. A prescindere da tutto questo, che secondo me è una discussione che si è aperta che non porta da nessuna parte, non dimentichiamoci che il chirurgo ebbe ad incorrere in un colpevole errore scusate se mi permetto - che configurerebbe l omicidio colposo. Forse non tocca a me dirlo, però quando parlo di 43

22 colpevole errore è chiaro dove vado a parere insomma. Comunque si configurare un colpevole errore per avere lacerato il cuore in corso di intervento chirurgico e così cagionando la morte. Ma più chiaro di così non capisco. Al di là di questo la breccia miocardica, la rottura di cuore cagionata non era un fatto assolutamente prevedibile da parte del chirurgo, è stato un imprevisto che costituisce comunque un addebito a suo carico perché è espressione di un colpevole errore. PRESIDENTE Andiamo avanti, è chiarissimo. AVV. BELLANI - Io non devo commentare, non potrei neppure commentare, né vorrei farlo in questa sede. Invece io volevo domandare una cosa, perché si è detto di questo? Glielo spiego. PRESIDENTE No, Avvocato, faccia la domanda. AVV. BELLANI Sì sì, ma qui il concetto è che si è fatto... PRESIDENTE La domanda. AVV. BELLANI - C è un marker tumorale, il CEA, che è stato riferito non ricordo se dalla Dottoressa Locatelli o Campari, 19,9, rispetto a un valore massimo che viene indicato di solito in meno di 3,40. Qui abbiamo un 19,98 di CEA. Siccome qui si è detto alla fine non si sa neanche se aveva un tumore e si è ripetuto molto nell esame del 10, perché poi non è stata fatta l autopsia, eccetera, tutti questi elementi insieme, un marker tumorale del 19,98 che è stato ritenuto 44

23 aspecifico, allora la mia domanda è: nel caso di un fumatore ritenete che sia altrettanto aspecifico? E corretto dire che il CEA è un marker aspecifico ma estremamente sensibile e utile a fini prognostici perché direttamente collegato all aggressività della ipotizzabile lesione? C.T. P.M. MARENGHI Certo, sì sì. AVV. BELLANI - Quindi è un indice che dà il grado di aggressività di una lesione che si... C.T. P.M. MARENGHI - Che si ipotizza. AVV. BELLANI - Professor Ronchi, tornando all errore che, è stata fatta un ipotesi nella sua relazione, sia intervenuto durante - mi pare che lei si sia espresso così - le necessarie manovre di trazione sulla gabbia toracica dell aiuto operatore. La mia domanda è: nel fare questa ipotesi, lei l'ha definita un ipotesi, lei ha tenuto conto dei tempi dell intervento chirurgico e del momento nel quale è intervenuto il sanguinamento che è un ora dopo l inizio dell intervento chirurgico? Cioè, dalla descrizione inizia l intervento, un ora dopo occorre il sanguinamento. Nel formulare questa sua ipotesi lei ha considerato questi tempi? C.T. P.M. RONCHI - Mi pare di no. AVV. BELLANI - Li valuta compatibili? Cioè, non è un sanguinamento che si è verificato subito? C.T. P.M. RONCHI - Vediamo cosa scrive il chirurgo, andiamo 45

24 alla fonte. Toracotomia laterale sinistra al quarto spazio, gli aprono il torace lungo la gabbia costale all altezza del quarto spazio. Il chirurgo apre il cavo pleurico e trova delle tenace aderenze. Sì, perché in passato la persona aveva già subìto un intervento di bypass ortocoronarico. Queste evidenze vengono lisate, cioè il chirurgo si libera di queste aderenze con lo strumento. Visualizza il nodulo polmonare che non è più all apice, ma in sede ilare. Dice Asportabile unicamente mediante lobectomia superiore, dice io posso fare solo l asportazione di tutto il lobo superiore e poi arriviamo (inc.). Si procede quindi a lisi del legamento polmonare inferiore per liberazione del lobo inferiore. Durante tale manovra, cioè la manovra eseguita in corrispondenza del legamento polmonare inferiore, in altra sede si evidenzia un emorragia ingravescente che è sempre più grave a livello parasternale... AVV. BELLANI Esatto, parasternale. C.T. P.M. RONCHI -...e in prossimità della parte inferiore della toracotomia, a partenza da lacerazione imprevedibile del miocardio. Dire che tutto questo sia chiaro la risposta è no. AVV. BELLANI - Io le avevo fatto un'altra domanda. C.T. P.M. RONCHI - Io capisco soltanto che ad un certo punto dell intervento, tutto sommato compatibilmente anche con un ora dopo, ad un certo punto il chirurgo si rende conto 46

25 di avere lacerato il cuore e questo cagiona la morte. Per il resto io non sono in grado di dare altre risposte. AVV. BELLANI D accordo. La mia domanda era se in quella ipotesi che lei aveva formulato nella relazione avesse o meno tenuto conto dei tempi dell intervento chirurgico e del momento in cui... C.T. P.M. RONCHI No, non ne abbiamo tenuto conto perché non ne avevamo motivo e perché non eravamo in grado di poter fare questa valutazione. C.T. P.M. MARENGHI Posso aggiungere una cosa? La valutazione dei tempi chirurgici, anche lì ripete... noi non possiamo sapere su un paziente che è già stato operato quindi quanto ci metterà il chirurgo a fare la lisi delle aderenze, di lì poi ci passa, se ha fatto un bypass con la mammaria passa di lì. Quindi bisogna andare cautissimi, quindi che ci metta mezz ora, che ci metta un ora e mezza o due ore ad arrivare sul nodulo questo bisogna vedere com è... quindi non è che lei dice è compatibile col tempo. Aveva lisi, aderenze tenaci, quindi probabilmente non è stato facile arrivare sul nodulo. Il tempo può essere assolutamente... AVV. BELLANI - Certo. Professor Ronchi, quella complicazione che lei ha descritto nella sua relazione, la lacerazione cardiaca come errore intraoperatorio, è collegata all età che aveva il paziente o è indipendente? C.T. P.M. RONCHI - Quanti anni aveva il signore? 47

26 PRESIDENTE 85. C.T. P.M. RONCHI Sì, certo, può essere collegata anche all età. AVV. BELLANI - E come? C.T. P.M. RONCHI Nel senso che il tessuto miocardico di un uomo di 85 anni non ha più quel tono, quel trofismo, quella validità di un uomo di 20 anni, per giunta cardiopatico. Può essere stato un elemento concausale insomma. AVV. BELLANI - Nella valutazione che voi avete fatto della TAC e degli altri esami appariva che vi fosse un pericardio ricostruito, oppure no? Rispetto al precedente intervento del 93 il pericardio appariva ricostruito in base...? Se voi lo avete valutato, oppure no. C.T. P.M. MARENGHI - Non c è bisogno, cioè l intervento di bypass presume che ci sia un apertura del pericardio, quindi è ovvio che c è. Probabilmente se era fatto col... AVV. BELLANI E ovvio che c è, mi scusi, il pericardio ricostruito? C.T. P.M. MARENGHI - La ricostruzione. A parte che il pericardio di sinistra a volte viene lasciato aperto, dipende da che tipo di intervento fanno, non lo sappiamo. AVV. BELLANI Infatti, io mi domandavo se voi per caso... C.T. P.M. MARENGHI - Però lì passa se ha fatto la mammaria, di 48

27 lì ci passa proprio la mammaria, questo invece era presumibile. AVV. BELLANI - Non ho capito questa sua risposta, però avrei bisogno della risposta alla prima domanda. Cioè, in base agli esami presenti e ai referti appariva obiettivamente ricostruito il pericardio o appariva che non vi fosse pericardio? C.T. P.M. MARENGHI - Riguardo al pericardio non c è scritto niente, che cosa vuol dire? Mica si va a vedere il pericardio. E aperto perché c è stato un intervento. Fa una toracotomia, non si apre il pericardio. Cosa c entra il pericardio? AVV. BELLANI E stato affermato in sede di... da nessuno di loro Consulenti, ma da altro Consulente che è stato sentito in sede di esame il 10 di giugno che vi era stata un aderenza in assenza di pericardio fra cuore e polmone. C.T. P.M. MARENGHI - Può essere. AVV. BELLANI - Per questo la domanda era: il pericardio secondo loro era stato ricostruito per quello che potevate valutare dalla cartella clinica, oppure no? C.T. P.M. MARENGHI - Comunque non è questo il problema, anche se ci fosse... AVV. BELLANI Dottoressa, scusi, quale sia il problema... C.T. P.M. MARENGHI I problemi sono molti. PRESIDENTE Avvocato, la Dottoressa sta rispondendo, se la 49

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30 poco fa, piuttosto precaria, esistono controindicazioni alla chemioterapia e alla radioterapia? C.T. P.M. MARENGHI Sicuro, molto di più però l intervento chirurgico. AVV. FORNARI Io ho fatto un'altra domanda: ci sono o non ci sono controindicazioni? C.T. P.M. MARENGHI - Ma certo, ma tutte le azioni che lei fa sul paziente se sono azioni di un certo tipo possono avere delle complicanze o delle controindicazioni e sempre qui sta nel bilanciare a seconda del paziente, a seconda dell opzione terapeutica. Ripeto, non si può parlare in generale, noi stiamo parlando di questo paziente, non in generale, Avvocato. AVV. FORNARI Però siccome sappiamo con certezza che era portatore di bypass, la radioterapia ha qualche margine di controindicazione, oppure...? C.T. P.M. MARENGHI - Poteva esserci, ma c è la chemioterapia, ci sono le... ormai la radioterapia è mirata e si va proprio... cioè, ci sono delle opzioni anche avanzate terapeutiche che si possono anche applicare su pazienti che abbiano... AVV. FORNARI - Ma rispetto a quel paziente portatore di quei bypass cosa le ha consentito di dire che si poteva fare la radioterapia? C.T. P.M. MARENGHI Ascolti, questa cosa andava visualizzata da un radioterapista, però non è stato fatto, per vedere 52

31 se ci fosse l opzione terapeutica. Cioè, prima di escludere un opzione terapeutica il tecnico che deve applicarla può dare il suo veto. Io non sono un radioterapista, so che esiste... in un paziente così anziano, in un paziente così malandato la cosa che io avrei fatto era valutarlo bene, scoprire che malattie aveva attraverso una serie di passaggi sempre più invasivi eventualmente e poi vedere se c era un opzione terapeutica che non fosse così drammatica come aprirgli il torace, perché è un paziente di 85 anni. Quand anche io riesco a tirargli la vita un po' più avanti in una buona maniera mi sembra di avere ottenuto un risultato terapeutico anche se non la guarigione. Parliamo di un paziente di 85 anni grave. Avvocato, quando si parla di queste cose bisogna sempre valutarle rispetto al paziente, non rispetto a una Letteratura o altro. Stiamo parlando di questo paziente. AVV. FORNARI Cioè, togliergli quel nodulo che abbiamo visto non era una buona opzione terapeutica per il paziente allora? C.T. P.M. MARENGHI No, perché abbiamo visto che era un ASA 3, l intervento chirurgico si è volto nella maniera in cui si è volto, era un paziente sicuramente difficile, era un paziente che probabilmente avrebbe avuto un nocumento da un intervento chirurgico perché, ripeto, è un paziente di 85 anni, ASA 3, con tutti i problemi che 53

32 poteva avere. Se c era una maniera di risparmiargli l intervento chirurgico, a mio parere, andava fatto. AVV. FORNARI - Lei però sta parlando sapendo poi come sono andate le cose, ma rispetto all indicazione ex ante, visto quella cosa che si vedeva alla TAC che abbiamo capito anche noi persino... PRESIDENTE Avvocato, ha già risposto inizialmente dicendo che non avendo la certezza mai avrebbe fatto, quindi la risposta l'ha data. AVV. FORNARI Presidente, il Dottor Brega Massone voleva fare una brevissima dichiarazione spontanea relativa alla valutazione dell iconografia. PRESIDENTE Prego. SPONTANEE DICHIARAZIONI IMPUTATO BREGA MASSONE PIER PAOLO - IMP. BREGA MASSONE Solamente spiegare la TAC. Cioè, l importanza della TAC è fondamentale, d altronde la Dottoressa l'ha messo in evidenza. Cioè, ci possono essere estreme differenze tra il radiologo e la visualizzazione del chirurgo. Questo era un nodulo che non era apicale, ma era proprio nella parte basale del segmento apicale proprio centrale nel lobo superiore di sinistra. Quindi io dalla prima immagine quando feci anche la consulenza scrissi subito che era nel volume di una lobectomia, cioè non ci sarebbe stata la minima 54

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34 se si scende giù si vede che oltretutto il nodulo era vicino a un arteria segmentaria, quindi andare con un ago e rischiare anche un emorragia non sarebbe stata neanche una cosa così facile. Comunque a parte queste deduzioni volevo solo concludere dicendo che per questo paziente nel rischio - beneficio l intervento chirurgico sarebbe stato quello che avrebbe dato sicuramente la minore invasività. Purtroppo è andato come è andato, questo è fuor di dubbio, è successo quello che purtroppo non doveva succedere. Però volevo specificare una cosa alla Dottoressa: innanzitutto il bypass si fa in sternotomia, quindi la mammaria decorre... bisogna conoscere anche l anatomia chirurgica. C.T. P.M. MARENGHI - (Fuori microfono). IMP. BREGA MASSONE - Non è una critica, è solamente una questione di tecnica. La mammaria quindi viene portata verso il centro, se non si ricostruisce il pericardio... allora, a sinistra il pericardio è l unica zona dove va sempre ricostruito se no si ha la lussazione del cuore. Lei ha detto che veniva lasciato aperto, invece no. Lo si può lasciare aperto a destra e non a sinistra perché a sinistra, essendo il cuore, si ha la lussazione. Voglio dire, era solo per spiegare la tecnica. Se non si ricostruisce il pericardio in un bypass il rischio qual è? Che ci siano queste aderenze che si impatacchino allo sterno. Allora cosa può succedere? Che questo paziente 56

35 avrebbe necessitato di un ulteriore bypass. Cosa succedeva? Il cardiologo partiva in sternotomia e apriva in due il cuore perché non vi era la possibilità se non viene ricostruito il pericardio, come in tutte le situazioni, tanto più in un intervento di questo tipo. Il rischio pesante è quello che si attacchi, come a noi è successo, probabilmente dopo un ora si è... una tensione, un qualcosa, io non glielo so dire perché se lo sapessi avrei rimediato, ma voglio dire dopo un ora è successo che a livello sternale sanguinasse, quindi dove c era l aderenza per una verosimile non ricostruzione del pericardio. Tutto qua. Grazie. PRESIDENTE Va bene, grazie. Chiediamo alla Dottoressa Marenghi e al Professor Ronchi se l indicazione negativa per l eventuale chemioterapia e radioterapia... cioè, se c è incompatibilità con il bypass. Mi pareva che per la radioterapia avesse già risposto. C.T. P.M. MARENGHI Ripeto, tutte le opzioni chirurgiche, ma la prima cosa da fare è avere la certezza del tipo di tumore e di che tumore fosse. PRESIDENTE E chiaro, però la domanda della Corte è: sulla radioterapia ha già risposto dicendo che un bravo radiologo è in grado di farlo con la TAC, e la chemio è incompatibile? C.T. P.M. MARENGHI No, non è del tutto incompatibile, nel senso che come ha detto il Dottor Brega Massone le 57

36 funzioni cardiache del paziente, ancorché baipassato, non erano devastanti, aveva una riduzione alla frazione di eiezione perché mi pare fosse il 40%, ma non era il paziente col 20% di frazione di eiezione, cioè con una pompa... quindi era un opzione discutibile, si poteva provare a pensarci almeno, parlare con un oncologo sicuramente. PRESIDENTE Invece per l agobiopsia la posizione del nodulo in che misura può avere influito? C.T. P.M. MARENGHI - Questo bisognerebbe chiederlo a un chirurgo toracico, a un radiologo e a un chirurgo toracico. E molto grosso, quindi non è il nodulino piccolino. PRESIDENTE Il che dovrebbe rendere più agevole l operazione. C.T. P.M. MARENGHI Sì, però questo insomma bisognerebbe chiederlo a un buon... PRESIDENTE D accordo. Prego, altre domande? AVV. MAZZOCCHI Il Dottor Presicci vorrebbe fare una dichiarazione spontanea. PRESIDENTE Prego. SPONTANEE DICHIARAZIONI IMPUTATO PRESICCI PIETRO FABIO - IMP. PRESICCI A proposito di questa TAC volevo aggiungere un ultimo dettaglio. Si è spesso sollevato il problema di 58

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