casi, 38 48% di casi nei pazienti con una neoplasia. Non è specifico di neoplasia polmonare, ma tenuto conto

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3 casi, 38 48% di casi nei pazienti con una neoplasia. Non è specifico di neoplasia polmonare, ma tenuto conto della radiografia e soprattutto tenuto conto della TAC che il paziente fece a seguito della radiografia il quadro cominciava a prendere una sua precisa connotazione anche in conseguenza degli antecedenti, seppur vecchi, di ex forte fumatore. AVV. MAZZOCCHI Quindi quali sono gli elementi clinici che voi valutate per porre poi l indicazione vedremo quale del paziente? Lei ha detto la Rx... IMP. PRESICCI La Rx, la TAC... AVV. MAZZOCCHI Che riferiva cosa? IMP. PRESICCI Questo sfumato addensamento al campo medio di sinistra. La conseguente TAC, che invece parla di un disomogeneo e irregolare addensamento a carico del segmento apicale del lobo superiore di sinistra che incrementa il proprio enhancement dopo mezzo contrasto delle dimensioni di 3,5 centimetri di verosimile natura eteroformativa di cui si consiglia controllo agbobioptico, inoltre naturalmente l esame del CEA, ma soprattutto la TAC. AVV. MAZZOCCHI Senta, il paziente si trovava in Medicina quando viene sottoposto a questi esami. IMP. PRESICCI Sì. AVV. MAZZOCCHI - Questa neoformazione alla descrizione TAC ha delle caratteristiche altamente sospette per neoplasia? 37

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5 si astiene dall intervento chirurgico. Ma qui parliamo di un paziente che dal punto di vista della resecabilità, come venne valutato dal Dottor Brega, era suscettibile solo di poter essere sottoposto ad una lobectomia e a nessun altro intervento di risparmio di parenchima polmonare, perché se il nodulo fosse stato più periferico l avremmo potuto fare. Ma soprattutto l operabilità, cioè poteva questo paziente sopportare l'intervento dal punto di vista respiratorio e cardiologico? Gli esami a cui fu sottoposto a seguito della consulenza del Dottor Brega diedero un esito favorevole alla operabilità del paziente. AVV. MAZZOCCHI Quindi diciamo l indicazione all intervento chirurgico non era solo diagnostico, ma anche diciamo... IMP. PRESICCI Diagnostico e terapeutico, diagnostico e terapeutico. AVV. MAZZOCCHI Terapeutico perché? Perché io asporto integralmente il tumore? IMP. PRESICCI Perché io asporto integralmente, oltre il nodulo asporto per intero il lobo superiore di sinistra ed è risaputo che uno stadio clinico preoperatorio quale il paziente aveva... AVV. MAZZOCCHI E adesso lo diciamo qual era. IMP. PRESICCI Era un intervento meritevole soltanto di trattamento chirurgico e di nessun altro accertamento preoperatorio, ivi compresa la FNAV, ivi compresa la PET. 39

6 AVV. MAZZOCCHI Senta, quindi questo nodulo, se non ho compreso... non infiltrava nulla. IMP. PRESICCI - Non infiltrava i grossi vasi, non infiltrava il mediastino, non infiltrava la parete, non vi erano linfonodi aumentati di volume in maniera sospetta alla TAC, non c erano metastasi a distanza. È uno di quei classici tumori che si potevano considerare come clinical T2M0N0. AVV. MAZZOCCHI Quindi con l asportazione probabilmente paziente forse non sarebbe neanche dovuto andare in Oncologia per sottotorsi a... IMP. PRESICCI No, questo lo dava... l accertamento istologico definitivo ci poteva dare ragione di sapere se era necessario fare qualcosa, ma questo l indicazione ad un trattamento successiva viene data che quando abbiamo asportato nel caso di specie il lobo, quando si fa l esame anatomopatologico e sul lobo e sui linfonodi. Ma qui non c era infiltrazione né di parete, né di mediastino, era una neoplasia limitata che nei pazienti ultraottantenni viene realizzata. Ci sono delle casistiche importanti, tra le quali anche una della scuola di Padova dove hanno fatto un lavoro retrospettivo su non le lobectomie, le pneumonectomie, le asportazioni di polmone nei pazienti con oltre 75 anni di età. AVV. MAZZOCCHI Senta, successivamente a questa TAC e a 40

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8 vista macroscopico per quello che la dottoressa vide e appunto l esame del bronco aspirato mostrava cellullarità scarsissima, materiale inadeguato per una corretta valutazione morfologica. AVV. MAZZOCCHI Quindi questo prelievi diciamo anche attraverso la broncoscopia non consentirono di fare una diagnosi. IMP. PRESICCI - Non consentivano di fare una diagnosi di neoplasia polmonare accertata, istologicamente o citologicamente. AVV. MAZZOCCHI Senta, il paziente venne sottoposto anche a un ecocardio? IMP. PRESICCI - Un ecocardio la cui frazione di eiezione, che è in pratica la capacità del cuore di contrarsi, è del 40% ed è una frazione d eiezione compatibile con questo tipo di pazienti, con questo tipo d anamnesi ed era anche compatibile in previsione dell intervento chirurgico. Io quando faccio un ecocardio devo cercare di sapere nel momento in cui l intervento chirurgico e dopo un intervento soprattutto come questo sottopongo il paziente ad un ulteriore sforzo cardiaco. In questo caso frazione d eiezione del 40% era compatibile col tipo d intervento che il paziente doveva subire. AVV. MAZZOCCHI Venne sottoposto anche ad una spirometria? IMP. PRESICCI Venne sottoposto ad una spirometria il cui valore è del 76%. Un valore del 76% è un valore che può 42

9 essere anche compatibile con l asportazione di un intero polmone. Non era questo il caso. Quando si programma di fare eventualmente un asportazione di un polmone si fa proprio attenzione a queste percentuali. Ma un 76% col tipo d intervento che il paziente doveva subire dal punto di vista funzionale non vi era nessuna controindicazione respiratoria, ventilatoria, nessunissima. AVV. MAZZOCCHI Senta, il paziente venne sottoposto anche ad una visita anestesiologica? IMP. PRESICCI Sì... AVV. MAZZOCCHI E cardiologica. IMP. PRESICCI - Visita anestesiologica che classificò il paziente come ASA 3 4. AVV. MAZZOCCHI Senta, il perché paziente fu portato in sala operatoria mi pare lei l abbia spiegato, quindi per diagnosi e per la cura. Ora, la mia domanda è a questo punto la seguente: dunque, noi nel momento in cui ci troviamo di fronte da un punto di vista radiologico a questa neoplasia noi non sappiamo ancora ovviamente che si tratta di una neoplasia, abbiamo il sospetto che lo sia. Ma allora perché lei mi dice io opero per asportare una neoplasia che non so ancora essere una neoplasia, ho il sospetto che lo sia, perché in questo caso si deve intervenire? Quali sono le... lei ha parlato di linee guida mandatorie, quali sono le indicazioni delle linee internazionali su casi uguali a quello che noi abbiamo 43

10 trattato? IMP. PRESICCI Chirurgia, chirurgia d amblè. Se non vi sono lesioni a distanza o controindicazioni dal punto di vista dell operabilità l indicazione chirurgica è di principio in quanto se io devo sottoporro un paziente ad un trattamento alternativo che può essere rappresentato o da una radioterapia o da una chemioterapia devo avere dapprima la certezza di quello che devo andare appunto a fare. Una chemioterapia non la posso fare se non ho un accertamento istologico e a questo stadio di malattia la chemioterapia e la radioterapia non hanno alcun risultato in termini prognostici favorevoli rispetto ad una chirurgia. La chirurgia resettiva parziale per i pazienti anziani ultraottantenni che hanno dei noduli periferici, come ho detto, è una situazione di compromesso che si raggiunge. Perché in un 50-60% di casi quando si fanno queste asportazioni parziali si assiste ad una recidiva sul tessuto che è rimasto dal nodulo che è stato asportato, una recidiva del tumore. In questa situazione non potevamo permetterci di fare una resezione parziale, raggiungendo quindi un ragionevole compromesso in virtù dell età del paziente, perché la posizione profonda del nodulo dava soltanto ragione di una lobectomia e gli altri esami che potevano essere eseguiti preoperatoriamente non vi è indicazione ma non perché l ho letto, non perché l abbiamo fatto noi, ma perché si 44

11 faceva dappertutto e si continua a fare. AVV. MAZZOCCHI Senta, allora il radiologo quando fa la TAC parla di agobiopsia. Allora in questo caso fare un agobiopsia era risolutiva? IMP. PRESICCI No. AVV. MAZZOCCHI Perché? IMP. PRESICCI Perché la biopsia mi doveva dare la conferma istologica di una neoplasia polmonare? E il paziente lo dovevo sottoporre ad intervento chirurgico. Mi dà un risultato negativo? Io il paziente lo devo sottoporre ad intervento chirurgico. AVV. MAZZOCCHI - Perché lo devo sottoporre dottore? Quali sono gli altri elementi che sono assolutamente mandatori per l intervento? Perché lei dice: io faccio un agobiopsia, è negativa; ma quali altri elementi ho che mi portano a dire: quella comunque è una neoplasia? IMP. PRESICCI Gli elementi radiologici, gli elementi ematochimici, l anamnesi del paziente di forte fumatore. Sono tutti elementi a favore di una neoplasia polmonare. Ma l elemento radiologico cardine è rappresentato dalla visualizzazione della TAC. Io di fronte ad un agobiopsia negativa io non posso assolutamente essere sicuro che abbia in quel momento quella serie di prelievi recuperato delle cellule tumorali. Perché quando un nodulo è tumorale non è tumorale in toto, ci può essere un cercine periferico ancora normale, un cercine periferico ancora 45

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13 quindi a rischio di sanguinamento, a rischio di pneumotorace, benché il pneumotorace è compendiato come pratica, come appunto complicanza di un agobiopsia, ma soprattutto la localizzazione profonda. Ma nel contempo io devo avere a disposizione un radiologo, un anatomopatologo. Ma torniamo ancora al discorso di base: per questo paziente non vi era indicazione ad eseguire un agobiopsia, non c era indicazione, ma né in Santa Rita né se questo paziente fosse stato sottoposto allo stesso tipo d accertamento... AVV. MAZZOCCHI Perché queste sono le linee guida. IMP. PRESICCI Ma nemmeno allo I.E.O. sarebbe stato operato, nemmeno al Policlinico di Milano, nemmeno al San Carlo di Milano. Il lavoro che allegherò del Professor Varoli, fatto in collaborazione con il responsabile del dipartimento di Chirurgia del Policlinico di Milano, il Professor... AVV. MAZZOCCHI Il Professor Varoli è il... IMP. PRESICCI È il responsabile del dipartimento della Chirurgia del San Carlo. AVV. MAZZOCCHI Dell ospedale pubblico San Carlo. IMP. PRESICCI Dell ospedale pubblico San Carlo, che insieme al Professor Roviaro (?) responsabile del dipartimento di Chirurgia del Policlinico di Milano hanno fatto un lavoro nel 2008 in cui su circa 280 resezioni polmonari in VATS di noduli polmonari solitari hanno riscontrato la 47

14 presenza del 50%, di 136 lesioni benigne e questi pazienti in arco di tempo tra il 91 e il 2006, lo dicono gli stessi autori, sono stati sottoposti a questa VATS a scopo diagnostico e o terapeutico. E quando io ho davanti dei dati nei quali vedo che queste lesioni benigne asportate in VATS e addirittura per alcune di esse, data la localizzazione del nodulo, asportate tramite una lobectomia polmonare in paziente anche ultraottantenni, c è un range di età che va dai 36 agli 87 anni, mi chiedo tutti questi pazienti hanno fatto una PET? Visto che l avvento della PET è dl 2003; hanno fatto tutti quanti una FNAB? Il Professor Varoli con i suoi collaboratori, ivi compreso il Professor (inc.) si esprimono in termini abbastanza tipici nella loro conclusione dicendo che la percentuale dell agobiopsia con l avvento della VATS è scesa dal 90 dal 3%. E quando vedevo tra i risultati che di questi pazienti in 59 casi io trovo l amartoma polmonare, che è un tumore benigno per definizione del polmone, 28 casi di tubercolomi, considerato quello che io sto in questi anni passando mi chiedo: ma questi pazienti con questi 30 tubercolomi hanno fatto la Mantoux prima di fare un intervento di questo tipo? Hanno fatto la PET? Hanno fatto l agobiopsia? AVV. MAZZOCCHI Senta, ritornando sempre al discorso che stavamo facendo prima sull agobiopsia, lei ha detto: l agobiopsia in questo caso non era praticabile perché, 48

15 se non ho capito male, la neoplasia si trovava vicino all ilo polmonare? Legga per favore il referto operatorio. IMP. PRESICCI Sì, visualizzazione del nodulo polmonare a carico del lobo superiore sinistro in sede ilare asportabile unicamente mediante lobectomia superiore. AVV. MAZZOCCHI - Quali rischi si sarebbero corsi facendo l agobiopsia? IMP. PRESICCI Un rischio emorragico. AVV. MAZZOCCHI E cioè che cosa... IMP. PRESICCI Sanguinamento del paziente. AVV. MAZZOCCHI Senta, i consulenti del Pubblico Ministero hanno posto l accento sulla criticità cardiaca del paziente. Il Professor Sartori dice nella sua consulenza situazione cardiaca tutt altro che brillante, dice proprio questo. Ebbene io voglio sapere da lei qual è la situazione cardiaca del paziente sulla base degli elementi clinici conosciuti prima dell intervento? IMP. PRESICCI Ripeto, questo paziente dal punto di vista cardiologico era stato sottoposto ad una prima visita con un obiettività cardiologica nella norma. Era stato ricoverato prima di essere trasferito in Chirurgia Toracica in Medicina, era stato sottoposto ad un elettrocardiogramma, era stato sottoposto anche ad un ecocardio, non c erano elementi di criticità dal punto di vista cardiologico. Poi il fatto che un paziente possa 49

16 avere avuto in passato un bypass aortocoronarico che era stato successivamente rivalutato ed era stato considerato come normofunzionante, come stabile in un paziente che si presenta con un 98% di saturazione e che non era affaticato, che non presentava elementi ecocardiografici e radiologici di scompenso cardiaco, questo è un paziente che dal punto di vista cardiologico non è da considerare in una condizione tutt altro che brillante. È in condizioni cardiologiche buone. Oltretutto qui sembra che sottoporre un paziente con antecedenti di bypass aortocoronarico non si debba mai fare, ma il Professor Sartori sicuramente ha realizzato anche questo tipo d interventi con pazienti sottoposti a precedente bypass aortocoronarico. Un bypass aortocoronarico nel momento in cui è stabilizzato e ha ridato al cuore la propria funzionalità il paziente può essere considerato stabile dal punto di vista cardiologico, quindi non c erano controindicazioni dal punto di vista cardiologico. Me le avrebbe dovute dare in questo caso il cardiologo, l ecocardio, perché un ecocardio inferiore al 30% è una situazione eventualmente di rischio, inferiore al 25% è una situazione di rischio, non una frazione di eiezione del 40%. AVV. MAZZOCCHI Quindi ritornando alle linee guida che indicano come mandatorio l intervento chirurgico, salvo che il paziente non si trovi ovviamente in una condizione 50

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18 IMP. PRESICCI L intervento programmato era quello di una lobectomia superiore sinistra per l asportazione di questo nodulo neoplastico. AVV. MAZZOCCHI Senta, da un punto di vista pratico qual è il primo atto chirurgico nella toracotomia? IMP. PRESICCI L incisione, che noi utilizzavamo queste incisioni, come ho già detto, laterale che non toccava... con la quale non si sezionavano i muscoli. Il paziente viene posto in posizione laterale sul lettino, con il torace leggermente sollevato, ponendo un cuscino sotto la scapola e il braccio dal lato operato appoggiato ad una sorta di ponte metallico appunto realizzato praticamente dagli infermieri di sala operatoria. Questo braccio viene appoggiato su questo ponte metallico che viene poi coperto da un telo sterile. Quindi c è questa regione laterale che viene esposta. AVV. MAZZOCCHI - Quindi fate l incisione... IMP. PRESICCI Facciamo un incisione laterale, sì. AVV. MAZZOCCHI E poi cosa fate? È questo il momento della divaricazione con il finocchietto? IMP. PRESICCI No no, il momento della divaricazione avviene successivamente. AVV. MAZZOCCHI Ecco, allora mi spieghi per favore... AVV. MAZZOCCHI Si esegue l incisione dei piani cutanei e sottocutanei, si arriva al piano del muscolo intercostale. A quel punto si chiede all anestesista di 52

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20 IMP. PRESICCI Si sarebbe verificato subito al momento in cui veniva posizionato il primo o il secondo divaricatore. È un divaricatore autostatico che impedisce poi all aiuto di mettere le mani dentro il campo operatorio. Perché il campo di per sé già... diciamo appunto è un campo non dico limitato, è un campo sufficiente al chirurgo che opera di vedere. L aiuto che sta di fronte, ma col paziente girato sul suo lato, ha la possibilità di vedere parte di quello che succede, ma la visione globale a 360 gradi ce l ha il chirurgo che ha eseguito appunto la toracotomia del paziente. AVV. MAZZOCCHI Senta, se invece si fosse trattato di un cedimento del bypass, il sanguinamento quando si sarebbe verificato? Lo spieghi. IMP. PRESICCI Innanzitutto il sanguinamento se fosse stato conseguenza del cedimento del bypass sarebbe stato immediato... AVV. MAZZOCCHI Perché? IMP. PRESICCI Perché praticamente abbiamo appunto una vena che viene collocata sul cuore praticamente, un bypass aortocoronarico, cioè tra un ramo collaterale dell aorta e una delle coronarie, primo. In secondo luogo, quando poi appunto il Dottor Brega suturò la breccia del miocardio, sutura il muscolo cardiaco non il bypass che vi arriva. Oltretutto considerato che il bypass decorreva accanto allo sterno, il divaricatore viene posto in altra 54

21 zona rispetto alla regione parasternale, non viene praticamente posto sopra il bypass. Si sarebbe, ripeto, verificato questo evento emorragico immediatamente dopo all apertura del finocchietto, cosa che invece non avvenne. Perché rileggendo il referto, la descrizione dell intervento, effettuata questa graduale apertura del cavo pleurico, altrettanto gradualmente iniziò il Dottor Brega a togliere, a sciogliere appunto, ad eliminare queste aderenze conseguenza di un precedente intervento, aderenze che come ho già detto la volta scorsa vengono trattate sempre attraverso bisturi elettrico, forbice, non vengono tolte con la mano assolutamente. Perché sono delle aderenze che hanno comunque un loro peduncolo vascolare, possono sanguinare e quindi in questo caso viene appunto trattato con elettrocoagulazione e taglio. L aiuto in questo momento si limita semplicemente a seguire le indicazioni da parte del chirurgo che con una pinza emostatica prende questa fibra da elettrocoagulare e l aiuto con il bisturi elettrico brucia, scusando l espressione, è questo il termine tecnico comunque, la pinza; si trasmette l elettrocoagulazione al frammento che deve essere, come dire, appunto tagliato e questa è una manovra che viene fatta con l ausilio di forbici, pinze ed elettrobisturi. Non viene fatto nulla assolutamente di manuale. L aiuto in quel momento aspira soltanto, basta, non ha modo di mettere le mani perché il 55

22 divaricatore fa già il suo compito. AVV. MAZZOCCHI Lei è andato avanti, mi precede nelle domande. Torniamo un attimo al bypass. Allora se non ho capito male il bypass era tra la parete toracica e il cuore, quindi al momento in cui si fa la trazione sulla parete è quello il momento in cui deve sanguinare e questo non accade. IMP. PRESICCI Ma completamente. AVV. MAZZOCCHI Quindi dopo avere divaricato, dottore abbiamo divaricato, qual è l atto che eseguite immediatamente dopo? IMP. PRESICCI La lisi delle aderenze del... AVV. MAZZOCCHI Per favore prenda il reperto operatorio. IMP. PRESICCI Sì sì sì, la lisi delle aderenze. AVV. MAZZOCCHI Scolla cosa, il lobo superiore? Il lobo inferiore? IMP. PRESICCI All apertura del cavo pleurico si repertano tenaci aderenze parietali che vengono lisate con elettrocauterio. Visualizzazione del nodulo polmonare. Quindi vengono lisate queste aderenze che consentono poi di liberare e visualizzare in toto il nodulo a carico del lobo superiore di sinistra. Quindi questa è la prima fase di liberazione del lobo superiore. AVV. MAZZOCCHI Superiore. IMP. PRESICCI Sì, a carico praticamente della cosiddetta cupola pleurica, l apice è rappresentato dalla cupola 56

23 pleurica, col quale... c erano queste aderenze tra pleura parietale e polmone, quindi in zona anche anatomicamente distante da dove appunto avvenne poi purtroppo... si produsse questo gemizio ematico. AVV. MAZZOCCHI Quindi fate la lisi del lobo superiore... IMP. PRESICCI Sì. AVV. MAZZOCCHI E dopo avere fatto la lisi del lobo superiore qual è l atto chirurgico... e per il momento non c è nessun sanguinamento... IMP. PRESICCI No no. AVV. MAZZOCCHI Qual è l atto chirurgico che segue? IMP. PRESICCI Il successivo momento è la liberazione del legamento polmonare inferiore. È una procedura che viene sempre eseguita allo scopo di fare in modo che togliendo la parte superiore del polmone in questo caso io devo comunque fare in modo che il lobo residuo possa risalire verso l alto e quindi si libera questa struttura che si chiama legamento polmonare, che è una struttura abbastanza lassa, se la vogliamo definire così, che consente di ancorare il lobo inferiore verso il diaframma. È una struttura di... dipende, di circa 4-5 centimetri che giunge fino alla vena polmonare inferiore. AVV. MAZZOCCHI Quindi se non ho capito male è quando voi già siete nel lobo inferiore che incomincia a sanguinare da un altra parte. 57

24 IMP. PRESICCI Sì, oltretutto il legamento polmonare inferiore, con il paziente ripeto girato di lato, è posto anatomicamente dietro rispetto alla zona dove invece si produsse questo gemizio ematico che viene infatti descritto: si procede a lisi del legamento polmonare inferiore per liberazione lobo inferiore. Durante tale manovra in altra sede... AVV. MAZZOCCHI Qual è l altra sede? IMP. PRESICCI Infatti, si evidenzia emorragia ingravescente a livello parasternale. La regione parasternale è questa, è quindi la regione anteriore, a livello della toracotomia anteriore viene anche descritto. Il Dottor Brega stava lavorando in una zona diametralmente opposta, dava lavorando posteriormente e questo sanguinamento inizia come un piccolo sanguinamento che io, come viene fatto solitamente, dapprima tratto apponendo una garza e vedere effettivamente che cosa può avvenire. Vedo che questa garza s impregna di sangue, ne metto un altra, cerco appunto di aspirare ma mi rendo conto che non è un sanguinamento che si può trattare col semplice tamponamento con le garze come si fa per le ferite superficiali, è necessario secondo me a questo punto fare altro. Infatti avviso il Dottor Brega di dire guarda che qui c è un piccolo... un gemizio ematico che non va sia nemmeno con il tampone, tu vedi meglio di me, vedi quello che sta accadendo. In quel caso il Dottor Brega lascia 58

25 quello che stava praticamente facendo, cioè liberare il legamento polmonare inferiore. AVV. MAZZOCCHI Senta, a questo punto quale è l ipotesi più plausibile di questo sanguinamento? IMP. PRESICCI Bah a questo punto c è un sanguinamento a livello ripeto della parete... PRESIDENTE Cioè la domanda è ora o se se lo posero al momento? AVV. MAZZOCCHI Se se lo posero al momento. PRESIDENTE In quel momento lì. AVV. MAZZOCCHI Certo certo. IMP. PRESICCI Che ci possa essere stata qualche appunto aderenza non vista, qualche altro punto di sanguinamento, ma in quel caso la prima cosa è: intanto vado a tamponare... PRESIDENTE No, un attimo, la domanda è qual era la causa, non cosa faccio. La causa quindi? IMP. PRESICCI - La causa a quel momento io non la vedevo, perché ero messo in un altra posizione. AVV. MAZZOCCHI E questa è la sua risposta. IMP. PRESICCI Sì, ecco perché chiedo al Dottor Brega di vedere meglio quello che stava succedendo. PRESIDENTE - Va bene, d accordo. AVV. MAZZOCCHI Senta, di fronte a questo sanguinamento emorragico che cose fanno i chirurghi e che cosa fa l anestesista? 59

26 IMP. PRESICCI Allora durante questa fase diciamo che dapprima il Dottor Brega, come io avevo fatto inizialmente, mette appunto una garza, successivamente mette un tampone. Si rende conto che non è un gemizio ematico che può essere trattato con un bisturi elettrico, quindi appunto mentre pone la mano appunto a livello del cuore si rende conto che il sanguinamento diventa sempre più importante, fino a quando praticamente l apertura di questa breccia miocadarica. Quindi viene subito fatto che cosa da parte nostra? Da parte del Dottor Brega, messa la mano appunto con la garza sul cuore, il Dottor Brega si fa subito dare una pinza vascolare e naturalmente in questi casi viene detto all anestesista guarda che c è il paziente che ha un sanguinamento. L avvisiamo perché un sanguinamento ancora prima che l anestesista se ne renda conto da un abbassamento di pressione o da un aumento della frequenza cardiaca è lì anche per darci in questo senso il suo supporto dal punto di vista farmacologico. Viene apposta questa pinza vascolare, ma l apertura della breccia miocardica determina un improvvisa emorragia che viene comunque controllata, vie comunque suturata. È stata una manovra che è durata credo... ora non mi ricordo dal punto di vista temporale come la posso appunto quantizzare, però diciamo che quella perdita di sangue attraverso la breccia miocardica è stata tale da provocare che cosa? Un calo ipotensivo 60

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