CITTÁ DI MONOPOLI PROVINCIA DI BARI

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1 CITTÁ DI MONOPOLI PROVINCIA DI BARI DOCUMENTO: ALLEGATO A DOMANDA DI AMMISSIONE da inserire nella busta A OGGETTO: GARA D APPALTO A PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE PER IL BIENNIO (ai sensi degli artt. 54, 55 e 82 comma 2 del D.Lgs. 163/06) COMMITTENTE: NOTA: S invitano le Imprese ad utilizzare, ove possibile, la compilazione automatica del presente Allegato (ed eventualmente degli allegati in esso richiamati) predisposto dal Comune per semplificare la redazione e la successiva verifica, nonché, per ridurre la possibilità di commettere errori od omissioni che potrebbero comportare la non ammissione dell'impresa alla gara. CONTENUTO: Documento composto di n.ro 13 pagine

2 marca da bollo Spett.le COMUNE DI MONOPOLI OGGETTO: PROCEDURA APERTA APPALTO PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE PER IL PERIODO DAL 01/06/2012 AL 31/12/2013 PER LE UTENZE DEL COMUNE DI MONOPOLI. Codice CIG: CF RICHIESTA PER L'AMMISSIONE ALLA GARA: DICHIARAZIONE. Il sottoscritto/a Nome Cognome, nato/a a il, residente a Stato Via in qualità di legale rappresentante, della Società sotto indicata, CHIEDE che la Società (selezionare la voce che interessa) come Società singola;, quale Società: CAPOGRUPPO MANDANTE (selezionare la voce che NON interessa) del costituendo Raggruppamento di Imprese o Consorzio ex art c.c. con le seguenti imprese concorrenti: (specificare per ciascuna Società la Categoria e la quota percentuale di partecipazione al raggruppamento ex art. 37 comma 13 D.Lgs. 163/06) capogruppo: CATEGORIA quota % mandante: CATEGORIA quota % sia ammessa alla gara di cui in oggetto. Pertanto, sotto la propria responsabilità, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità in atti, l uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 della normativa suddetta, DICHIARA che: - la Società è così esattamente denominata: ; - è iscritta al Registro delle Imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di per attività inerente la fornitura da eseguire con i seguenti dati: sede legale : Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) sede operativa: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) codice fiscale n. partita IVA n. cod. Attività (IVA) numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della Ditta/data termine forma giuridica (ditta individuale, società, consorzio ) ; Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 2 di 13

3 - che l'impresa è autorizzata, dal Ministero delle Attività Produttive, in ottemperanza all'art. 17 D.Lgs. n.164/2000, alla vendita di gas naturale ai Clienti finali; - che l Impresa è iscritta, con la qualifica di vendita ai Clienti finali del gas naturale, presso l AEEG ovvero presso il corrispondente organo in uno degli stati della CEE; - per ogni comunicazione relativa alla presente procedura di gara, ai sensi dell'art. 77 e 79 del D.Lgs. 163/06, si indicano i seguenti indirizzi: Tel Fax (obbligatorio); (obbligatorio); Posta Elettronica Certificata (PEC) (facoltativo); Domicilio Eletto per ogni Comunicazione: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) (obbligatorio) - la carica di legale rappresentante, anche quale procuratore generale o speciale, o socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, è ricoperta da: (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare la Società come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorché non depositata) (per le S.n.c. indicare TUTTI i soci): - in quanto Cooperativa che la Società è iscritta all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n. alla sezione ; Ai fini DURC (art. 2 D.L. 25/9/02 n.210 conv. in Legge n.266/02) (controllato direttamente dall'ente) DICHIARA: che la Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i relativi contributi: (compilare la tabella) INAIL - codice ditta INPS - matricola azienda INPS - posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane INAIL - posizioni assicurative territoriali INPS - sede competente INPS - sede competente che il C.C.N.L. applicato è il seguente: (selezionare la voce che interessa) edilizia altri settori: (specificare) Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 3 di 13

4 che la dimensione aziendale della Società è la seguente (ai soli fini DURC): (selezionare la voce che interessa) da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre DICHIARA INOLTRE (selezionare le ipotesi che NON interessano) che la Società, avente un numero di lavoratori inferiore a 15, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68; che la Società, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68 e non ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; che la Società, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68 e ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; che la Società, avente un numero di lavoratori superiore a 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68; DICHIARA INOLTRE che la Società è esente da tutte le cause di esclusione di cui all art. 38 del D.Lgs. 163/06, in particolare sia da quelle previste al comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter), m-quater), che da quelle previste alle lettere b) e c), anche relativamente ai procuratori generali o speciali aventi poteri di rappresentanza (*); - ai sensi dell'art. 38 comma 2, a carico dei soggetti di cui sopra le seguenti condanne: (eventualmente compilare o barrare) - che relativamente alle cause di esclusione di cui all art. 38, comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/06 i soggetti di cui sopra cessati dalla carica nell anno antecedente la data della lettera di invito sono i seguenti: (*) le situazioni personali degli eventuali altri soggetti indicati all art.38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. 163/06 sono precisate nelle allegate separate dichiarazioni complementari rese dagli interessati. (utilizzare il modello allegato A1 all uopo predisposto dal Comune); [ 1 ] [1] La dichiarazione oggetto del punto deve essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, dal titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; il socio i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. Per gli altri soggetti diversi dal dichiarante, tenuti a presentare autonomamente la dichiarazione, deve essere utilizzato il modello all uopo predisposto denominato Modello A1 - Dichiarazione complementare altri soggetti. Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 4 di 13

5 DICHIARA INOLTRE - di essere in grado e di impegnarsi, pertanto, fin d ora, ad eseguire in proprio le forniture oggetto dell appalto; - di avere correttamente adempiuto all'interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa. (art. 87 comma 4 bis D.Lgs. 163/06) - al fine di consentire al Comune la richiesta d ufficio del certificato di regolarità tributaria indica l ufficio pubblico competente e gli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni e dei dati richiesti: Agenzia delle Entrate - Ufficio di Indirizzo completo (Sede/Via/Nr.) Numero telefonico e numero di fax DICHIARA ALTRESÌ che ai sensi e agli effetti di cui agli art. 36 comma 5, 37 comma 7 e 38 comma 1 lett. m-quater) del D.Lgs. 163/06 e successive modifiche e integrazioni - i legali rappresentanti, anche se in qualità di procuratori, della Società, come sopra esattamente indicati non ricoprono la funzione di legale rappresentante, anche se in qualità di procuratori, in alcuna altra Società partecipante alla gara o Ausiliaria di concorrenti né sussistono altre relazioni, anche di fatto, con altri concorrenti, che comportino l imputazione dell offerta ad un unico centro decisionale; - la Società non partecipa alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti e neppure in forma individuale qualora partecipi in associazione o in consorzio o quale ditta Ausiliaria; - (nell ipotesi di consorzi art. 34 comma 1 lett. c) o art. 34 comma 1 lett. b): LE DITTE PER LE QUALI IL CONSOR- ZIO PARTECIPA sono le seguenti: e che per ciascuna delle stesse si allega specifica dichiarazione redatta sull'apposito modello. (utilizzare apposito modello unito al presente allegato) (selezionare le ipotesi che NON interessano) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente. DICHIARA ALTRESÌ - di aver preso piena conoscenza e di accettare, senza riserve o eccezione alcuna, quanto previsto nel Bando di gara, nel Capitolato Speciale d Appalto, nel Disciplinare di Gara e in tutti i suoi Allegati; - di aver tenuto conto nel formulare l'offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l'esecuzione della fornitura, rinunciando sin d'ora a qualsiasi azione od eccezione in merito; - di impegnarsi, ove risultasse vincitore, ad eseguire le forniture e le opere oggetto della presente gara d appalto nei termini e con le modalità previsti dal Bando e dagli allegati, nonché in coerenza con le indicazioni che saranno fornite dal Responsabile del Procedimento; - di impegnarsi, ove risultasse vincitore, ad applicare quanto previsto in materia di contratti collettivi e di manodopera; - di assentire all eventuale rinnovo del contratto; - di assumere a suo completo carico ogni imposta che debba essere assolta, ad eccezione dell IVA, che farà carico all Ente Appaltante; - di impegnarsi, ove risultasse vincitore, ad adempiere a tutto quanto stabilito all art. 10 del Disciplinare di Gara. Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 5 di 13

6 DICHIARA ALTRESÌ - di essere a conoscenza che, qualora la Società rimanga aggiudicataria, a comprova delle dichiarazioni di cui sopra, dovrà presentare entro 15 giorni dalla richiesta scritta da parte del Comune la seguente documentazione: 1. che l'impresa è autorizzata, dal Ministero delle Attività Produttive, in ottemperanza all'art. 17 D.Lgs. n.164/2000, alla vendita di gas naturale ai Clienti finali; 2. che l Impresa è iscritta, con la qualifica di vendita ai Clienti finali del gas naturale, presso l AEEG ovvero presso il corrispondente organo in uno degli stati della CEE; 3. quant'altro richiesto per completare i controlli d'ufficio. DICHIARA INFINE a dimostrazione del possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa: - un fatturato globale di impresa realizzato in ciascuno dei tre esercizi finanziari antecedenti la pubblicazione del Bando di gara corrente non inferiore a tre volte il valore presunto del presente appalto, salvo quanto previsto all art. 4.1 comma a) del Disciplinare di Gara; - di essere in possesso di idonea capacità tecnica-organizzativa avendo effettuato, nell ultimo triennio antecedente la pubblicazione del Bando di gara corrente, forniture nel mercato libero identiche a quelle per cui si presenta offerta, svolte con buon esito, in favore di clienti non domestici ovvero a Pubbliche Amministrazioni, per una quantità complessiva non inferiore a tre volte la quantità presunta del presente appalto, salvo quanto previsto all art. 4.1 comma b) del Disciplinare di Gara, come di seguito indicato: stazione appaltante sede C.F. oggetto del contratto importo periodo contrattuale stazione appaltante sede C.F. oggetto del contratto importo periodo contrattuale stazione appaltante sede C.F. oggetto del contratto importo periodo contrattuale stazione appaltante sede C.F. oggetto del contratto importo periodo contrattuale Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 6 di 13

7 - di essere a conoscenza che la documentazione di cui sopra potrà essere richiesta per controllo a campione a qualunque Società partecipante. - di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d'ufficio ex artt. 71,75 e 77 del D.P.R. n.445/2000, nonché ai sensi degli artt.38 c. 3 del D.Lgs. 163/06, 21 e 39 del D.P.R. n. 313/02 (ad es. casellario, certificato DURC, Agenzia Entrate, Prefettura, ) emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, o comunque la sussistenza di cause di esclusione, la Società decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera e la conseguente segnalazione alle Autorità Competenti. LUOGO E DATA. TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE La firma del legale rappresentante o del procuratore deve essere corredata dalla fotocopia del documento d identità del sottoscrittore in corso di validità. NOTA BENE: - Tutte le parti del modulo vanno obbligatoriamente compilate o barrate a pena di esclusione; - Qualora lo spazio messo a disposizione non sia sufficiente per l inserimento di tutte le notizie e/o dati richiesti, potranno essere utilizzare le facciate posteriori del presente modello/dichiarazione, oppure, si possono aggiungere uno o più fogli per completare l inserimento. Anche tali fogli (uniti saldamente agli altri ed alla copia fotostatica del documento di identificazione del sottoscrittore) dovranno essere sottoscritti dalla stessa persona che sottoscrive il presente modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro, che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, dovrà riportare l indicazione della lettera della dichiarazione cui si riferisce. Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 7 di 13

8 MODELLO A1 - DICHIARAZIONE COMPLEMENTARE RESA DAI SOGGETTI di cui all art.38, comma 1, lettere b) e c), del D.Lgs. 163/06 Il/La sottoscritto/a [nome e cognome] nato/a a (prov. di ), il residente in (prov. di ) alla Via n. in qualità di dell Impresa corrente in (prov. di ) CAP alla Via n. numero di codice fiscale numero di partita I.V.A. numero di telefono numero di fax a completamento della dichiarazione resa dal legale rappresentante/titolare della ditta sopra indicata, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci DICHIARA 1. che non sussiste a proprio carico alcuna delle condizioni di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti di lavori, forniture e servizi di cui all art. 38, comma 1, lett. b), c) ed m-ter) del D.Lgs. 163/06: 2. ai sensi dell art.38, comma 2 del D.Lgs. 163/06 (precisare il caso specifico barrando la relativa casella) di NON avere a proprio carico condanne penali; di avere a proprio carico le seguenti condanne penali (ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione): LUOGO E DATA. FIRMA LEGGIBILE DEL DICHIARANTE Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 8 di 13

9 MODELLO DA COMPILARE SOLO IN CASO DI PARTECIPAZIONE DI CONSORZIO (nell'ipotesi di più Ditte esecutrici utilizzare per ciascuna il presente modello) OGGETTO: PROCEDURA APERTA APPALTO PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE PER IL PERIODO DAL 01/06/12 AL 31/12/13 PER LE UTENZE DEL COMUNE DI MONOPOLI. Codice CIG: CF Modello per l'indicazione delle imprese esecutrici del Consorzio. In relazione all'istanza di partecipazione alla gara di cui in oggetto il sottoscritto legale rappresentante del Consorzio dichiara altresì che il CONSORZIO PARTECIPA ESCLUSIVAMENTE PER LE SEGUENTI IMPRESE CONSORZIATE: (indicare l'esatta denominazione e le prestazioni che si intendono rispettivamente assegnare) (si ricorda che qualora la Società consorziata indicata sia a sua volta un consorzio questo dovrà essere in grado di eseguire direttamente i lavori): - la Società esecutrice è così esattamente denominata: ; - è iscritta al Registro delle Imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di per attività inerente la fornitura da eseguire con i seguenti dati: sede legale : Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) sede operativa: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) codice fiscale n. partita IVA n. cod. Attività (IVA) numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della Ditta/data termine forma giuridica (ditta individuale, società, consorzio ) ; - la carica di legale rappresentante, anche quale procuratore generale o speciale, o socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, è ricoperta da: (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare la Società come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorché non depositata ) (per le S.n.c. indicare TUTTI i soci): - in quanto Cooperativa che la Società è iscritta all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n. alla sezione ; Ai fini DURC (art. 2 D.L. 25/9/02 n.210 conv. in Legge n.266/02) (controllato direttamente dall'ente) DICHIARA: che la Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i relativi contributi: (compilare la tabella) INAIL - posizioni assicurative 1 INAIL - codice ditta territoriali 2 INPS - matricola azienda INPS - sede competente 3 INPS - posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane INPS - sede competente Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 9 di 13

10 che il C.C.N.L. applicato è il seguente (selezionare la voce che interessa): edilizia altri settori: (specificare) che la dimensione aziendale della Società è la seguente (ai soli fini DURC) (selezionare la voce che interessa): da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre DICHIARA INOLTRE (selezionare le ipotesi che NON interessano) che la Società, avente un numero di lavoratori inferiore a 15, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n 68; che la Società, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68 e non ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; che la Società, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68 e ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; che la Società, avente un numero di lavoratori superiore a 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68; che la Società sopra indicata quale esecutrice, è esente dalle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/2006; non è soggetta a sanzioni interdittive a contrattare con la Pubblica Amministrazione. ai sensi dell'art. 38 comma 2, a carico dei soggetti di cui sopra le seguenti condanne: (eventualmente compilare o barrare) FORNITURA ASSEGNATA LUOGO E DATA. TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL CONSORZIO La firma del legale rappresentante o del procuratore deve essere corredata dalla fotocopia del documento d identità del sottoscrittore in corso di validità. NOTA BENE: - Tutte le parti del modulo vanno obbligatoriamente compilate o barrate a pena di esclusione; - Qualora lo spazio messo a disposizione non sia sufficiente per l inserimento di tutte le notizie e/o dati richiesti, potranno essere utilizzare le facciate posteriori del presente modello/dichiarazione, oppure, si possono aggiungere uno o più fogli per completare l inserimento. Anche tali fogli (uniti saldamente agli altri ed alla copia fotostatica del documento di identificazione del sottoscrittore) dovranno essere sottoscritti dalla stessa persona che sottoscrive il presente modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro, che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, dovrà riportare l indicazione della lettera della dichiarazione cui si riferisce. Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 10 di 13

11 MODELLO DA COMPILARE SOLO IN CASO DI AVVALIMENTO (art 49 D.Lgs. 163/06) OGGETTO: PROCEDURA APERTA APPALTO PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE PER IL PERIODO DAL 01/06/12 AL 31/12/13 PER LE UTENZE DEL COMUNE DI MONOPOLI. Codice CIG: CF Modello per le dichiarazioni della Società ausiliaria. (art 49 D.Lgs. 163/06) In relazione all'istanza di partecipazione alla gara di cui in oggetto della Ditta concorrente:, il sottoscritto/a nome cognome legale rappresentante della Società ausiliaria di tale Ditta dichiaro che : - la Società ausiliaria è così esattamente denominata: ; - è iscritta al Registro delle Imprese della competente Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di per attività inerente la fornitura da eseguire con i seguenti dati: sede legale : Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) sede operativa: Via/P.zza n CAP Comune (prov. ) codice fiscale n. partita IVA n. cod. Attività (IVA) numero di iscrizione ; data di iscrizione ; durata della Ditta/data termine forma giuridica (ditta individuale, società, consorzio ) - la carica di legale rappresentante, anche quale procuratore generale o speciale, o socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, è ricoperta da: (indicare eventuali altre persone designate a rappresentare la Società come risultano depositate presso la stessa C.C.I.A.A. o da procura ancorché non depositata ) (per le S.n.c. indicare TUTTI i soci): - in quanto Cooperativa che la Società è iscritta all Albo delle Società Cooperative presso il Ministero delle Attività Produttive con n. alla sezione ; Ai fini DURC (art. 2 D.L. 25/9/02 n.210 conv. in Legge n.266/02) (controllato direttamente dall'ente) DICHIARA: che la Società mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative ed è in regola con i relativi contributi: (compilare la tabella) INAIL - posizioni assicurative 1 INAIL - codice ditta territoriali 2 INPS - matricola azienda INPS - sede competente 3 INPS - posizione contributiva individuale titolare/soci imprese artigiane INPS - sede competente Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 11 di 13

12 che il C.C.N.L. applicato è il seguente (selezionare la voce che interessa): edilizia altri settori: (specificare) che la dimensione aziendale della Società è la seguente (ai soli fini DURC) (selezionare la voce che interessa): da 0 a 5 da 6 a 15 da 16 a 50 da 51 a 100 oltre DICHIARA INOLTRE (selezionare le ipotesi che NON interessano) che la Società, avente un numero di lavoratori inferiore a 15, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68; che la Società, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68 e non ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; che la Società, avente un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68 e ha effettuato assunzioni dopo il 18/01/2000; che la Società, avente un numero di lavoratori superiore a 35, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ex art. 17 della Legge del 12/3/1999 n. 68; DICHIARO altresì ai sensi dell'art. 49 c.2 lett. c) del D.Lgs. 163/06 che la Società sopra indicata quale ausiliaria, è esente dalle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/06; non è soggetta a sanzioni interdittive a contrattare con la Pubblica Amministrazione; ai sensi dell'art. 38 comma 2, a carico dei soggetti di cui sopra le seguenti condanne: (eventualmente compilare o barrare) DICHIARO inoltre ai sensi dell'art. 49 c.2 lett. d) del D.Lgs. 163/06 che la Società si obbliga, nei confronti del Comune di Monopoli e nei confronti della ditta concorrente di cui sopra a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente così indicate: DICHIARO inoltre ai sensi dell'art. 49 c.2 lett. e) del D.Lgs. 163/06 che la Società ausiliaria non partecipa alla gara in proprio o associata ai sensi dell art. 34 del D.Lgs. 163/06; DICHIARO inoltre ai sensi dell'art. 49 c.4 del D.Lgs. 163/06 che la Società si obbliga in solido con la Società concorrente nei confronti della Stazione Appaltante in relazione alle prestazioni oggetto del contratto di appalto. Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 12 di 13

13 DICHIARO INFINE di essere a conoscenza che, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese, effettuato anche d'ufficio, ex artt. 71,75 e 77 del D.P.R. n. 445/2000, nonché ai sensi degli artt.38 c. 3 del D.Lgs. 163/06, 21 e 39 del D.P.R. n. 313/2002 (ad es. casellario, certificato DURC, Agenzia Entrate, Prefettura, ) emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, o comunque la sussistenza di cause di esclusione, la Società concorrente decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, con contestuale incameramento della cauzione provvisoria e segnalazione alle Autorità Competenti fermo restando quanto previsto dall'art 49 comma 3 del D.Lgs. 163/06. LUOGO E DATA. TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETA AUSILIARIA La firma del legale rappresentante o del procuratore deve essere corredata dalla fotocopia del documento d identità del sottoscrittore in corso di validità. NOTA BENE: - Tutte le parti del modulo vanno obbligatoriamente compilate o barrate a pena di esclusione; - Qualora lo spazio messo a disposizione non sia sufficiente per l inserimento di tutte le notizie e/o dati richiesti, potranno essere utilizzare le facciate posteriori del presente modello/dichiarazione, oppure, si possono aggiungere uno o più fogli per completare l inserimento. Anche tali fogli (uniti saldamente agli altri ed alla copia fotostatica del documento di identificazione del sottoscrittore) dovranno essere sottoscritti dalla stessa persona che sottoscrive il presente modello/dichiarazione. Ogni inserimento sia sul retro, che sui fogli aggiuntivi, di notizie e/o dati richiesti, dovrà riportare l indicazione della lettera della dichiarazione cui si riferisce. Comune di Monopoli Domanda di Ammissione Pag. 13 di 13