La gestione della cartella clinica di Millewin Corso Intermedio

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1 La gestione della cartella clinica di Millewin Corso Intermedio *Il presente documento è stato realizzato grazie al contributo della Società Italiana di Medicina Generale (SIMG), della Scuola Veneta di Medicina Generale (SVeMG), del Dott. Carlo Fedele Marulli, del Dott. Domenico Pasculli, e della Dott.ssa Silvia Riccomi che hanno fornito materiali, documentazione e suggerimenti per la realizzazione.

2 Presentazione del corso - Obiettivi Cosa ci si propone di ottenere a fine giornata. Conoscenza approfondita del Software relativamente a: La gestione della cartella in tutte le sue sezioni e possibilità, incluse le possibilità di configurazione e personalizzazione La filosofia e le motivazioni professionali e culturali sottese alle configurazioni proposte e percorsi logici descritti 2

3 Che cosa il corso E e cosa NON E Non sviluppa i concetti base del software. Tutti i discenti hanno già avuto esperienza. Non sviluppa le possibilità statistiche Non si propone di dare informazioni tecniche o pratiche relative a problemi di installazione e configurazione 3

4 Programma del corso Presentazione dei docenti Modalità operative Che cosa viene chiesto ai discenti Seguire il percorso didattico in modo omogeneo Formulare domande in modo che le risposte siano utili a tutti i partecipanti Evitare dialoghi e digressioni personali 4

5 Millewin Millewin è una cartella medica informatizzata organizzata per problemi (CMOP) La raccolta dei dati è organizzata per problemi Millewin permette di lavorare anche utilizzando la modalità Diario clinico. Utilizzando il Diario tutti i dati inseriti sono visualizzati secondo un ordine cronologico, ma non sono collegati ai relativi problemi. Attraverso la modalità Diario, risulta meno agevole il monitoraggio dell evoluzione di un singolo problema in quanto tutte le prescrizioni sono visualizzate indipendentemente dal problema a cui siete interessati e si riferiscono all intera storia clinica del paziente. 5

6 La Cartella Clinica Classica e la CMOP (Weed, 1969) La cartella clinica classica È organizzata per diario (registrazione cronologica dei dati) È più adatta alla gestione di un singolo problema per volta e di un processo assistenziale limitato nel tempo Richiede molto tempo per definire il profilo del paziente per ricostruire il percorso assistenziale Non correla con facilità gli elementi di Storia, Esame obiettivo, Test diagnostici, Terapie Non consente di far emergere il razionale delle decisioni operative 6

7 7 La cartella clinica classica

8 Caratteristiche professionali della medicina generale assistenza alle persone, protratta nel tempo, non limitata a singoli eventi patologici assistenza globale: educazione alla salute, prevenzione, diagnosi, terapia, riabilitazione assistenza a pazienti cronici, a disabili assistenza alle persone sane interventi di opportunità e di iniziativa con eventuale attivazione di procedure atte a mantenere lo stato di salute assistenza domiciliare: occasionale, programmata, integrata coordinamento degli interventi effettuati da diverse figure professionali sul singolo paziente portatore di problemi complessi attività didattica tutoriale Self audit e audit Medicina in rete, in associazione, in gruppo, ecc. Clinical Governance Ecc. 8

9 La Cartella Clinica Classica e la CMOP (Weed, 1969) La Medicina Generale si occupa non solo di patologie bene definite, ma anche di problemi che solo talvolta si traducono in diagnosi cliniche ben definite. Il MMG oltre alla diagnosi e cura delle malattie, necessita di poter monitorare e svolgere operazioni di followup per malattie di lungo termine e croniche La CMOP venne ideata con lo scopo di sistematizzare la raccolta dei dati sanitari per problemi e connettere a ciascuno di essi terapie, accertamenti, interventi relativi 9

10 La Cartella Clinica Classica e la CMOP (Weed, 1969) LA CMOP di Millewin È organizzata per problemi. Nel quadro del problema il medico riporta: quanto il paziente riferisce; l esito della visita; il piano terapeutico. Il problema aperto e i dati inseriti sono visibili nella Lista problemi. Il medico può aggiornare in qualsiasi momento lo stato del problema inserendo i nuovi dati nel quadro del problema originario. Questo consente di monitorare lo sviluppo del singolo problema 10

11 La Cartella Clinica Classica e la CMOP (Weed, 1969) La modalità di lavoro per problemi Consente di agganciare ad ogni problema le relative terapie, accertamenti, richieste, certificati, ecc. Consente di definire il profilo di un paziente attraverso la disamina della Lista problemi e della relativa storia clinica dei problemi correlati a terapie, accertamenti, ecc. Consente di monitorare l andamento dei singoli problemi e di rintracciare con rapidità tutti i dati relativi ad un singolo problema Permette di svolgere attività di audit e ricerca clinica Aiuta il medico ad impostare l iter diagnostico Consente una registrazione agevole dei dati ed un recupero rapido ed ordinato degli elementi raccolti, con la possibilità di svolgere griglie, grafici, statistiche 11

12 Una BUONA cartella per la Medicina Generale Deve aiutare il medico a ritrovare con rapidità i dati dei pazienti, specie quelli: complessi, multiproblematici, in politerapia seguiti da anni Deve consentire la definizione efficace e rapida del profilo del paziente Deve aiutare il medico a seguire con precisione l andamento dei singoli problemi, senza perdere di vista il paziente nella sua integrità e complessità Deve aiutare il medico a mantenere un corretto e preciso ragionamento clinico nell approccio ai problemi degli assistiti Deve consentire attività di Audit, di ricerca, di didattica 12

13 L INCONTRO CON IL PAZIENTE IN MEDICINA GENERALE Gestione di un problema NUOVO Gestione di un problema NOTO Gestione contemporanea di molti problemi noti 13

14 Il PROBLEMA in Medicina Generale e in MilleWin Un PROBLEMA è qualcosa che il paziente ci offre, ci propone e coincide in genere con il motivo della visita; pertanto qualsiasi motivo per cui il paziente ci consulta può essere un definito come problema 14

15 La DEFINIZIONE DI UN PROBLEMA in Medicina Generale e in Millewin La DEFINIZIONE DI UN PROBLEMA (diagnosi codificata) si risolve raramente in un unico incontro; è più frequentemente un processo che idealmente, ma non necessariamente, si conclude con una diagnosi clinica precisa e codificabile con ragionevole approssimazione (limiti della classificazione statistica ICD9.) La definizione di un problema pertanto può/deve rimanere non definita fino a sicura e precisa definizione della diagnosi Le fasi del processo di definizione di un problema devono rimanere registrate nella cartella clinica 15

16 Evoluzione di un problema 1a visita: contusione polso 2a visita: sospetta frattura scafoide 3a visita: frattura di scafoide 4a visita: pseudoartrosi scafoide Mai cancellare le vecchie ipotesi o diagnosi! 16

17 Gestione di un PROBLEMA NUOVO : FASI DELLA DECISIONE CLINICA Offerta del PROBLEMA da parte del paziente Raccolta della storia (S) Esecuzione di esame obiettivo (O) Valutazione complessiva dei dati (V) Formulazione di una ipotesi causale (Definizione del Problema) Definizione piano di intervento (P) 17

18 Per gestire un PROBLEMA NUOVO UNA BUONA CARTELLA DEVE aiutare il medico ad affrontare il problema proposto con ordine consentire una registrazione agevole degli elementi raccolti mantenere in evidenza i dati fondamentali della storia clinica passata (approccio olistico) aiutare il medico a scegliere agevolmente i test ed impostare l iter diagnostico agevolare la fase di impostazione del trattamento farmacologico 18

19 Per gestire un PROBLEMA NUOVO FASI DELLA DECISIONE CLINICA Rapido e agevole accesso alla cartella Rapida verifica dei dati già archiviati Esame dei nuovi elementi Soggettivi Oggettivi (EO, test, consulenze ) Registrazione, aggiornamento Decisioni 19

20 Per gestire un PROBLEMA NOTO UNA BUONA CARTELLA DEVE aiutare il medico a ritrovare con rapidità i dati dei pazienti aiutare il medico a seguire con precisione l andamento dei singoli problemi, senza perdere di vista il paziente nella sua integrità e complessità aiutare a prevenire dimenticanze, errori, problemi da pluriterapia o pluripatologia 20

21 La Cartella Medica Orientata per Problemi informatizzata Millewin evoluzione della cartella per problemi di Weed È organizzata per problemi (attivi, attivi-lungo termine, lungo-termine, chiusi[risolti]) È adatta alla gestione efficiente ed efficace di più problemi nello stesso paziente di processi assistenziali protratti nel tempo Aggrega (MPO) in modo efficace, per ciascun problema, gli elementi di soggettività, obiettività, diagnostica, terapia 21

22 La Cartella Medica Orientata per Problemi informatizzata Millewin evoluzione della cartella per problemi di Weed Facilita e velocizza le attività di Self-audit Rende possibile la ricerca in MG Supporta la didattica Semplifica le attività burocratiche (più tempo ed attenzione al paziente meno rischi di errori ) 22

23 CARTELLA MEDICA ORIENTATA per PROBLEMI in MILLEWIN STRUTTURAZIONE DEI DATI DOVE registrare COME registrare QUALI registrare 23

24 Strutturazione dei dati in Millewin I DATI DI BASE Informazioni utili nella gestione del paziente in parte raccolte inizialmente completate nel tempo Secondo uno schema standard condiviso Da applicare preferibilmente a tutti i pazienti Dati anagrafici Occupazione Stato civile Minimum Data Set 24

25 Strutturazione dei dati in Millewin LA LISTA DEI PROBLEMI Modello originale di Weed Elenco degli eventi significativi della vita di un paziente Diagnosi già definite Stati fisiologici Sintomi nuovi da valutare Reperti obiettivi nuovi da valutare Problemi psicologici, sociali, familiari Malattie, traumi, interventi pregressi Fattori di rischio Intolleranze e allergie 25

26 Strutturazione dei dati in Millewin LA LISTA DEI PROBLEMI Modello della Medicina Generale (schema SIMG) Elenco di tutti gli eventi che il paziente porta all attenzione del M.G. Organizzati in modo da: Raggrupparli automaticamente per Aree di Patologia e strutturarli gerarchicamente (problema Principale e problemi Secondari) Mantenere in evidenza i più rilevanti Tenere in secondo piano quelli inattivi Tenere in altro folder quelli risolti (definitivamente chiusi) 26

27 Strutturazione dei dati in Millewin LA LISTA DEI PROBLEMI Attivi Attivi-Lungo Termine Lungo Termine Chiusi (Risolti) In Evidenza Informazione Essenziale Tutti i Problemi Aperti Chiusi Espandi/Contrai IL DIARIO CLINICO 27 È strutturato per ciascun problema Consente la descrizione e la ricostruzione dell evoluzione e del processo assistenziale per ogni singolo problema Consente la visualizzazione cronologica degli accessi del paziente al MG

28 La Lista dei Problemi. Filtri e Icone: funzioni FILTRI DI VISUALIZZAZIONE Tutti i Problemi: tutti i Problemi del paziente Principali: solo quelli evidenziati con imbuto o stella Aperti: tutti i Problemi che non sono Chiusi o problemi Chiusi evidenziati con Imbuto o Stella Chiusi: i problemi Chiusi, non altrimenti marcati (nessun altra icona) Espandi/Contrai: visualizza/nasconde le ultime note SOVP, le terapie ed esami prescritti, tutti i dati relativi al problema, marcati come Informazioni Essenziali (Imbuto) ICONE DI STATO DEL PROBLEMA Attivi (Freccia verso l alto): problemi aperti da meno di sei mesi Attivi-LungoTermine: problemi aperti e valutati di durata superiore ai sei mesi LungoTermine (Clessidra): problemi di durata superiore ai sei mesi Chiusi (Chiave): problemi risolti Da Evidenziare (Stella): problemi da tenere sempre in evidenza Informazione essenziale (Imbuto): problemi/dati da inserire/stampare come informazione essenziale riguardo al paziente 28

29 Strutturazione dei dati in Millewin IL SINGOLO PROBLEMA Problema coincide in genere con il motivo della visita in caso di primo/unico incontro o di evento non definito può essere o non una diagnosi definita può/deve rimanere non definita fino a sicura e precisa definizione della Diagnosi Diagnosi descrizione di un problema mediante una definizione univoca (es. DMT2 codice ICD9 250.%) può evolvere/variare nel tempo 29

30 Strutturazione dei dati in Millewin IL SINGOLO PROBLEMA LA SCHEDA S.O.V.P. S elementi SOGGETTIVI riferiti dal paziente O elementi OBIETTIVI significativi rilevati dal medico/dai test diagnostici V VALUTAZIONE epicrisi basata sugli elementi raccolti (S, O) rappresentativa del ragionamento clinico e del processo di diagnosi differenziale del MG P PIANI di intervento (sintesi decisioni) Impostazione generale del piano di lavoro nel tempo, interventi educativi, ecc. NON duplicazione delle prescrizioni diagnostiche o terapeutiche 30

31 Strutturazione dei dati in Millewin Registrare i dati relativi ad ogni visita (S.O.V.P.) Concatenare le visite e le decisioni prese per ogni problema (Modalità Problema Obbligatorio) comprendere / ricostruire la storia del problema (audit, ricerca) gestire meglio gli eventi complessi/ricorrenti (professione) 31

32 La Struttura Essenziale della Cartella Medica Orientata per Problemi informatizzata MilleWin Dati Anagrafici e Informazioni Essenziali Lista di tutti i problemi Problema 1 Ipertension e Problema 2 Diabete Problema 3 Asma Problema.. Altro Quadro Generale del problema 1 ( Diario del problema: SOVP) Quadro Generale del problema 2 ( Diario del problema: SOVP) Quadro Generale del problema 3 ( Diario del problema: SOVP) Quadro Generale del problema ( Diario del problema: SOVP) Terapia 1 Accertamen ti 1 Richieste 1 Certificati 1, Terapia 2 Accertamen ti 2 Richieste 2 Certificati 2, Terapia 3 Accertamen ti 3 Richieste 3 Certificati 3, Terapia Accertamen ti Richieste Certificati, 32

33 Quali dati registrare? Tutto bene subito! Ma in particolare 33

34 Quali dati registrare? per ogni visita relativa a qualsiasi problema anche di minima rilevanza Definizione del problema (D) Prescrizioni 34

35 Quali dati registrare? per ogni visita relativa ad ogni problema rilevante Motivo d incontro/elementi soggettivi (S) Elementi obiettivi, se presenti (O) Ragionamento del medico sull evento/l incontro sul il paziente (V) Sintesi del piano di intervento (P) 35

36 36 Scopriamo Millewin

37 37 La videata di lavoro di Millewin

38 38 Familiari

39 39 Registrare un paziente nuovo

40 Il paziente NUOVO Scadenza iscrizione 40

41 Il paziente NUOVO Decesso? Scadenza? Altro? Scadenza iscrizione 41

42 Tutela privacy Aprire il menù a tendina 42

43 Tutela privacy Aprire il menù a tendina Selezionare la voce che interessa 43

44 44 Il paziente NUOVO

45 45 Le Informazioni Essenziali

46 46 Il paziente NOTO

47 47 Il paziente NOTO

48 48 Il paziente noto: Le Informazioni Essenziali

49 49 Varie

50 50 Familiarità

51 51 Problemi rilevanti

52 Nuovo problema Apriamo un nuovo problema 52

53 Il quadro S.O.V.P. Aggiungi a informazioni essenziali OK per chiudere la finestra 53

54 54 Il nuovo problema è registrato

55 Gestione di un problema Noto Mano gialla Doppio click sul problema Visione d insieme della storia 55

56 56 Gestione di un problema Noto

57 Gestione di un problema Noto Mano gialla Doppio click sul problema Visione d insieme della storia 57

58 58 Il problema selezionato

59 59 La lista dei problemi espansa

60 60 Il quadro del problema con lista espansa

61 L organizzazione dei problemi 61 Problemi raggruppati per aree cliniche

62 L organizzazione dei problemi 62 Apertura quadro SOVP Modifica stato del problema

63 L organizzazione dei problemi 63 Apertura quadro SOVP Modifica stato del problema

64 Compilare correttamente la cartella di un paziente consente di recuperare in ogni momento i dati clinici necessari, anche a distanza di anni Vale la pena di inserire tutti i dati? Permette di risalire all origine ed alla natura di un problema e di verificare come è stato trattato e quali accertamenti sono stati richiesti ed il loro risultato Consente di collegarlo alle info essenziali, ai familiari, altro 64

65 Inizialmente sembra un aggravio di lavoro, ma consente un archiviazione ordinata e facilmente recuperabile S soggettività: riferiti dal paziente O oggettività: rilevati dal medico V valutazione: ragionamento clinico MMG P piano di intervento: clinico-terapeutico 65 Consente di definire situazioni fisiologiche o parafisiologiche Consente di definire uno stato di malattia definito sia da sintomi che da accertamenti Vale la pena di gestire i problemi SOVP? Permette di visualizzare problemi attivi - lungo termine - sospetti - chiusi L inserimento dei sintomi consente di evitare nuove raccolte anamnestiche se il sintomo si ripresenta e di ricollegarle al problema originario

66 Non consente di prescrivere terapie, accertamenti, richieste, senza l apertura o la scelta di un problema Vale la pena di lavorare in Modalità Problema Obbligatorio? Concatena visite e decisioni cliniche per ogni problema Accorpamento od organizzazione dei problemi Codifica il problema nel tempo 66

67 Il Diario Clinico Registrazione cronologica dei dati Manca collegamento a terapie/accertamenti 67

68 Le Schede di Millewin 68

69 Terapie Digitare le prime lettere del farmaco e premere invio È possibile aprire la scheda Terapie solo premendo invio 69

70 Terapie Ricerca farmaci per nome commerciale o principio attivo NON SOSTITUIBILE Stampa solo principio attivo 70

71 I Farmaci Continuativi Farmaci continuativi Ripetizione di un farmaco 71

72 Vaccini Il pallino giallo 72

73 73 Vaccini

74 Richieste Preimpostate 74

75 Consigli Preimpostati 75

76 76 mbds: Minimum base data set, BMI

77 77 mbds: Minimum base data set, CV

78 78 mbds: Minimum base data set, fumo

79 79 mbds: Minimium base data set, alcool

80 Pressione Registrare la pressione ad ogni paziente (statistiche, estrazioni da biblioteca) 80

81 Esenzione ticket MAC ed esenzioni L esenzione insolita 81

82 82 Intolleranze

83 Intolleranze Classificazione ATC 83

84 84 La nuova gestione delle Scadenze

85 85 La nuova gestione delle Scadenze

86 86 La nuova gestione delle Scadenze

87 Accertamenti Tasto destro del mouse I simboli: pallino giallo o azzurro,rombo,stellina 87

88 La finestra di ricerca accertamenti Gruppi di accertamenti personalizzabili 88

89 I Certificati Pre-impostati 89

90 Le personalizzazioni Medico Opzioni 90

91 Medico - Opzioni Selezione opzioni consigliata 91

92 92 I Protocolli

93 93 I PDT: il diabete

94 94 Il Monitoraggio dei dati

95 95 Monitoraggio: F2

96 Monitoraggio degli accertamenti Selezionare accertamento quindi F2 o icona 96

97 97 Monitoraggio degli accertamenti

98 98 Monitoraggio con i grafici

99 99 Grafico monitoraggio pressione

100 100 Grafico monitoraggio accertamenti

101 Monitoraggio e griglie Selezionare un problema e posizionarsi sul primo rigo vuoto di accertamenti 101

102 Monitoraggio e griglie Monitoraggio di un accertamento 102

103 103 Monitoraggio e griglie

104 Monitoraggio degli accertamenti Selezionare accertamento quindi F2 o icona 104

105 105 Monitoraggio degli accertamenti

106 106 MilleUtilità Creazione testi Statistiche

107 107 Creazione Testi

108 108 Creazione Testi

109 109 Creazione Testi

110 110 Creazione Testi

111 111 Creazione Testi

112 Centrale Statistiche Report di sistema Biblioteca Millewin 112

113 Centrale Statistiche Riepilogo Biblioteca Millewin Estrazioni Biblioteca Millewin 113

114 Il Salvataggio dei Dati (Back Up) 114

115 Perchè salvare i dati? E obbligatorio con attuale normativa per la Privacy! Gli archivi possono essere perduti o danneggiati per: oscillazioni o improvvisa interruzione della alimentazione elettrica del PC (utile dotarsi di un gruppo di continuità!) Virus (antivirus AGGIORNATO in tempo reale!!) rottura dell hard disk (tutto ha inizio e fine!!) furto del computer (accade!!!) IN CASO DI PROBLEMI VENGONO PERDUTI TUTTI I DATI INSERITI SUCCESSIVAMENTE ALL'ULTIMA COPIA!! 115

116 QUANDO SALVARE I DATI? CON QUALE PERIODICITA? Eseguire le copie di salvataggio con periodicità costante (per esempio, ogni settimana; meglio ancora, alla fine di ogni giornata di lavoro!) e comunque SEMPRE prima di aggiornare il programma o prima di eseguire operazioni di manutenzione degli archivi o del PC 116

117 Possibilità di Backup di MilleUtilità tutti gli archivi di MilleWin sono all'interno del file mille.db [c:\programmi\millewin\dati\mille.db] Salvataggio completo Viene eseguita una copia di tutti i dati contenuti nel database (è possibile definire Opzioni) Prima della copia viene eseguito automaticamente un check dei dati per garantire l integrità del database e la leggibilità del backup I dati sono salvati in un formato compresso e criptato nella directory precedentemente definita dall utente (vedi succ.) E la modalità di salvataggio più corretta e sicura Salvataggio rapido Il programma esegue una copia compressa con pkzip del file mille.db. La copia (mille.zip) viene salvata nella directory precedentemente definita dall utente (vedi succ.) Questa copia non garantisce che i dati salvati siano integri, cioè non viene eseguito il check del database 117

118 Dove salvare i dati Prima di eseguire il salvataggio è necessario definire (Opzioni -> Sfoglia) dove salvare il file di salvataggio Il file di salvataggio (backup) puo essere salvato: in una directory del disco fisso (scelta poco prudente, anche l HD può rompersi!!) In un altra unità HARD DISK diverso ma interno allo stesso PC (aggiunto) HARD DISK di un altro PC in rete USB HARD DISK esterno iomega zip o prodotti simili CD (è necessario prima eseguire il backup sull HD e poi trasferire il file nel CD masterizzando) DVD (come sopra) Pendrive (comodo ma supporto poco sicuro!!! Insufficiente) 118

119 119 Le fasi del Backup

120 Le fasi del Backup Help! Opzioni di backup 120

121 Salvare in altro modo il file Mille.Db (attenzione: procedura per utenti esperti, farsi aiutare da un collega la prima volta che si esegue!!) PERCORSO: Desktop di Windows : Risorse del Computer : tasto destro : apri > disco locale C : doppio click > programmi : doppio click > MilleWin : doppio click > Dati : doppio click Cliccare con tasto destro sul file: Mille.db > copiare e quindi incollare dove si vuole salvare 121

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123 Aggiornamento del Prontuario Farmaceutico Nuove modalità on e off line 123

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125 Il sito Millewin 125

126 Download del file di aggiornamento 126

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133 Aggiornamento Off-Line

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135 135 Aggiornamento on-line da MilleUtilità

136 Aggiornamento on-line da Millewin Click su altro 136

137 137 E possibile continuare a lavorare con aggiornamento in corso

138 L operazione aggiorna il file regole, i dizionari, le tabelle ed il prontuario farmaceutico. E necessario essere connessi ad internet. 138

139 Aggiornamento delle Regole Prescrittive Regionali file: rgregole.dll 139

140 Aggiornamento file REGOLE.DLL L aggiornamento del file delle regole prescrittive (regionali) avviene automaticamente con la procedura di aggiornamento del prontuario farmaceutico E comunque possibile aggiornare il solo file Rgregole.dll scaricandolo dal sito > aggiornamenti > Millewin Quest ultima procedura è obbligatoria quando si lavora in rete locale: è necessario procedere all aggiornamento su ogni PC 140

141 Attenzione Prima di aggiornare il file RGREGOLE.DLL è prudente salvare il file vecchio in una cartella (per esempio: c:\temp) per poterlo ripristinare in caso di malfunzionamento del file più recente. N.B.: In caso di aggiornamento on line il salvataggio è automatico!! 141

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146 Tasto destro del mouse 146

147 1) 2) 3) 147

148 Tasto destro del mouse

149 Il salvataggio del vecchio RgRegole.dll

150 FINE SERVIZI DI FORMAZIONE MILLENNIUM MILLENNIUM VIA DI COLLODI 6/C - FIRENZE TEL FAX N VERDE