PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO

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1 PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO 1

2 IL PROGRAMMA TRAPIANTO DI FEGATO ANNO 2007 Responsabile del Programma: Prof. Antonio Daniele Pinna PRESENTAZIONE DEL PROGRAMMA Il Programma Aziendale "Trapianto di fegato", attivo dal 2001 nell ambito di un attività clinica iniziata nel 1986, si svolge ponendo particolare attenzione alla valutazione interdisciplinare del paziente. Il programma interessa prevalentemente le seguenti Unità Operative: Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano (Direttore Prof. A. D. Pinna) Gastroenterologia (Direttore Prof. Enrico Roda) Malattie Infettive (Direttore Prof. Francesco Chiodo) Medicina Interna (Direttore Prof. Francesco Bianco Bianchi) Medicina Interna (Direttore Prof. Luigi Bolondi) SSD Trapianto di fegato e assistenza medica precoce Sama (Prof.ssa Claudia Sama) Medicina Interna (Direttore Prof. Marco Zoli) Semeiotica Medica (Direttore Prof M. Bernardi) Anestesiologia e Rianimazione (Direttore Prof. G. Martinelli) modulo Anestesia e Terapia Intensiva dei Trapianti di fegato e multiorgano (Responsabile Prof. S. Faenza) Coordinamento Infermieristico (C.I. Sig.ra M. Campomori) Blocco operatorio II (C.I. Sig.ra C.Tabanelli) L'operatività del programma durante l'anno è continuativa ed è previsto un servizio di guardia in Reparto e reperibilità. Quello di Bologna è l unico centro italiano dove sono eseguiti trapianti combinati di fegato e intestino, trapianti multiviscerali con fegato. Inoltre si caratterizza per l effettuazione di trapianti combinati cuorefegato, fegato-rene, trapianti di fegato con tecnica split liver e trapianti di fegati da donatore vivente. ORGANIZZAZIONE E FASI DEL PROGRAMMA Da un punto di vista organizzativo, l intero percorso è stato suddiviso in tre fasi: fase pre-trapianto, fase trapianto e fase post-trapianto. Per ognuna è stato identificato un Medico Responsabile coinvolto sia nell attività clinica che organizzativa, Dott. ssa M.C. Morelli (fase pretrapianto), Prof. G.L. Grazi (fase trapianto), Prof. P. Andreone (fase post-trapianto). Nel 2007 è stata attivata la funzione del Coordinatore Infermieristico del Programma Trapianti, C.I. Sig.ra M. Campomori, che svolge un ruolo fondamentale nel processo di monitorizzazione delle condizioni cliniche dei pazienti più gravi in lista d attesa, e nel processo di allerta e di coordinamento attivo nelle fasi di pre-trapianto e trapianto, in collaborazione con una equipe di infermieri reperibili. Sono stati altresì identificati: due Rappresentanti della Direzione per la Qualità, rispettivamente un medico (Dott. G. Ercolani) ed un coordinatore infermieristico (C.I. F. Collesi), a garanzia dello sviluppo e del miglioramento continuo del sistema di gestione del Programma Trapianti. e coinvolge un vasto numero di Servizi di supporto. 2

3 La fase pre - trapianto viene svolta dal personale delle Unità Operative di Gastroenterologia e Medicina Interna e comprende le seguenti attività: valutazione clinica dei candidati al trapianto organizzazione e gestione del protocollo di studio pre - trapianto in regime di ricovero ordinario, di day hospital e ambulatoriale organizzazione di un protocollo rapido di studio pre-trapianto per i pazienti con insufficienza epatica acuta ingravescente in regime di ricovero urgente proposta di inserimento in lista di attesa del paziente candidato al trapianto di fegato al Comitato Medico Chirurgico inserimento in lista attiva del paziente da parte del Comitato Medico Chirurgico monitoraggio clinico dei pazienti inseriti in lista di attesa La fase trapianto comprende: la gestione della lista di attesa e l archiviazione dei dati la convocazione del paziente quando si rende disponibile un organo per il trapianto il prelievo degli organi l intervento di trapianto di fegato il trattamento intensivo post - operatorio L identificazione dei riceventi più urgenti tra quelli inseriti in lista di attesa è compito del Comitato Medico Chirurgico costituito dai clinici di tutte le Unità Operative che partecipano al programma; la scelta del paziente più idoneo da trapiantare è affidata ai criteri di gravità definiti dalla Lista di Attesa Unica per la Regione Emilia Romagna, che include i pazienti seguiti dal Centro di Bologna e da quello di Modena. Viene sempre data la precedenza al paziente con caratteristiche cliniche più gravi in rapporto alle caratteristiche dell organo disponibile, utilizzando lo score MELD (Model for End-stage Liver Disease) modificato secondo le Linee Guida della Regione Emilia Romagna. La gestione anestesiologica intraoperatoria e quella rianimatoria dell'immediato post - operatorio sono di competenza di un gruppo specifico di medici Anestesisti e Rianimatori che svolgono la propria attività all interno del Centro Trapianti. La fase post trapianto comprende l assistenza ospedaliera postintensiva effettuata presso l Unità Operativa di Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano, ed eventualmente con un prolungamento di controllo clinico presso l Unità Operativa di Medicina Interna Prof.ssa Sama. Alla dimissione l'assistenza viene svolta per il primo anno presso l Ambulatorio Trapianto di Fegato, ubicato presso il Centro Trapianti. L attività ambulatoriale è assicurata dalla contemporanea presenza di un medico e di un chirurgo delle Unità Operative che partecipano al Programma. Dopo il primo anno il paziente può decidere se continuare i controlli presso le Unità Operative di Gastroenterologia e di Medicina Interna dove era seguito prima del trapianto. Eventuali ricoveri del paziente trapiantato sono effettuati presso l Unità Operativa diretta dal Prof. Pinna o, in casi particolari, presso l Unità Operativa che ha seguito il paziente nella fase pre trapianto, dove il paziente è seguito in collaborazione con i chirurghi. Per ogni fase sono stati predisposti dei protocolli di assistenza finalizzati al monitoraggio clinico sistematico e in particolare all identificazione delle complicanze precoci post operatorie. 3

4 INFORMAZIONI AL PAZIENTE Per ogni informazione riguardante il Programma e le modalità di inserimento in lista si può telefonare al numero 051/ (Segreteria Ambulatorio Trapianto di Fegato) o al numero 051/ (Segreteria Centro Trapianti) dal lunedì al venerdì dalle ore 8.00 alle ore Per comunicare con il personale che opera per il Programma Trapianti si può inoltre utilizzare il fax (051/ ) o scrivere ai seguenti indirizzi di posta elettronica: segreteriaolt@aosp.bo.it segreteria.pinna@aosp.bo.it Il Medico che ha seguito il paziente ed il Chirurgo lo informano su: gli aspetti tecnico/organizzativi che condizionano l'attesa, i rischi relativi a tale periodo e il tempo medio d'attesa, non prevedibile e variante da paziente a paziente in base alla gravità della malattia; le possibili modalità di esecuzione del trapianto (con fegato intero, con fegato ridotto o split, con donazione da vivente) le abitudini di vita prescritte sia nella fase pretrapianto che nel post intervento; le modalità di sorveglianza clinica in attesa del trapianto effetti personali da portare al momento della chiamata per gli l'esecuzione dell'intervento chirurgico le principali complicanze post-operatorie ed i risultati a breve e a lungo termine raggiunti dal Programma Trapianto di fegato, anche in riferimento a standard nazionali ed internazionali. Tutte queste informazioni possono essere reperite in un opuscolo informativo che viene consegnato al paziente al momento dell'inserimento in lista d'attesa. Inoltre ulteriori informazioni relative alla organizzazione delle Unità Operative coinvolte nel Programma sono descritte nei documenti che definiscono le caratteristiche delle prestazioni e del servizio ( Guida all Unità Operativa), disponibili per la consultazione presso le Unità Operative afferenti al Programma. Altre e più dettagliate informazioni sul trapianto di fegato sono contenute nel documento Guida al trapianto di fegato, distribuito al momento dell inserimento in lista d attesa. Tutto il personale impegnato nel Programma è disponibile per colloqui con i pazienti e/o parenti previo appuntamento con la segreterie delle seguenti Unità Operative: Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano (Tel. 051/ ) Gastroenterologia Roda (Area Malpighi Albertoni Tel. 051/ ; Area S. Orsola Tel. 051/ ) Malattie Infettive Chiodo (Tel. 051/ ) Medicina Interna Bianchi (Tel. 051/ ) Medicina Interna Bolondi (Tel.051/ ) SSD Trapianto di fegato e assistenza medica precoce Sama (Prof.ssa Claudia Sama) Semeiotica Medica Bernardi (Tel. 051/ ) Medicina Interna Zoli (Tel. 051/ ) ASPETTI QUALIFICANTI DEL PERSONALE MEDICO E INFERMIERISTICO Il personale Medico coinvolto nel Programma trapianti di fegato effettua periodici aggiornamenti presso centri trapiantologici nazionali ed internazionali, acquisendo conoscenze sulle più attuali tecniche chirurgiche, anestesiologiche ed epatologiche. I chirurghi prima di potere eseguire il trapianto in prima persona devono avere partecipato ad almeno 40 trapianti di fegato come secondo operatore. 4

5 Il personale infermieristico assicura un assistenza che vede il paziente trapiantato di fegato al centro del percorso nelle varie fasi dell iter diagnostico e terapeutico. Opera attraverso protocolli condivisi e regolarmente aggiornati a garanzia e tutela dei pazienti. Il personale infermieristico del blocco operatorio segue un percorso formativo specifico certificato prima di poter far parte dell équipe multidisciplinare che esegue il trapianto. PRIMA DEL TRAPIANTO (Responsabile di fase pre - trapianto: Dott. ssa Cristina Morelli) COME ACCEDERE ALLA LISTA DI ATTESA Per essere sottoposti al trapianto di fegato occorre essere inseriti nella lista dei pazienti in attesa di trapianto. L'iscrizione avviene dopo una complessa valutazione di idoneità del candidato. Il tempo medio necessario per l'inserimento in lista per i pazienti non acuti varia dalle tre settimane ai due mesi. Per i pazienti con epatite fulminante si adotta una valutazione ridotta, compatibile con le condizioni cliniche del paziente. L'inserimento in lista d'attesa avviene dopo la discussione collegiale nell ambito delle riunioni settimanali del Comitato Medico Chirurgico. La stessa modalità, che assicura integrazione delle diverse competenze, si utilizza anche per la valutazione dell'andamento post operatorio. Durante la permanenza in lista d'attesa, il paziente è valutato dall unità operativa che ne ha curato la valutazione e l inserimento in lista con una frequenza che dipende dalla gravità clinica del paziente e comunque almeno ogni tre mesi. I pazienti gravi (con MELD superiore a 25) che richiedono monitoraggio continuo dei parametri vitali e trattamenti intensivi vengono ricoverati presso le unità operative di riferimento o seguiti con controlli ambulatoriali settimanali. Nel corso di questi controlli si può decidere la sospensione temporanea del paziente dalla lista per fatti intercorrenti (come un episodio infettivo) o la sospensione definitiva per l insorgenza di controindicazioni permanenti. Il Coordinatore Infermieristico del Programma Trapianti svolge un ruolo fondamentale come interfaccia tra le Unità Operative che hanno in carico il paziente e il Centro Trapianti, nelle sue componenti chirurgiche/ anestesiologiche/rianimatorie, facilitandone il flusso informativo. CRITERI PER L'INSERIMENTO DEL PAZIENTE IN LISTA DI ATTESA Epatopatia acuta o cronica irreversibile Malattia non suscettibile di trattamento medico chirurgico tradizionale Assenza di controindicazioni al trapianto Capacità psicologica del paziente ad accettare il trapianto (eccetto che per le urgenze) Ragionevole probabilità di sopravvivere all intervento e di trarre significativo beneficio dal trapianto in termini di qualità di vita Per la classificazione di gravità dei pazienti si adotta la classificazione MELD, che tiene conto della funzionalità epatica e renale del paziente. I pazienti con punteggio di MELD superiore a 20 sono automaticamente inseriti nella Lista di Attesa Unica Regionale. CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE AL TRAPIANTO DI FEGATO Malattia epatica grave con danno permanente di altri organi ed apparati tali da ridurre marcatamente la probabilità di sopravvivere all intervento Malattia da HIV (se non rientra all interno dei parametri del protocollo nazionale stabiliti per pazienti HIV positivi) Neoplasie non epatobiliari Cardiopatie, pneumopatie severe Colangiocarcinoma 5

6 CONTROINDICAZIONI RELATIVE AL TRAPIANTO DI FEGATO Età superiore ai 67 anni (da valutare in base alle condizioni cliniche) # Gravi disturbi psichiatrici Trombosi all asse spleno-mesenterico-portale Ipertensione polmonare # Nei pazienti di età superiore ai 60 anni, l esclusione di patologie cardiovascolari, neurologiche o neoplastiche va effettuata con protocolli particolari. IL TRAPIANTO (Responsabile di fase trapianto: Prof. Gian Luca Grazi) COME SONO ASSEGNATI GLI ORGANI Quando vi sia la disponibilità di un organo questo viene assegnato secondo regole definite e condivise. Gli aspetti prioritariamente considerati per l'identificazione del ricevente più idoneo sono nell ordine: compatibilità del gruppo sanguigno e dei parametri antropometrici; gravità e compatibilità clinica, secondo le regole del MELD; tempo di permanenza in lista d'attesa L'identificazione del ricevente è regolata dall istituzione della Lista di Attesa Unica per il Trapianto di Fegato della Regione Emilia-Romagna (seguendo il punteggio dello score di MELD). Il Coordinatore Infermieristico, in collaborazione con una equipe di infermieri reperibili, svolge un ruolo fondamentale nel seguire il percorso del paziente, dal momento della chiamata fino al suo arrivo presso il Centro Trapianti. Svolge inoltre un attività di coordinamento tra l equipe di prelievo e l equipe che eseguirà il trapianto. Dopo il trapianto il paziente è ricoverato presso l unità operativa di Chirurgia dei Trapianti di Fegato e Multiorgano. L anestesista Rianimatore ed il Chirurgo di reparto collaborano nella gestione assistenziale del paziente al quale è garantita un assistenza infermieristica continua e personalizzata sulle 24 ore con personale dedicato. All interno del Policlinico è stato attivato uno specifico servizio di fisioterapia per facilitare la ripresa del paziente dopo l intervento e di consulenza psicologica e psichiatrica. DOPO IL TRAPIANTO (Responsabile di fase post - trapianto: Prof. Pietro Andreone) Dalla Terapia Intensiva postoperatoria, il paziente viene trasferito presso l unità operativa di Chirurgia, ricoverato in camere di degenza dedicate. Dopo la dimissione il paziente viene seguito in regime ambulatoriale e sottoposto a visite periodiche la cui frequenza, in assenza di complicanze, è descritta nella seguente tabella: PERIODO I mese II e III mese dal IV al VI mese dal VII al XII mese FREQUENZA 1 VOLTA ALLA SETTIMANA OGNI 15 GIORNI 1 VOLTA AL MESE 1 VOLTA OGNI 3 MESI Nel corso dei controlli periodici programmati vengono eseguiti: 6

7 ? Esami ematochimici e microbiologici per aggiustamento della terapia immunosopressiva e monitoraggio di eventuali infezioni;? Valutazione ecografica dell organo trapiantato In questa fase è garantita l assistenza interdisciplinare per trattare eventuali complicanze insorgenti. QUALORA DOVESSERO INS ORGERE PROBLEMI CLINICI CHE RICHIEDONO IL RICOVERO IN AMBIENTE OSPEDALIERO AL DI FUORI DEL POLICLINICO, SONO COMUNQUE SEMPRE REPERIBILI DUE MEDICI DELL UO CHIRURGIA DEI TRAPIANTI DI FEGATO E MULTIORGANO, UNO DI GUARDIA H24 DIRETTAMENTE IN REPARTO ED UNO SUL CELLULARE DEL CHIRURGO REPERIBILE, SIA AI FINI DI EVENTUALI CONSIGLI PER VIA TELEFONICA, SI PER CONCORDARE UN TRASFERIMENTO IN TEMPI BREVI. DI QUESTA OPPORTUNITÀ VIENE DATA COMUNICAZIONE AL PAZIENTE E AL MEDICO CURANTE ATTRAVERSO LA LETTERA DI DIMISSIONE. 7

8 ATTIVITÀ E RISULTATI Vengono di seguito forniti alcuni dati utili per inquadrare l attività svolta ed i risultati conseguiti. ANNO 2006 Indicatore Risultato Standard di riferimento Tempo medio di attesa per trapianto 3 mesi per i pazienti in lista unica regionale (Pazienti con MELD superiore a 20) Tempo medio di attesa per trapianto per i pazienti in lista unica regionale 9 mesi 18 mesi Numero di pazienti iscritti in lista d'attesa per trapianto di fegato 225 regolarmente iscritti in lista attiva +112 temporaneamente sospesi Numero trapianti di fegato 94 in 91 pazienti Numero ritrapianti 3 Media trapianti effettuati negli ultimi 5 85 anni trapianti/annui Numero trapianti da donatore vivente 1 eseguiti negli ultimi 3 anni Numero totale di trapianti effettuati 1112 dall'inizio del Programma Trapianto in 989 pazienti di fegato (1986) al 31 Dicembre 2006 Mortalità entro 30 giorni dall'intervento per i pazienti che si sono sottoposti al primo trapianto N. donatori utilizzati in RER nel % 5,4% Italia anno 2003 Indicatore Risultato Standard di riferimento Media annua donatori disponibili per il 91 centro (ultimi 3 anni) Trapianti combinati cuore-fegato 0 Trapianti combinati rene-fegato 5 Trapianti multiviscerali con fegato 0 Percentuale di ri-trapianti entro 6 mesi 3.3% < 10% ELTR dal primo intervento Sopravvivenza dei pazienti a 1 anno 82.3% 84% dal trapianto ITALIA % ELTR % Sopravvivenza dell organo a 1 anno dal trapianto Sopravvivenza dei pazienti a 5 anni dal trapianto Sopravvivenza a 5 anni dei pazienti dell'intero gruppo (a partire dal 1986) Numero massimo di pazienti iscrivibili nella lista di attesa nel % % % UNOS % ITALIA % ELTR % UNOS ,7% ITALIA % ELTR ,1% UNOS Non più del doppio del n. di trapianti eseguiti l anno precedente 8

9 Nel dicembre 2004 è stato eseguito il primo trapianto di fegato da donatore vivente. Nel 2005 il Programma Trapianti di fegato di Bologna ha aderito al progetto di sperimentazione di Certificazione di servizio conseguendo un Attestato di conformità di servizio sanitario (basato sui requisiti del modello ISO 9000) e rilasciato a seguito di verifica da parte di enti terzi. Tale documento esplicita le fasi principali, gli elementi caratterizzanti del programma e gli standard assicurati sia con riferimento ai dati aventi valore tecnico/scientifico e pertanto di interesse prevalente dei professionisti, che agli aspetti di personalizzazione e umanizzazione più orientati ai bisogni e alle aspettative degli utenti. L attestato rappresenta una dichiarazione dei risultati conseguiti e l impegno dell organizzazione di mantenerli e migliorarli nel tempo. Approvata Prof. Antonio Daniele Pinna Responsabile Programma Trapianto di fegato Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi 9