COMUNE DI MONTEROTONDO MARITTIMO

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1 COMUNE DI MONTEROTONDO MARITTIMO Provincia di Grosseto Marca da bollo All Ufficio Vincolo Idrogeologico del Comune di Monterotondo Marittimo Via Bardelloni n Monterotondo Marittimo (GR) - spazio per protocollo - 1. Il sottoscritto, nato a ( ) il, residente a ( ) in Via/Piazza/Loc. n., tel. codice fiscale, partita iva n. in nome e per conto (barrare la voce che interessa) o PROPRIO o DELLA DITTA, SOCIETÀ, ASSOCIAZIONE denominata, con sede in Via/Piazza/Loc. n. a, codice fiscale, partita iva n. in qualità di (indicare la carica) ai sensi dell Art.101 del D.P.G.R.n.32/R del e ss.mm.ii. presenta istanza per il rilascio del seguente titolo: Autorizzazione Vincolo Idrogeologico Variante all Autorizzazione Vincolo Idrogeologico n. del Parere in Sanatoria 2. OGGETTO DELL INTERVENTO:..

2 3. DATI RELATIVI ALL IMMOBILE: Immobile o area sito a Via/Piazza/Loc DATI CATASTALI N.C.T. N.C.F. Foglio..Particella sub.. Destinazione d uso:.. 5. L AVENTE TITOLO (di cui al punto 1 della presente istanza) ai sensi e per gli effetti dell Art.47 c.1 del D.P.R.n.445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall Art.76 del D.P.R.n.445/2000 e della decadenza dei benefici prevista dall Art.75 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA 1. che possiede titolo valido alla presentazione della presente istanza (proprietario, legale rappresentante, amministratore o possessore di altro diritto reale di godimento); 2. che l immobile interessato dall intervento e rappresentato dagli elaborati allegati è nella piena disponibilità; 3. di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti di terzi; 4. che l intervento da realizzare con il presente atto non reca pregiudizio ai diritti di terzi; 5. di essere a conoscenza dell obbligo di comunicare senza ritardo ogni variazione dei dati contenuti nella presente istanza; al fine della predisposizione degli elaborati progettuali di tipo edilizio-urbanistico INCARICA il Professionista Ing./Arch./Geom., (timbro e firma del Professionista per accettazione) 2

3 al fine della predisposizione degli elaborati progettuali di tipo geologico-geotecnico INCARICA il Professionista Geol., (timbro e firma del Professionista per accettazione) Il sottoscritto dichiara infine che il presente modello è uguale in ogni sua parte a quello presente sul sito internet del Comune di Monterotondo M.mo. Monterotondo M.mo, li In fede (il Richiedente) 3

4 D I C H I A R A Z I O N E D I A S S E V E R A M E N T O IL SOTTOSCRITTO Ing./Arch./Geom., in merito all istanza di Autorizzazione ai fini del Vincolo Idrogeologico presentata dal Richiedente Sig./Ditta/Società, in qualità di Tecnico incaricato dallo stesso Richiedente e consapevole delle proprie responsabilità quale progettista delle opere previste dalla presente documentazione, ASSEVERA 1) la conformità delle opere oggetto della presente istanza agli strumenti della pianificazione territoriale, agli atti di governo del territorio e agli strumenti urbanistici del Comune di Monterotondo Marittimo, nonché ad ogni altra normativa di settore avente incidenza sulla disciplina dell attività edilizia; 2) di aver eseguito il progetto allegato sulla base di rilievi dello stato di fatto reale ed attuale degli immobili oggetto della presente istanza, in conformità alla normativa vigente in materia; D I C H I A R A 1) che l immobile oggetto di intervento è nella piena disponibilità e che lo stato attuale dello stesso immobile è legittimo ai sensi delle vigenti normative urbanistico-edilizie; 2) che l immobile risulta così individuato (si allega estratto di P.R.G., di planimetria catastale ed eventualmente schedatura): Zona di P.R.G.: Dati catastali: Foglio/i mappale/i sub. 3) che l immobile interessato dall intervento: a) in relazione al Vincolo Paesaggistico (barrare la voce che interessa): o non ricade in area sottoposta alla tutela di cui alla Parte III del D.Lgs.n.42/04; o pur ricadendo in area sottoposta alla tutela di cui alla Parte III del D.Lgs.n.42/04, l intervento è eseguibile senza Autorizzazione ai sensi dell Art.149 dello stesso decreto, come meglio specificato nella relazione tecnica; o è sottoposto alla tutela di cui alla Parte III del D.Lgs.n.42/04 (è da acquisire Autorizzazione del competente Ufficio comunale); b) in relazione al Piano di Assetto Idrogeologico (barrare la voce che interessa): o non ricade in area P.F.E., P.F.M.E., P.I.E., P.I.M.E. o A.S.I.P.; o pur ricadendo in area P.F.E., P.F.M.E., P.I.E., P.I.M.E. o A.S.I.P., l intervento è eseguibile senza Autorizzazione; o ricade in area P.F.E., P.F.M.E., P.I.E., P.I.M.E. o A.S.I.P. e l intervento è eseguibile mediante Autorizzazione (è da acquisire parere rilasciato dalla competente Autorità di Bacino); 4) in relazione allo smaltimento delle acque meteoriche l intervento: o non riguarda opere di smaltimento; o non modifica l attuale sistema di smaltimento; 4

5 o modifica l attuale sistema di smaltimento e prevede di convogliare le acque meteoriche (di ruscellamento e/o di drenaggio), come illustrato negli elaborati tecnici, nel seguente punto di recapito della rete scolante superficiale: ; 5) in relazione alla tutela della falda idrica l intervento: o non riguarda opere interferenti con la falda idrica; o non ha significativa interferenza con la falda idrica, come dettagliatamente esposto nella Relazione Geologica; 6) in relazione allo smaltimento dei reflui l intervento: o non riguarda opere di smaltimento; o non modifica l attuale sistema di smaltimento, che risulta regolarmente autorizzato; o modifica l attuale sistema di smaltimento e prevede di allacciarsi alla pubblica fognatura; o modifica l attuale sistema di smaltimento e prevede la depurazione dei reflui con sistema alternativo, allegando il relativo progetto ed acquisendo, al termine dei lavori, la prevista Autorizzazione allo scarico; 7) in relazione al materiale di risulta o di scavo l intervento: o produce materiale di risulta o di scavo che sarà conferito nel sito autorizzato di, trasmettendo con la comunicazione di fine lavori della pratica edilizia correlata alla Autorizzazione copia della relativa documentazione; o produce terra e roccia di scavo che sarà reimpiegata nel cantiere senza costituire rifiuto, così come desumibile dalla relativa documentazione tecnico-grafica allegata conforme a quanto previsto dall Art.186 del D.Lgs.n.152/06 e ss.mm.ii.; o produce terra e roccia di scavo che non sarà reimpiegata nel cantiere e pertanto è da richiedersi parere favorevole del reimpiego da parte del competente Ufficio comunale; D I C H I A R A ALTRESÌ di essere a conoscenza che: - l Autorizzazione ha validità di 5 anni dalla data di rilascio; - è fatto obbligo di comunicare senza ritardo ogni variazione dei dati riguardanti l Autorizzazione; - è fatto obbligo di depositare l Autorizzazione presso il luogo oggetto dei lavori, corredata da tutti gli elaborati qui allegati; A S S E V E R A CHE - il progetto è conforme alla tutela dei diritti di terzi, rimanendo il Comune sollevato da qualsiasi loro rivalsa; - lo stato attuale rappresentato in progetto è corrispondente alla realtà e rappresenta altresì l ultimo stato legittimato; - il presente modello è uguale in ogni sua parte a quello presente sul sito internet del Comune di Monterotondo M.mo. (timbro e firma del Professionista) ALLEGARE: 1) copia di documento di identità valido del Committente e dei Professionisti; 2) marca da bollo per Autorizzazione. Il Comune di Monterotondo M.mo informa che: - i dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy (D.Lgs.n.196/2003) e che il mancato conferimento dei dati richiesti comporta, a seconda dei casi, l interruzione o l annullamento del suddetto procedimento; - la presente Autorizzazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni, ed attestazioni prodotte dai sottoscrittori, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.n.445/00. 5