Indicatori di misurazione: di struttura, di processo, di esito: il caso dei NET

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Tommaso Perrone
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1 Indicatori di misurazione: di struttura, di processo, di esito: il caso dei NET Dott.ssa Elena Trevisi Università degli studi di Torino Dipartimento di Oncologia AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano (TO)

Definizione di indicatore Un indicatore e un informazione sintetica che consente una valutazione di fenomeni anche complessi e fornisce gli elementi necessari a orientare le decisioni.

2 Definizione di indicatore Un indicatore e un informazione sintetica che consente una valutazione di fenomeni anche complessi e fornisce gli elementi necessari a orientare le decisioni. Si caratterizza per l alto contenuto informativo della variabile rilevata tanto che può permettere di descrivere un fenomeno e le sue modificazioni nel tempo e nello spazio in modo riproducibile e accurato.

3 Misura cio che e misurabile e rendi misurabile cio che non lo e Galileo Galilei ( )

Definizione di indicatore di qualità Qualità delle cure grado con cui i servizi sanitari sono coerenti con le attuali evidenze scientifiche e aumentano la probabilità di

4 Definizione di indicatore di qualità Qualità delle cure grado con cui i servizi sanitari sono coerenti con le attuali evidenze scientifiche e aumentano la probabilità di raggiungere i risultati di salute desiderati Indicatori di qualità misurano il livello di adesione alle evidenze scientifiche misurano il livello di raggiungimento degli obiettivi di salute

5 Attributi desiderabili di un indicatore Importanza dell indicatore: pertinenza, rilevanza, potenziale di miglioramento, possibilità di essere inserito nell ambito di processo decisionale (valore soglia) Solidità scientifica: chiarezza e forza delle evidenze a sostegno della misura Fattibilità di una misura: disponibilità dei dati, accessibilità della fonte, costi di estrazione e raccolta dati giustificati dal potenziale di miglioramento nella cura

6 Potenziali usi delle misure di qualità Miglioramento della qualità Interno all interno di un organizzazione sanitaria Esterno tra istituzioni o sistemi di cura Accountability Processo decisionale del committente e/o del consumatore Accreditamento Supervisione esterna della qualità Ricerca Valutazione dei programmi e dell impatto dei cambiamenti della politica sulla qualità dell assistenza sanitaria

7 Tipi di indicatori Struttura Processo Esito Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260:1743-8

8 Tipi di indicatori Struttura Processo Esito

Tipi di indicatori: struttura Condizioni in cui la prestazione viene erogata e l insieme delle risorse disponibili (personale, locali, strumenti, apparecchiature, dispositivi

9 Tipi di indicatori: struttura Condizioni in cui la prestazione viene erogata e l insieme delle risorse disponibili (personale, locali, strumenti, apparecchiature, dispositivi medici, finanziamenti, ecc) Comprendono i requisiti delle strutture sanitarie, generalmente definiti dai programmi di accreditamento Strutturali Tecnologici Organizzativi Professionali

10 Tipi di indicatori Struttura Processo Esito Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260:1743-8

11 Tipi di indicatori: processo Modalità con cui la prestazione viene erogata Misurano l appropriatezza del processo assistenziale in relazione a standard di riferimento: linee guida, percorsi assistenziali, protocolli, normative

12 Tipi di indicatori Struttura Processo Esito Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260:1743-8

13 Tipi di indicatori: esito Variazione del bisogno o dello stato di salute Documentano una modifica di esiti assistenziali: clinici (mortalità, morbilità) economici (costi diretti e indiretti) umanistici (qualità di vita, soddisfazione dell utente)

14 Pro e contro degli indicatori di processo - Meno tempo e campioni più piccoli - Facile interpretazione e agevole individuazione di eventuali interventi migliorativi - Possibile mancanza di dimostrazione del loro collegamento con esiti - Esigenza di aggiornamento maggiore - Pericolo di case mix

15 Pro e contro degli indicatori di esito - Importanza per pz e cittadini - Potenzialità applicativa anche in presenza di dubbia relazione tra processi ed esiti - Utilità nella comprensione delle differenze tra efficacia pratica e sperimentale - Tempi di monitoraggio più lunghi e campioni più grandi - Basso rapporto segnale/rumore - Necessità di aggiustamento per i fattori di confondimento - Rischio di scadere in una stigmatizzazione istituzionale

16 Evidenze scientifiche scarse e di bassa qualità Necessità di metodi per la definizione di criteri di valutazione condivisi

17 Metodo Delphi Ripetuta somministrazione di questionari anonimi (2 o 3 round) con un feedback individuale dei risultati Largo gruppo di esperti geograficamente dispersi Prevede una specifica domanda monodimensionale Evita il pensiero di gruppo Analisi sistematica della letteratura Panel di 9-11 esperti Elaborazione di scenari clinici teorici Voto da 1 a 9 Metodo RAND 1-3 inappropriato 4-6 incerto 7-9 appropriato

18 Il caso dei NET Patologia rara Patologia eterogenea Patologia multidisciplinare

19 Proposte di indicatori per i NET Programmazione iter (1) Diagnosi/stadiazione (9) Terapia chirurgica (1) Terapia medica (2) Fine vita (1)

20 Proposte di indicatori per i NET Programmazione iter (1) Diagnosi/stadiazione (9) Terapia chirurgica (1) Terapia medica (2) Fine vita (1)

21 Valutazione multidisciplinare NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pazienti discussi in GIC Programmazione iter diagnostico/ terapeutico Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appropriatezza dell impostazione dell iter di cura

22 Proposte di indicatori per i NET Programmazione iter (1) Diagnosi/stadiazione (9) Terapia chirurgica (1) Terapia medica (2) Fine vita (1)

23 Dosaggio Cromogranina A NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz che effettuano dosaggio CgA in fase di screening Diagnosi Linee guida AIOM <10%? Appropriatezza della diagnosi

Diagnosi istologica: GEP-NEN NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di referti istologici comprendenti: Morfologia tumorale IHC (CgA, sinaptofisina)

24 Diagnosi istologica: GEP-NEN NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di referti istologici comprendenti: Morfologia tumorale IHC (CgA, sinaptofisina) Proliferazione tumorale (Ki67%, indice mitotico) Diagnosi Classificazione WHO, Linee guida AIOM >90%? Appropriatezza della diagnosi; uniformare i referti citoistologici

Diagnosi istologica: NEN polmonari NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di referti istologici comprendenti: Conta mitotica Necrosi Ki67 *

25 Diagnosi istologica: NEN polmonari NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di referti istologici comprendenti: Conta mitotica Necrosi Ki67 * Diagnosi Classificazione WHO, Linee guida AIOM >90%? Appropriatezza della diagnosi; uniformare i referti citoistologici * Pelosi et al, J Thorac Oncol 2014;9:273-84

26 Tempo della diagnosi istologica NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con tempo di attesa del referto istologico completo <20gg Diagnosi Parere degli esperti 100%? Appropriatezza del tempo d intervento

Diagnostica radiologica NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con NET a primitività occulta che eseguono una entero-tc Diagnosi Linee guida AIOM >90%?

27 Diagnostica radiologica NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con NET a primitività occulta che eseguono una entero-tc Diagnosi Linee guida AIOM >90%? Appropriatezza della diagnosi L entero-tc rimane l esame di riferimento nella ricerca della primitività occulta da NET supportato da dati in letteratura scientifica che hanno dimostrato una elevata sensibilità (86-100%). Soyer et al, Eur J Radiol 2013;82:943-50

Diagnostica nucleare NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz che effettuano PET-68Ga per NEN G1-2 Diagnosi, Stadiazione Linee guida AIOM, ENETS >90%?

28 Diagnostica nucleare NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz che effettuano PET-68Ga per NEN G1-2 Diagnosi, Stadiazione Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appropriatezza della stadiazione % di pz che effettuano PET-18FDG per NEN G3 Diagnosi, Stadiazione Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appropriatezza della stadiazione

29 Tempo di esecuzione di PET-68Ga NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz che eseguono PET 68Ga entro 15 giorni dalla prescrizione Diagnosi, Stadiazione Parere degli esperti >90%? Appropriatezza del tempo d intervento

30 Dosaggio del BNP NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con sindrome da carcinoide che effettuano dosaggio di BNP a cadenza semestrale. Diagnosi Parere degli esperti, Linee guida ENETS >90%? Screening della CHD

31 Proposte di indicatori per i NET Programmazione iter (1) Diagnosi/stadiazione (9) Terapia chirurgica (1) Terapia medica (2) Fine vita (1)

32 Approccio conservativo NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con pnen non funzionanti 2cm sottoposti a follow up Trattamento chirurgico Linee guida AIOM, ENETS >90%? Appriopriatezza del trattamento; evitare un overtreatment Hill et al, Cancer 2009; 115: Falconi et al, Br J Surg 2008; 9:85-91

33 Proposte di indicatori per i NET Programmazione iter (1) Diagnosi/stadiazione (9) Terapia chirurgica (1) Terapia medica (2) Fine vita (1)

34 Ruolo terapia adiuvante NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz con NET sottoposti a terapia adiuvante (con SSA o chemioterapia) Trattamento medico Linee guida AIOM <5%? Appropriatezza del trattamento

35 Ruolo terapia adiuvante E stato evidenziato che l interessamento linfonodale influenza la prognosi nei carcinoidi atipici: - N1: OS 5 yrs 78.8% - N2: OS 5 yrs 22.2% Cardillo G, Ann Thorac Surg 2004 CT adiuvante

36 Inclusione in trial clinici NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % di pz inseriti in trial clinici Terapia medica Parere degli esperti, Linee guida AIOM 20%? Ottenere dati di evidenza in una patologia rara

37 Proposte di indicatori per i NET Programmazione iter (1) Diagnosi/stadiazione (9) Terapia chirurgica (1) Terapia medica (2) Fine vita (1)

38 Cure palliative NOME FASE/ EPISODIO FONTE SOGLIA SIGNIFICATO % pazienti in cure palliative domiciliari nei 90gg prima del decesso Trattamento palliativo Documento AIOM cure simultanee >70%? Appropriatezza delle cure nella fase avanzata della malattia

39 Proposte di indicatori per i NET

40 GRAZIE A TUTTI PER L ATTENZIONE!

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