Controversial in CIDP: Why Steroids?

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Giuseppe Manfredi
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1 Controversial in CIDP: Why Steroids? Emanuele Spina Dipartimento di Neuroscienze, Scienze Riproduttive ed Odontostomatologiche, Università degli Studi di Napoli Federico II Giornata dello Specializzando in Neurologia, 15 Maggio 2018 Napoli, complesso di Sant Andrea delle Dame

2 le CIDP RALLENTAMENTO/BLOCCO DELLA VELOCITA DI CONDUZIONE NERVOSA

il trattamento di prima linea Cochrane Database Syst Rev. 2015 Cochrane Database Syst Rev.

2015 % % effetti collaterali Azatioprina 77 21 27 21 (13% stop) Rituximab 18 4 22 11 Ciclosporina 12 3 25 50 (41% stop) iclofosfamide

3 il trattamento di prima linea Cochrane Database Syst Rev Cochrane Database Syst Rev farmaco trattati Responder s Cochrane Database Syst Rev % % effetti collaterali Azatioprina (13% stop) Rituximab Ciclosporina (41% stop) iclofosfamide (8% stop) Metotrexate Micofenolato IFNb IFNa circa la metà dei pazienti che non risponde alle terapie di prima linea risponde ad una terapia di seconda linea D. Cocito et al. European Journal of Neurology 2011

4 Corticosteroidi in pillole Utilizzati per la prima volta nel 1958 (Austin, 1958) Principale limite: effetti collaterali a lungo termine (Strehl, 2013)

corticosteroidi e long-term remission F.

settimane - tapering in 27 settimane time to

5 corticosteroidi e long-term remission F. Eftimov et al. Neurology 2012 Desametasone - 40 mg/die x 4 gg/ mese x 6 mesi Prednisolone - 60 mg/die x 5 settimane - tapering in 27 settimane time to relapse: Dexamethasone 17.5 months (7-52 m) Prednisolone 11 months (5-36 m) Follow-up mediana 4,5 anni

Lancet Neurology 2010 40 mg /die x 4 gg al mese x 6

6 corticosteroidi: la terapia pulsata vs la cronica I.N. van Schaik et al. Lancet Neurology mg /die x 4 gg al mese x 6 mesi E. Nobile-Orazio et al. Lancet Neurology mg /die x 4 gg al mese x 6 mesi

7 IVIG più frequentemente efficaci rispetto ai corticosteroidi E. Nobile-Orazio et al. Lancet Neurology ,0% 87,5% p = 0, ,0% IVIG IVMP 60,0% 40,0% 47,6% 20,0% 0,0% 21/24 10/21

8 corticosteroidi efficaci più a lungo rispetto alle IVIG follow-up mediana 42 mesi (range 1-57 mesi) peggioramento IVIG 85.7% vs CS 76.9% (p= NS) E. Nobile-Orazio et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015 time to relapse IVIG 4.5 months (1-24 m) IVMP 14 months (1-31 m)

9 CS-responders più alto tasso di sospensione del trattamento M. Rabin et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014

10 IVIG-responders più frequentemente treatment-dependent M. Rabin et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014

ipertensione, disturbi psichiatrici, glaucoma, gastrite, sanguinamenti GI, etc.

11 quale terapia scegliere per prima? Time? (Kleyman, 2015) efficacia più lunga più alto tasso di remissione CS? maggiore frequenza di efficacia maggiore frequenza di dipendenza dal trattamento IVIG controindicazioni - effetti collaterali diabete, ipertensione, disturbi psichiatrici, glaucoma, gastrite, sanguinamenti GI, etc. CIDP variante motoria L utilizzo dei CS in forma pulsata riduce di molto il rischio di questi EC, aumentandone l efficacia controindicazioni - effetti collaterali deficit di IgA, insufficienza renale, rischio trombotico (stroke, TVC), allergie, etc.

12 quale terapia scegliere per prima? Costo molto più elevato delle IVIG terapia domiciliare basso costo CS? terapia ospedaliera-ambulatoriale alto costo IVIG 142 euro per ciclo di corticosteroidi in vena ( 1 ciclo all anno) euro per ciclo di IVIG ( 3 cicli all anno) Costo delle IVIG superiore a CS di dollari canadesi per QALY (Blackhouse et al, 2010)

13 E nelle forme pediatriche? 6/10 responders alle IVIG 5/5 responders ai corticosteroidi con terapia orale/endovena pulsata Buon profilo di effetti collaterali Setting.. (sladky, 2008)

14 Neurofascina-155 e Contactina-1 Il 10% dei pazienti con CIDP presenta anticorpi contro la NF-155 o la Contactina-1

15 Un possibile algoritmo decisionale Esiste purtroppo la tendenza in letteratura a demonizzare i corticosteroidi e a preferire le IVIG, ma.. A favore dei corticosteroidi: 1. Dimostrata efficacia sulla qualità della vita e sull autonomia del paziente 2. Il più lungo tempo di remissione treatment-free 3. Buon profilo di sicurezza con le forme endovena (Press, 2015)

16 Steroids, Steroids, Steroids! Giornata dello Specializzando in Neurologia, 15 Maggio 2018 Napoli, complesso di Sant Andrea delle Dame

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