DOMANDA D ISCRIZIONE PER L ANNO SCOLASTICO 2019/20 LICEO CLASSICO-LINGUISTICO STUDENTI PROVENIENTI DA ALTRI ISTITUTI SECONDARI DI SECONDO GRADO

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1 DOMANDA D ISCRIZIONE PER L ANNO SCOLASTICO 2019/20 LICEO CLASSICO-LINGUISTICO STUDENTI PROVENIENTI DA ALTRI ISTITUTI SECONDARI DI SECONDO GRADO Al D i r i g e n t e S c o l a s t i c o d e l L i c e o E. M o n t a l e I s o t t o s c r i t t i PADRE: nato a ( ) il Cellulare Padre MADRE: nata a - ( ) il Cellulare Madre TUTORE: nato/a a ( ) il Cellulare Tutore CHIEDONO DI ISCRIVERE alla classe del LICEO CLASSICO del LICEO LINGUISTICO Istituto frequentato l a.s. precedente STUDENTE/SSA Nato/a a (Prov. ) il F M Residenza: Comune di Cap. Via N. recapito telefonico _-_ - Codice Fiscale (Cittadinanza) Lingua straniera (indicare solo per linguistico) 1^Lingua: INGLESE 2^Lingua: TEDESCO 3^Lingua:

2 Richieste particolari Si c o n f e r m ano l e n o t i z i e s o p r a r i p o r t a t e. F I R M A G E N I T O R I ( 1 )/ TUTORE F I R M A S T U D E N T E ( 2 ) _ (1) P e r g l i s t u d e n t i m i n o r e n n i, i n p r e s e n z a d i g e n i t o r i s e p a r a t i / d i v o r z i a t i è obbligatoria l a f i r m a d i e n t r a m b i i g e n i t o r i ( c f r. a r t i c o l o d e l c o d i c e c i v i l e, m o d i f i c a t o d a l l a l e g g e 8 f e b b r a i o ,n.5 4 ). (2) S e l o s t u d e n t e è m a g g i o r e n n e è r i c h i e s t a s o l o l a f i r m a d e l l i n t e r e s s a t o. Si allegano ricevute versamento tasse e contributi scolastici. M ODU LO INT EG RA T IV O PE R LA S CE LT A D EGL I A LU NN I CH E NO N S I AV V ALG O NO DELL INS EG NAM E NT O DEL LA RE L IG IO NE CAT T OL ICA ( C. M. n d e l 9 / 5 / ). L a s c e l t a o p e r a t a a l l a t t o d e l l i s c r i z i o n e h a e f f e t t o p e r l i n t e r o q u i n q u e n n i o s c o l a s t i c o, s a l v o d i v e r s a d i s p o s i z i o n e. a) LIBERA ATTIVITA DI STUDIO e/o RICERCA (senza assistenza di Personale Docente) b) ATTIVITA ATERNATIVE (con assistenza di Personale Docente) c) USCITA DALLA SCUOLA nel caso di 1^ o ultima ora La scelta si esercita contrassegnando la voce che interessa ( * ) Nel caso di alunno minore, affinchè si verifichi la cessazione del dovere di vigilanza dell amministrazione ed il subentro della responsabilità del genitore o di chi esercita la potestà è necessario che la dichiarazione dello studente di allontanarsi o di assentarsi dall edificio scolastico sia controfirmata dal genitore e che il genitore o chi esercita la potestà dia puntuali indicazioni per iscritto in ordine alla modalità di uscita dall alunno della scuola.: F i r m a d e l g e n i t o r e Si informa che, ai sensi del D.lgs196/2003 coordinato dal D.lgs101/2018, i dati forniti saranno trattati dall Istituto per le sole finalità connesse ai fini istituzionali. L utente ha facoltà di esercitare i diritti previsti dall ex art. 13.

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATI art. 2 e 3 L. 4 gennaio 1968, n.15 e art. 3 L. 15 maggio 1997, n. 127 ATTENZIONE: la dichiarazione deve essere resa direttamente dallo studente, se maggiorenne, altrimenti da uno dei genitori o dal tutore. Il dichiarante deve apporre la sua firma presso la sede dell Istituto, in presenza dell incaricato alla ricezione, esibendo idoneo documento di riconoscimento. Coloro che non possono recarsi personalmente alla scuola hanno facoltà di far autenticare la loro firma da un notaio, da un cancelliere o da un segretario comunale o, in alternativa, presentare normali certificazioni rilasciate dalle competenti autorità e contenenti l attestazione dei dati richiesti. ** Si ricorda che i dati personali e sensibili contenuti nella presente dichiarazione sono soggetti al D. Lgs. 196/2003, e verranno trattati in conformità all informativa trasmessa alla famiglia dall Istituto. Il/La sottoscritto/a nella qualità di genitore/tutore dichiara, consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che l alunno/a è cittadino/a italiano/a (indicare quale) è residente a cap. (prov. ) in via tel. / proviene dalla scuola ove ha frequentato la classe o ha conseguito il diploma di LICENZA MEDIA con voto Lingue Straniere studiate Ist. Comp./S.M.S.: 1^ 2^ 3^ è stato sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie sì no che la famiglia convivente è composta da: genitore dichiarante tutore dichiarante genitore data Firma di autocertificazione (Leggi 127/97, 15/98, 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della domanda Attesto che la dichiarazione di cui sopra è stata sottoscritta in mia presenza dal dichiarante Sig. identificato mediante esibizione di C.I. / Patente di guida n. rilasciato da previa ammonizione sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace. San Donà di Piave L incaricato

4 Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali degli allievi e delle loro famiglie Allegato A - TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ALLIEVO/A MINORENNE ANNO SCOLASTICO / Dati obbligatori II padre ( e ) La madre ( e ) Il tutore ( e del tutore) genitore/i/tutore dell allievo/a minorenne ( e dell allievo/a) frequentante nell Anno Scolastico / la classe ricevuta e compresa l Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali degli allievi e delle famiglie, con la firma apposta in calce alla presente, DICHIARA/NO di essere consapevoli che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione ai sensi dell Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali degli allievi e delle famiglie che è stata consegnata esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione. Firma del padre Firma della madre Firma del tutore

5 Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali degli allievi e delle loro famiglie Allegato B - TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI - ALLIEVO/A MAGGIORENNE Per l anno scolastico..- Dati obbligatori II/La sottoscritto/a ( e dell allievo/a) frequentante nell Anno Scolastico.-.. la classe ricevuta e compresa l Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali degli allievi e delle famiglie, con la firma apposta in calce alla presente, DICHIARA di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione ai sensi dell Informativa ex art. 13 D.Lgs. n.196/2003 e ex art. 13 del Regolamento Europeo 2016/679, per il trattamento dei dati personali degli allievi e delle famiglie che è stata consegnata esclusivamente nell ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione. Firma dello/a studente/ssa Lo/La studente/ssa (barrare la voce a cui si acconsente) FORNISCE inoltre: 1) il consenso alla diffusione del proprio,, foto ed esiti scolastici finali alla stampa dopo la conclusione del ciclo di studi. 2) il consenso alla diffusione del proprio e ed esito scolastico finale (voto di diploma) ad aziende in ricerca di personale. NON FORNISCE il consenso alla diffusione del proprio,, foto ed esiti scolastici finali alla stampa dopo la conclusione del ciclo di studi. Firma dello/a studente/ssa