Azienda Ulss 20 di Verona Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio

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1 Azienda Ulss 20 di Verona Ospedale "G.Fracastoro" San Bonifacio

2 per la corretta applicazione della checklist Pagina 2 di 18 Codice Documento: Redatta da: Sig. Stefano Santinato Dott. Piersandro Sette Operating Room Safety Manager infermieristico Dipartimento Chirurgico Operating Room Safety Manager - Dipartimento di Emergenza e Urgenza Condivisa con : Dott. Giuseppe Castellano Dott. Gian Maria Giulini Dott. Carlo Tallarigo Dott. Cesare Romagnolo Dott. Marco Ferro Dott. Francesco Orcalli Dott. Assunta Bignotto Sig.ra Anita Zampieri Sig.ra Luisa Ferrin U.O.C. Anestesia e Rianimazione Dip. Emergenza - Urgenza U.O.C. Ortopedia e traumatologia - Dip.Chirurgico U.O.C. Urologia Dip. Chirurgico U.O.C. Ostetricia e Ginecologia Dip. Materno Infantile U.O.S. ORL Dip. Chirurgico U.O.C. Chirurgia e Urologia - Dip. Chirurgico U.O.C. Ortopedia e traumatologia - Dip.Chirurgico U.O.C. Chirurgia e Urologia- Dip.Chirurgico U.O.C. Ostetricia e Ginecologia Dip. Materno Infantile Supervisione: Dott. Diana Pascu Responsabile Aziendale per le Funzioni della Sicurezza del Paziente. Direzione Medica Ospedaliera Lista di distribuzione Unità Operative di Anestesia, Chirurgia Generale, Ortopedia e Traumatologia, Urologia, Gruppo Operatorio. da estendersi anche a: Oculistica, ORL, Ginecologia, Pediatria, Endoscopia Digestiva, Radiologia interventistica, Day Surgery.

3 per la corretta applicazione della checklist Pagina 3 di 18 INDICE PREMESSA... 5 SCOPI/OBIETTIVI DELLA PROCEDURA... 5 CAMPO DI APPLICAZIONE... 6 PROCEDURA... 6 A. SIGN IN... 8 FASE 1: Controllo dell identità, della sede dell intervento, della procedura e della presenza dei consensi informati... 8 FASE 2: Identificazione e contrassegno del sito... 8 ECCEZIONI... 9 RACCOMANDAZIONI FASE 3: Controlli per la sicurezza in anestesia FASE 4: Posizionamento e controllo del saturimetro FASE 5: Controllo allergie FASE 6 : Gestione vie aeree con presunta intubazione difficile FASE 7: Valutazione del rischio emorragico ed adeguata presenza di emoderivati richiesti B. TIME OUT FASE 8: Conferma dell identificazione del paziente, sede dell intervento, procedura e corretto posizionamento sul letto operatorio FASE 9: Anticipazione di eventuali criticità da parte del medico chirurgo, anestesista e del/della strumentista... 13

4 Pagina 4 di 18 FASE 10: Controllo somministrazione antibiotico-profilassi preoperatoria (quando prevista) FASE 11: Verifica della disponibilità delle immagini diagnostiche o strumentali utili all esecuzione dell intervento chirurgico C. SIGN OUT FASE 12: Verifica del conteggio delle garze e dello strumentario chirurgico FASE 13: Conferma dell avvenuto inserimento del campione istologico nel relativo contenitore, della corretta etichettatura, della corrispondenza del numero di campioni e dell invio degli stessi all Anatomia patologica da parte del personale incaricato FASE 14: Conferma della prescrizione o della necessità di concordare la profilassi del tromboembolismo venoso postoperatoria INDICATORI ALLEGATO 1: CHECKLIST DI SALA OPERATORIA BIBLIOGRAFIA... 18

5 per la corretta applicazione della checklist Pagina 5 di 18 Premessa L utilizzo di strumenti atti a ridurre gli errori sanitari e l implementazione di strategie rivolte al controllo del rischio clinico (clinical risk management) sono misure fortemente auspicate dal Servizio Sanitario Nazionale e dalla Regione Veneto. In particolare è oramai evidente che l impiego di checklist in ambito operatorio riduce la mortalità e limita eventi sentinella gravi, quali interventi in paziente sbagliato, in parte del corpo sbagliata e procedure errate. L applicazione della procedura in oggetto consente la riduzione dell incidenza di tali eventi ed inoltre migliora l erogazione delle prestazioni rivolte al paziente. Sempre più il cittadino ha diritto ad usufruire di un assistenza di ottima qualità il cui fulcro è costituito dall accountability (dovere di documentare e rendicontare ciò che si è fatto). Al fine di garantire la sicurezza al paziente il Ministero della Salute ha emanato delle raccomandazioni per implementare l introduzione della checklist (Manuale per la sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist Ottobre 2009) che vengono recepite ed adottate anche nel nostro Gruppo Operatorio grazie all applicazione della suddetta procedura. Scopi/Obiettivi della procedura Verificare la corretta identità del paziente Verificare la corretta identificazione della procedura e del sito chirurgico Verificare la corretta identificazione del sito chirurgico Garantire la corretta procedura al corretto paziente sul corretto sito Identificare le competenze e le responsabilità nell implementazione della procedura Garantire la massima performance in termini di efficacia e sicurezza nell espletamento delle attività chirurgiche in sala operatoria Garantire la disponibilità e il puntuale funzionamento della strumentazione e degli apparecchi elettromedicali in sala operatoria Garantire la massima sicurezza nelle attività anestesiologiche Garantire la somministrazione corretta della profilassi antibiotica perioperatoria Garantire la gestione corretta della profilassi antitrombotica perioperatoria Garantire il corretto controllo, la sterilità, l integrità e la gestione dei presidi sanitari chirurgici

6 Pagina 6 di 18 Garantire la corretta gestione e l approvvigionamento degli emoderivati nel periodo perioperatorio Garantire la gestione corretta dei campioni anatomici. Campo di applicazione La presente procedura si applica su tutte le procedure chirurgiche ed invasive, eseguite in sala operatoria o in altri setting dell Azienda ULSS 20. DOVE A CHI QUANDO nelle unità operative di Chirurgia Generale, Urologia, Ortopedia e Traumatologia, Oculistica, ORL, Ginecologia, Pediatria, Endoscopia Digestiva, Radiologia interventistica, Day Surgery e Gruppo Operatorio a tutti gli operatori sanitari coinvolti in attività di tipo chirurgico o che effettuano procedure di tipo invasivo. nel periodo di preparazione all intervento o procedura invasiva (giorni ore prima dell intervento), nel periodo immediatamente precedente l ingresso in sala operatoria/ambulatorio ed in quello immediatamente precedente l inizio dell intervento/procedura. La procedura si articola in 3 periodi distinti (SIGN IN, TIME OUT e SIGN OUT) e si sviluppa in 14 fasi: A. SIGN IN (in reparto e sala preparazione/risveglio, prima dell anestesia) Fase 1 > Controllo dell identità, della sede dell intervento, della procedura e della presenza dei consensi informati Fase 2 > Identificazione e contrassegno del sito Fase 3 > Controlli per la sicurezza in anestesia Fase 4 > Controllo e posizionamento del saturimetro (in sala preparazione/ risveglio) Fase 5 > Verifica di eventuali allergie del paziente Fase 6 > Verifica e comunicazione di eventuale difficoltà alla gestione delle vie aeree con pronta disponibilità di adeguati presidi Fase 7 > Valutazione rischio emorragico ed adeguata presenza di emoderivati richiesti.

7 Pagina 7 di 18 B. TIME OUT (in sala operatoria, prima dell inizio dell intervento) Fase 8 > Conferma dell identificazione del paziente, sede intervento, procedura e corretto posizionamento sul letto operatorio Fase 9 > Anticipazione di eventuali criticità da parte del medico chirurgo, anestesista e del/della strumentista Fase 10 > Controllo somministrazione antibiotico-profilassi preoperatoria (quando prevista) Fase 11 > Verifica della disponibilità delle immagini diagnostiche o strumentali utili all esecuzione dell intervento chirurgico. C. SIGN OUT (in sala operatoria, prima dell uscita del paziente dalla sala) Fase 12 > Verifica conteggio garze e strumentario chirurgico Fase 13 > Conferma dell avvenuto inserimento del campione istologico nel relativo contenitore, della corretta etichettatura, della corrispondenza del numero di campioni e dell invio degli stessi all Anatomia Patologica da parte del personale incaricato Fase 14 > Conferma della prescrizione o della necessità di concordare la profilassi del tromboembolismo venoso postoperatoria (quando prevista). Le attività previste nelle procedura vanno documentate tramite una checklist di cui si allega il modello (allegato 1), da includere nella cartella del paziente.

8 per la corretta applicazione della checklist Pagina 8 di 18 A. SIGN IN (giorni prima o nelle ore che precedono l intervento, in reparto) Durante tutte le fasi è buona regola che ogni operatore si presenti al paziente dichiarando il proprio nome ed il ruolo. FASE 1: Controllo dell identità, della sede dell intervento, della procedura e della presenza dei consensi informati Il consenso informato rappresenta un momento particolarmente importante del processo assistenziale. Il medico che ha in cura il paziente ha l obbligo di fornirgli una corretta e completa informazione sul trattamento chirurgico proposto, che includa i benefici e rischi ad esso connessi, nonché le procedure ed i metodi di trattamento alternativi e raccogliere il consenso espresso. Il consenso informato deve contenere anche le seguenti informazioni: Nome del paziente Nome e descrizione della procedura Motivazioni per cui viene effettuata la procedura (diagnosi o condizione clinica) Sede dell intervento/procedura (organo, parte, livello del corpo) Lateralità della procedura. N.B. Il consenso informato debitamente compilato deve essere inserito nella documentazione che segue il paziente in sala operatoria. FASE 2: Identificazione e contrassegno del sito Per quanto riguarda la procedura di identificazione e di marcatura del lato da operare si faccia riferimento alla specifica procedura denominata per la corretta identificazione dei pazienti del sito chirurgico e della procedura di cui di seguito è riportato un breve riassunto. Il simbolo deve essere tracciato: 1 paziente in lista operatoria ricoverato il giorno stesso dell intervento: dall infermiere di reparto responsabile della preparazione dei pazienti operandi e delegato da un componente dell equipe operatoria entro le ore 7.30 del giorno stesso dell intervento; si

9 Pagina 9 di 18 tratta di un simbolo parziale che dovrà essere completato da un medico dell equipe operatoria in gruppo operatorio (vedi sotto); I rimanenti pazienti (già ricoverati in reparto): da un medico dell equipe operatoria o da un suo delegato (medico di guardia o di reparto) il giorno prima dell intervento. Qualora il medico deputato sia impegnato in attività di urgenza, sarà suo compito delegare un collega per l esecuzione della procedura. Il sito da operare deve essere contrassegnato con un pennarello indelebile con il simbolo X: in casi particolari (es. occhio) con un piccolo segno. Il simbolo deve essere segnato sulla sede di incisione o nelle immediate vicinanze, coinvolgendo, se possibile, il paziente, vigile e cosciente, e/o i familiari. Prima di tracciare il segno, verificare il sito dell intervento/della procedura sulla base della documentazione clinica/esami radiologici/esami specialistici. solo nel caso dei pazienti inseriti come primi in lista operatoria che entrano il giorno stesso dell intervento è possibile delegare l infermiere di reparto responsabile degli operandi a tracciare sul lato della procedura una X parziale (/), coinvolgendo se possibile in maniera attiva il paziente stesso. La X verrà completata (\) in blocco operatorio ESCLUSIVAMENTE da un componente dell equipe operatoria (primo o secondo operatore). Il simbolo X dovrà essere completato entro le ore 8:15 per permettere l esecuzione delle manovre anestesiologiche, con cui NON SI POTRA PROCEDERE finchè la procedura di identificazione del sito chirurgico non risulti completa. ECCEZIONI Si fa eccezione nel contrassegnare il sito per: Interventi su organi singoli, Chirurgia d urgenza o emergenza dove non è prevista una fase pre-operatoria di pianificazione dell intervento,

10 Pagina 10 di 18 Procedure interventistiche in cui il sito di inserzione del catetere non è predeterminato (cateterismo cardiaco), Interventi bilaterali simultanei, sullo stesso organo/sito, Neonati prematuri in cui l utilizzo di un pennarello indelebile può causare un tatuaggio permanente. RACCOMANDAZIONI Il CONTRASSEGNO del sito chirurgico NON deve essere effettuato dai pazienti e/o famigliari; solo nel caso dei pazienti inseriti come primi in lista operatoria che entrano il giorno stesso dell intervento è consigliabile un loro coinvolgimento attivo per aiutare l infermiere di reparto responsabile degli operandi ad identificare il sito corretto per la procedura programmata. Il CONTRASSEGNO del sito chirurgico deve essere effettuato, se possibile coinvolgendo il paziente vigile e cosciente e/o i famigliari. In caso di pazienti incoscienti, non collaboranti, oppure cittadini stranieri che non comunicano in italiano, l identificazione anagrafica e la definizione della procedura e del sito deve essere fatta con i famigliari, con i medici che hanno in cura il paziente o utilizzando la documentazione clinica presente e segnalando il fatto nella cartella clinica. La procedura descritta al punto 1. delle presenti RACCOMANDAZIONE si intende valida anche in questo caso. Non devono essere tracciati altri segni in altre parte del corpo e va considerata la possibilità della presenza di altri segni confondenti (es. tatuaggi). Singoli casi di non applicabilità della procedura saranno valutati caso per caso dall operatore e segnalati. L omissione del contrassegno e la ragione per la quale non è stato effettuato deve essere segnalato e giustificato in cartella clinica. Compilazione della scheda predisposta da parte dei componenti dell Equipe.

11 Pagina 11 di 18 FASE 3: Controlli per la sicurezza in anestesia I controlli per la sicurezza in anestesia devono essere svolti all apertura della sala operatoria e prevedono una fase in sala operatoria e un altra fase in sala preparazione/risveglio. Tali controlli prevedono: Controllo dell apparecchio per anestesia generale (ventilatore, prove di funzionamento e di tenuta) Controllo della disponibilità di una fonte alternativa per l erogazione dell ossigeno, indipendente dal ventilatore Deputato a tali controlli è l infermiere di anestesia presente nel blocco operatorio a partire dalle 7:30 e identificato dalla sigla M1 sui piani di lavoro settimanali. Sarà cura dell anestesista e dell infermiere di anestesia assegnati ad ogni sala operatoria accertarsi che tali prove siano state eseguite e, in caso contrario, provvedere ad esse. FASE 4: Posizionamento e controllo del saturimetro Prima di iniziare l intervento, l infermiere di anestesia dovrà assicurarsi del corretto funzionamento del saturimetro annesso al monitor dell apparecchio di anestesia e di quello presente in ogni postazione della sala preparazione/risveglio corrispondente alla propria sala operatoria. Ogni malfunzionamento o mancato funzionamento dell apparecchio dovrà essere segnalato immediatamente all anestesista presente in sala operatoria. FASE 5: Controllo allergie Prima di somministrare qualsiasi infusione, l infermiere di anestesia e l anestesista assegnati alla sala operatoria dovranno accertarsi, interrogando il paziente, di eventuali allergie e segnalarle sulla checklist, nello spazio sottostante alla fase 5. FASE 6 : Gestione vie aeree con presunta intubazione difficile Prima dell avvio di qualsiasi tipo di anestesia, eseguire un anamnesi accurata al fine di individuare eventuali difficoltà di gestione delle vie aeree, anche quando non sia prevista l intubazione;

12 Pagina 12 di 18 nel caso in cui il paziente presenti caratteristiche anatomiche o anamnestiche tali da prevedere un possibile quadro di difficoltà nella gestione delle vie aeree deve essere: o previsto l intervento di un secondo anestesista esperto, o disponibile e allestito il videolaringoscopio, o in casi selezionati, segnalati sulla lista operatoria dall anestesista deputato alle visite preoperatorie e confermati dall anestesista titolare della sala operatoria, predisposto il fibrobroncoscopio per l intubazione del paziente in respiro spontaneo da parte di personale esperto (ORL, anestesisti abilitati all utilizzo del fibrobroncoscopio); nel caso si verificasse una improvvisa ed imprevista difficoltà di intubazione, e l anestesia sia stata indotta, richiedere l intervento di un secondo anestesista e decidere se procedere con l intervento chirurgico o rinviarlo; dopo aver eseguito l intubazione l anestesista deve controllare che il tubo endotracheale sia correttamente posizionato tramite auscultazione, osservando la comparsa della curva capnografica sul monitor e verificando l adeguatezza dell ossigenazione. registrare sulla scheda anestesiologica e comunicare successivamente al paziente i parametri di valutazione della difficoltà di gestione delle vie aeree e la descrizione della facilità o difficoltà all intubazione e/o ventilazione. FASE 7: Valutazione del rischio emorragico ed adeguata presenza di emoderivati richiesti Valutare il rischio della perdita di grandi quantità di sangue. Se il rischio emorragico risultasse significativo: o o l anestesista dovrà provvedere ad assicurare adeguati accessi venosi; tenere a disposizione un sistema per il recupero perioperatorio del sangue e un dispositivo per l infusione rapida di fluidi.

13 per la corretta applicazione della checklist Pagina 13 di 18 B. TIME OUT Le seguenti fasi devono essere completate in sala operatoria, dopo l induzione dell anestesia, prima dell incisione chirurgica. Questa fase richiede il coinvolgimento di tutta l equipe. Viene identificato come coordinatore della check-list l infermiere di anestesia. FASE 8: Conferma dell identificazione del paziente, sede dell intervento, procedura e corretto posizionamento sul letto operatorio L infermiere di anestesia chiede che vengano confermati: l identità del paziente la sede dell intervento la procedura chirurgica il corretto posizionamento del paziente rispetto all intervento programmato. Barrare la casella soltanto dopo la conferma da parte del chirurgo, dell anestesista e dell infermiere. Esempio: Siete d accordo che il paziente è XY, che sta per essere sottoposto all intervento di ernia inguinale destra? FASE 9: Anticipazione di eventuali criticità da parte del medico chirurgo, anestesista e del/della strumentista Ogni componente dell equipe, a turno, deve revisionare gli elementi critici del proprio programma e comunicare agli altri membri dell equipe la situazione: il chirurgo potrebbe dichiarare, ad esempio, la durata dell intervento e chiedere all anestesista se ci sono elementi di preoccupazione; l infermiere e l anestesista potrebbero comunicare eventuali risultati dei loro controlli o elementi critici emersi oppure non ci sono altri elementi di particolare preoccupazione.

14 Pagina 14 di 18 FASE 10: Controllo somministrazione antibiotico-profilassi preoperatoria (quando prevista) L infermiere di anestesia, quale coordinatore della checklist, deve chiedere se l antibioticoprofilassi è stata somministrata nei 60 minuti precedenti. Solo in seguito a conferma deve essere barrata la casella. Nel caso in cui l antibiotico sia stato somministrato da oltre i 60 minuti, dovrà essere somministrata la dose aggiuntiva di antibiotico, se ritenuto necessario. FASE 11: Verifica della disponibilità delle immagini diagnostiche o strumentali utili all esecuzione dell intervento chirurgico L infermiere di sala o l Operatore Socio-Sanitario (OSS) deve mettere a disposizione del chirurgo, se necessario, le immagini essenziali in modo che possano essere visualizzate durante l intervento.

15 per la corretta applicazione della checklist Pagina 15 di 18 C. SIGN OUT Il sign out deve essere completato prima che il paziente abbandoni la sala operatoria, può anche coincidere con la chiusura della ferita chirurgica, dovrebbe essere completato prima che il chirurgo abbia lasciato la sala operatoria e comprende i seguenti controlli: FASE 12: Verifica del conteggio delle garze e dello strumentario chirurgico La procedura di conteggio dovrebbe essere effettuata da due operatori contemporaneamente. L infermiere strumentista deve confermare ad alta voce il conteggio delle garze e degli strumenti. L infermiere di anestesia completa nella check list la relativa casella. In caso di discrepanza avvisare tempestivamente l equipe chirurgica. FASE 13: Conferma dell avvenuto inserimento del campione istologico nel relativo contenitore, della corretta etichettatura, della corrispondenza del numero di campioni e dell invio degli stessi all Anatomia patologica da parte del personale incaricato Un chirurgo e l operatore di sala dell equipe assieme confermano: che il campione sia etichettato correttamente, leggendo ad alta voce i dati anagrafici del paziente e la descrizione dei campioni; che il campione chirurgico sia stato inserito nel relativo contenitore; che il numero dei contenitori con campioni istologici corrisponda al numero di campioni prelevati per quel paziente L infermiere di sala o l OSS provvede a consegnare il campione anatomico direttamente al personale deputato alla consegna in Anatomia Patologica.

16 Pagina 16 di 18 FASE 14: Conferma della prescrizione o della necessità di concordare la profilassi del tromboembolismo venoso postoperatoria Il coordinatore della checklist (infermiere di anestesia) chiede al chirurgo conferma della profilassi del tromboembolismo o, se ritiene necessario, che venga prescritta una volta che il paziente raggiunge il reparto. INDICATORI Sono identificati di seguito gli indicatori di processo e di esito per il monitoraggio dell aderenza alla procedura: Numero di pazienti per i quali è stata applicata la procedura rispetto al numero totale dei pazienti operati; Numero di schede compilate rispetto al totale dei pazienti operati; Monitoraggio eventi sentinella.

17 Allegato 1: CHECKLIST di SALA OPERATORIA CHECKLIST di SALA OPERATORIA Ospedale G. Fracastoro San Bonifacio (VR) Dati paziente Cognome e nome: Data di nascita: / / eseguita: SIGN IN: 7 controlli prima dell induzione dell anestesia TIME OUT 4 controlli preoperatori SIGN OUT: 3 controlli prima dell uscita dalla SO 1. Il paziente ha confermato: identità sede dell intervento intervento previsto consensi (chirurgico, anestesiologico, emocomponenti) 2. Il sito dell intervento è stato marcato sì no 3. Controlli per la sicurezza dell anestesia completati (ventilatore, flusso O 2 autonomo) 4. Posizionamento e controllo del saturimetro 5. Il paziente ha allergie note? non applicabile 6. Presunta difficoltà gestione delle vie aeree e strumentazione/assistenza disponibile? 7. Rischio di perdita ematica e richiesti emazie e/o plasma? sì sì sì no no no 8. Il chirurgo, l anestesista e l infermiere di anestesia hanno confermato: identità del paziente sede dell intervento procedura corretto posizionamento 9. Anticipazione eventuali criticità: Chirurgo: durata intervento, rischio di perdita ematica, altro? Anestesista: patologie riguardanti il pz, risveglio protetto in UTI? Strumentista: verifica della sterilità, problemi con i dispositivi, altro? La profilassi antibiotica è stata eseguita negli ultimi 60 min? sì no 11. Le immagini diagnostiche sono disponibili e/o visualizzabili? sì no Le caselle rosse sono dei warning fondamentali; se incomplete NON SI DEVE passare al punto successivo non prevista 12. La strumentista conferma che il conteggio delle garze e degli strumenti è corretto 13. Un chirurgo e l operatore di sala dell equipe assieme confermano: che il campione chirurgico è stato inserito nel relativo contenitore che il contenitore è stato etichettato correttamente che il numero dei contenitori corrisponde ai campioni prelevati che il campione chirurgico è stato inviato in Anatomia Patologica 14. La profilassi del tromboembolismo postoperatorio è stato stabilita? sì Equipe operatoria sì no da confermare Anestesista: Chirurgo: Strumentista: Infermiere di anestesia: Operatore di sala:

18 Pagina 18 di 18 Bibliografia 1. Ministero della Salute. Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura. Raccomandazione n.3. Marzo = Ministero della Salute e delle Politiche sociali. Manuale per la sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist. Ottobre Wrong site surgery. Advisory Statement. American Academy of Orthopaedic Surgeons. American Association of Orthopaedic Surgeons January 2004 AAOS On-line Service Wrong Site Surgery. 4. Correct Site Surgery, Patient Safety Alert, immediate action, 2 march Ensuring correct surgery and invasive procedures, Department of Veteran Affairs VHA directive , June 25, Universal protocol for preventing Wrong site, Wrong procedure, Wrong person surgery. B04ECA4A89AD5433/0/universal_protocol.pdf 7. Correct patient, correct procedure and correct site surgery policy and guidelines. Operational circular Department of Health Government of Western Australia. 31 march New York State Health Department of Health: Pre-Operative Protocols Panel - Final Report; Albany, February 8, Kwaan MR, StuddertDM, Zinner MJ, GawandeAA. Incidence, Patterns, and Prevention of Wrong-Site Surgery. Arch Surg. 2006;141: de Vries EN, Prins HA, Crolla R, den Outer AJ, van Andel G, van Hndel SH, Schlack WS, van Putten A, Gourma D, Dijkgraaf MGW, Smorenburg SM, Boermeester MA. Effect of a comprehensive surgical safety system and patient oucomes. New Engl J Med. 2010;363: Birkmeyer JD. Strategies for improving surgical quality checklists and beyond. New Engl J Med. 2010;363: Ring DC, Herndon JH, Meyer GS. Case : a 65-year old woman with an incorrect operation on the left hand. New Engl J Med. 2010;363: