INDICE. Introduzione Pagina 11. Cenni di Anatomia Strutturale 11. Le Lesioni Muscolari Acute 12. Metodiche per Immagini 16. La Fase Diagnostica 17

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1 INDICE Introduzione Pagina 11 Cenni di Anatomia Strutturale 11 Le Lesioni Muscolari Acute 12 Metodiche per Immagini 16 La Fase Diagnostica 17 Follow-up 42 Miosite Ossificante e Neoplasia 67 Letture Consigliate 73 In Conclusione 75

2 Radio MSK - n 9 - maggio Le Lesioni Muscolari INTRODUZIONE La lesione muscolare rappresenta l evento traumatico acuto di più comune osservazione in ambito medico sportivo, con una incidenza compresa tra il 10 e il 30% di tutti i traumi da sport. Le lesioni muscolari non devono essere sottovalutate poiché dal loro corretto inquadramento e dal trattamento idoneo può dipendere il proseguimento della disciplina sportiva non solo negli atleti di alto livello, ma anche in quelli impegnati in attività amatoriale. La diagnostica per immagini riveste un ruolo fondamentale non solo ai fini della diagnosi, ma anche e soprattutto nel follow up della lesione muscolare permettendo di formulare una prognosi sulle potenzialità e tempi di ripresa dell esercizio. Il punto fondamentale nelle lesioni muscolari sono i tempi di guarigione, naturalmente importanti per la ripresa dell attività sportiva. La guarigione della lesione muscolare dipende da diversi fattori quali l estensione della lesione, la sede del danno, la rigenerazione del tessuto leso e la presenza o meno ed il tipo di cicatrice residuale. CENNI DI ANATOMIA STRUTTURALE Il termine muscolo deriva dal latino musculus ( mus è il diminutivo di topo per sottolineare come il movimento dei muscoli è assimilabile al movimento rapido dei topi). Il tessuto muscolare è un tessuto biologico con la capacità di contrarsi in virtù della sua composizione rappresentata da un insieme di elementi cellulari di forma allungata e cilindrica posti in modo parallelo tra di loro, definite fibre o miofibrille. Il loro diametro può variare tra i 10 e i 100 micron mentre in alcuni casi la loro lunghezza può anche essere eguale a quella del muscolo stesso. Il loro numero è estremamente variabile dalle poche centinaia fino centinaia di miliardi. I muscoli dell apparato locomotore sono definiti striati perchè caratterizzati da striature trasversali (a differenza dei muscoli lisci, privi di striature che compongono gli organi viscerali, per la maggior parte involontari) Essi sono connessi alle ossa e sotto il controllo della volontà (a differenza del muscolo cardiaco che è ugualmente un muscolo striato ma involontario).

3 12 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese Schema I. Disegno dell anatomia del muscolo. La sezione trasversale del muscolo evidenzia la sua tipica configurazione a fasci delle fibre muscolari, ciascun fascio rivestito dal proprio tessuto connettivo così come la singola fibra muscolare (schema I). Tra un fascicolo e l altro decorrono fibre elastiche, vasi e nervi che si ramificano per distribuirsi alle singole cellule; la ricca vascolarizzazione determina la tipica colorazione (grazie alla mioglobina che circola nel sangue) del muscolo striato. Pertanto possiamo distinguere tre tipi di rivestimento: - Epimisio o fascia muscolare che riveste l intero muscolo - Perimisio: la guaina che riveste i singoli fasci muscolari - Endomisio : la guaina che riveste la singola fibra muscolare LE LESIONI MUSCOLARI ACUTE La classificazione delle lesioni muscolari acute tiene conto del tipo di trauma: diretto o indiretto (Craig 1973). Le lesioni muscolari da trauma diretto sono in genere causate da ferita da taglio o lacero-contuse con esposizione della superficie muscolare. L entità della lacerazione è di solito dipendente dalla forza applicata al mezzo lesivo. Interessano in genere gruppi muscolari profondi, più raramente determinano ematoma, mentre è più comune l infarcimento emorragico tra le fibre. Il trauma diretto può agire anche con un meccanismo contusivo cre-

4 Radio MSK - A n 9- maggio 2017 B 25 C Figura 8. RM di lesione miotendinea del retto femorale. Le diverse sezioni nel piano assiale ad alto contrasto (1, 2, 3, 4, 5, 6) prescritte sul piano coronale (A, B, C,) consentono di documentare l esatta estensione della MSK 9 Genovese.indd 25 26/04/

5 26 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese Figura 9. Lesione del semimembranoso di sinistra. Scansione coronale, comparativa, ottenuta in DP con soppressione del grasso, ci consente di valutare la sede e l estensione della lesione. L esame di Risonanza Magnetica per lo studio di una lesione muscolare deve prevedere l esecuzione di una sequenza preliminare ad alto contrasto con soppressione del grasso (STIR o T2 /DP con soppressione del grasso) preferibilmente acquisita nel piano coronale con ampio campo di vista (FOV) per permettere la comparazione dei due arti (Fig. 9). Questo tipo di sequenza possiede intrinseca elevata sensibilità nella identificazione dell edema e del versamento in genere, quindi è in grado di indicare il piano esatto di interesse per la prescrizione delle successive sequenze e prosecuzione dell indagine. Analogamente in modo comparativo gli arti andrebbero valutati nel piano assiale, sempre impiegando sequenze con acquisizione a lungo TR con e senza soppressione del grasso (Fig. 10). In aggiunta va prescritta un eventuale sequenza nel piano sagittale per determinare l estensione longitudinale della lesione, peraltro già, almeno in parte, dimostrata dalla sequenza ottenuta sul piano coronale (Fig. 11).

6 Radio MSK - n 9 - maggio A B C Figura 10. Lesione del semimembranoso. Sequenze di studio condotte sul piano assiale. Le immagini con sequenza DP fat sat (a) consentono di definire con precisione l estensione della lesione, di individuare con lo stesso segnale la lesione e l edema e di distinguere il grasso di clivaggio dall edema. Le immagini con sequenza Fast-SE T2 (b) permettono di meglio distinguere la raccolta in sede di lesione dall edema circostante, ma non consentono di differenziare l edema, il liquido in genere, dal grasso, entrambi iperintensi. Le immagini ottenute in Fast SE DP (c) sono indicate per distinguere con precisione le strutture fasciali e i tendini ed eventuali loro lesioni. Figura 11. Lesione miotendinea del bicipite femorale. Immagine ottenuta sul piano sagittale, acquisita in FAST-SE T2, consente di dimostrare anche sul piano sagittale l estensione della lesione e di individuare il muscolo scollato (freccia vuota) dal tendine non interrotto (freccia).

7 28 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese A B Figura 12. Lesione del gastrocnemio mediale. Nelle immagini ottenute sul piano coronale in DP fat sat (a) si osserva il versamento emorragico in sede di lesione con modesta retrazione muscolare (freccia). Nelle immagini ottenute in SE T1 (b) il versamento emorragico in fase sub-acuta appare di aspetto iperintenso (freccia vuota). È discutibile l esecuzione di sequenza Spin-Echo T1 pesata per lo scarso contrasto intrinseco della sequenza stessa, utile solo nel caso di una emorragia in fase subacuta, evidenziabile con una debole iperintensità di segnale (Fig. 12) o ancor più utile in fase del tutto tardiva per la valutazione della estensione della fibrosi residua, in particolare per la distinzione dell area fibrotica dalla degenerazione adiposa, tale distinzione non è possibile con le sole immagini con soppressione del grasso in quanto sia la fibrosi che il grasso possiedono lo stesso segnale (Fig. 13). Una considerazione a parte merita la datazione dell ematoma che si modifica nel tempo a seconda delle sequenze utilizzate: in fase acuta e iperacuta (48 h) l ematoma appare isointenso in T1 e può non essere riconoscibile (Fig. 14a). In fase sub-acuta (> 7 gg) l ematoma dimostra iperintensità di segnale in T1 e in DP (Fig. 14 b). L intensità di segnale nell ematoma in fase sub-acuta è legata alla presenza di prodotti di degradazione dell emoglobina come la meta-emoglobina che è una sostanza para-magnetica che appare iperintensa nelle acquisizioni T1 e si manifesta come un cercine di assenza di segnale nelle immagini a lungo TR (Fig. 14 b, c).

8 Radio MSK - n 9 - maggio A B Figura 23. Calcificazione lamellare nei tessuti molli all indagine RX (freccia). Esame eseguito a completamento diagnostico della ecografia (b)

9 42 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese FOLLOW-UP Il follow-up delle lesioni muscolari è fondamentale e deve essere eseguito per il riconoscimento precoce delle complicanze (tab. 2) quindi per meglio definire la tempestiva ripresa dell attività sportiva e soprattutto per la prevenzione di eventuali recidive. Un problema che si pone è quando eseguire il follow-up. È evidente che il follow-up viene condotto in base al grado della lesione diagnosticata oppure in base alla negativizzazione della clinica per capire se il soggetto può riprendere l attività sportiva o ancora per un costante controllo dell evoluzione della lesione, naturalmente quest ultimo tipo di follow-up è eseguito soltanto con esame ecografico (Fig. 24). In relazione a ciò, è importante definire quale metodica è più indicata per il follow-up delle lesioni muscolari e come andrebbe eseguita dal punto di vista metodologico. Dal un punto di vista ecografico, in un paziente con clinica positiva ed evidenza di lesione si può affermare che la fase di guarigione non è finita; nel paziente con clinica negativa ed ecografia positiva il follow-up non può essere terminato. Il termine del follow-up avviene quando la clinica si negativizzata e l esame ecografico non presenta più l evidenza di lesione (Fig. 25). Tabella 2.

10 Radio MSK - n 9 - maggio A B Figura 24. Voluminosa lesione muscolare del bicipite femorale con ematoma (freccia vuota). Al controllo ecografico a 4 settimane di distanza si osserva avanzata ristrutturazione muscolare, ma è ancora evidente residua soluzione di continuità lineare (frecce). A B C Figura 25. Esame ecografico di controllo di lesione muscolare: clinica positiva ed evidenza di lesione (freccia) si considera non avvenuta la guarigione (a); clinica negativa ed ecografia positiva (freccia) il follow-up non si considera completato (b). Il ritorno all attività può avvenire in presenza di una clinica negativa senza evidenza di lesione in ecografia (cerchio) (c).

11 Radio MSK - n 9 - maggio A B C D Figura 27. Lesione del bicipite femorale. La sequenza RM coronale a lungo TR con soppressione del grasso (a) evidenzia area di iperintensità di segnale da versamento emorragico (freccia grande); la lesione all esame ecografico (b) appare con alterazione strutturale delle fibre muscolari e piccola area di versamento (freccia grande); nelle immagini assiali SE DP fat sat (c) si osserva la lesione iperintensa (freccia grande) a ridosso di immagine lenticolare priva di segnale di tipo fibrotico, in esiti di pregressa lesione esitata con cicatrice (freccia piccola)

12 48 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese Lo studio della fibrosi e, in particolare della elasticità muscolare, si giova oggi anche della elastosonografia, metodica che rimane comunque operatore dipendente, ma che è un utile appendice all esame ecografico (Fig. 28). Come descritto, la presenza o meno di complicanze dopo una lesione muscolare sono legate al tipo e all evoluzione del tessuto riparativo o tessuto di granulazione formatosi, che può virare verso la restitutio ad integrum o verso la cicatrice o esiti degenerativi fibroadiposa (Fig. 29). La diagnostica per immagini quindi deve innanzitutto dimostrare la presenza di tessuto di granulazione e differenziarlo rispetto ad una lesione in fase attiva, dopodichè evidenziare la presenza di neoangiogenesi che è alla base della formazione del tessuto riparativo (tab. 4). Tabella 4.

13 Radio MSK - n 9 - maggio Figura 28. Giunzione miotendinea del soleo. All indagine elastosonografica comparata con immagine di base, la mappa colore dimostra area di minor elasticità. A B Figura 29. Nelle immagini SE T1 dipendenti nel piano sagittale (a) ed assiale (b) si osserva estesa area di fibrosi del bicipite femorale in esiti di lesione di alto grado.

14 50 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese In ecografia la neoangiogenesi e quindi l iperemia è dimostrabile con il PWD, in grado di rendere evidente la presenza di spot vascolari nel contesto del tessuto di granulazione (Fig. 30). Nell esame RM il mezzo di contrasto aiuta molto nella identificazione del tessuto riparativo e nella guarigione della lesione stessa. Il mezzo di contrasto dimostra che il tessuto riparativo agisce in modo centripeto espressione della fase di colonizzazione verso la guarigione (Fig. 31). Figura 30. Lesione muscolare in fase riparativa. Con il PWD si osservano spat vascolari indicativi della presenza di neoangiogenesi del tessuto di granulazione.

15 Radio MSK - n 9 - maggio A B C Figura 31. Andamento centripeto del tessuto riparativo nelle varie fasi evolutive della lesione nei controlli a distanza di 1, 4, 5 e 6,5 settimane con sequenze di studio in DP-fat sat (A) FSE T2 pesate (B) e SE T1 pesate con mdc ev (C).

16 52 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese Il tessuto riparativo viene rappresentato come un area ad intenso enhancement contrastografico per la presenza di neoangiogenesi, pertanto si può considerare guarito un muscolo che non abbia enhancement contrastografico nell esame RM di follow-up e con negativizzazione della clinica. Nelle lesioni più estese, in particolare quelle ad interessamento miotendineo può residuare, in sede di lesione, una raccolta sierosa laddove il muscolo si sia retratto (Fig. 32).

17 Radio MSK - n 9 - maggio A B C Figura 32. Lesione miotendinea dell adduttore lungo. In fase riparativa si osserva enhancement contrastografico del tessuto di granulazione da neoangiogenesi (frecce in a). All avanzare della fase riparativa il tessuto di granulazione colonizza tutta la lesione in modo centripeto (frecce in b). Alla negativizzazione clinica, il controllo con mdc evidenzia scomparsa dell enhancement, la lesione è ormai stabile, ma residua raccolta sierosa, priva di impregnazione in sede di lesione (freccia vuota in c).

18 76 L Imaging della Lesione Muscolare Acuta - E. Genovese RICORDA CHE: Lo strappo muscolare insorge con dolore acuto e violento che obbliga l atleta nell immediato all abbandono dell attività e si classifica in 3 gradi. Lo stiramento muscolare invece si manifesta con un dolore acuto che insorge durante l attività, ben localizzato, che non provoca nell immediato un impotenza funzionale ma costringe l atleta a sospendere l attività Dal punto di vista clinico, il confine tra stiramento e strappo muscolare di I grado è molto sfumato, soprattutto in fase precoce, quando uno stravaso ematico può non risultare ancora evidente. In questi casi la diagnosi deve basarsi oltre che sul dato clinico, sull ecografia che va eseguita dopo h dall evento traumatico. L ecografia è l indagine di riferimento nella fase di diagnosi, in caso di lesioni muscolari molto estese utile la Risonanza Magnetica per l ampio campo di vista e le rappresentazioni nei piani longitudinali. L esame Rx e la TC trovano applicazione soprattutto nel follow up a completamento delle indagini US e RM per l evidenziazione delle complicanze ossicalcifiche di tessuti molli. L ematoma muscolare è una raccolta ematica all interno della cavità lasciata libera dalle fibre muscolari lacerate e retratte Il periodo migliore per evidenziare l ematoma è tra le 2h e le 48h dal trauma: prima delle due ore, infatti, è ancora in formazione, dopo le 48 ore può aver infiltrato completamente il muscolo. La Miosite Ossificante circoscritta rappresenta una complicanza dell ematoma muscolare e la sua evidenzazione con le metodiche per immagini dipende dallo stadio di maturazione della lesione Nella fase iniziale (immatura) la valutazione Radiologica non è specifica, può essere utile la Ecografia meglio se eseguita con Power Doppler. La RM con mdc ev paramagnetico è importante potendo evidenziare il cercine di fibrosi non ancora calcificato per la bassa intensità di segnale nelle sequenze T2 pesate e dopo mdc ev paramagnetico.

19 Radio MSK - n 9 - maggio Nella forma tardiva (matura) la conoscenza della semeiotica elementare radiologica è importante per non confondere la miosite con il sarcoma delle parti molli. Il fenomeno zonale è alla base della diagnostica differenziale sia all esame Rx tradizionale che all esame TC. Nella miosite la calcificazione si dispone perifericamente, nel sarcoma è a partenza centrale. La diagnostica differenziale delle masse calcifiche dei tessuti molli, soprattutto se a livello muscolare ed in sede iuxtaossea, deve includere la miosite ossificante, il lipoma parostale ed il sarcoma parostale.