ANEMIE SIDEROPENICHE

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1 ANEMIE SIDEROPENICHE Luciano Masini U.O.C. Ematologia Azienda Ospedaliera S.M.N Reggio Emilia, 16/4/10 Maria Brini Ordine dei Medici Reggio Emilia Scuola Formazione Medicina Generale

2 IL SANGUE Da sempre è stato attribuito al sangue un carattere di sacralità M. Wintrobe titola BLOOD, pure ed eloquent F. Caligaris- Cappio in un recente editoriale definisce: Sangue come difesa Sangue come via di traffico Sangue come memoria del corpo Sangue come trasmissione del segnale proliferativo Sangue come salvavita Sangue come trasporto Sangue come mezzo riparatore

3 ANEMIA SIDEROPENICA 30% NELLA POPOLAZIONE MONDIALE 8% NEI PAESI SVILUPPATI (FINO AL 25% DELLE DONNE IN ETA FERTILE) 51% DEI BAMBINI NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO (13% NEI PAESI SVILUPPATI UPPATI) GRUPPI PARTICOLARMENTE A RISCHIO Bambini in età del gioco e dello sviluppo: : scarsi depositi di Fe ed elevato fabbisogno del metallo per la crescita corporea Donne in età fertile: : scarsi depositi corporei e perdite costanti per flussi mestruali, gravidanze e allattamenti Persone anziane: : perdite di ferro per stillicidio cronico di sangue del tubo digerente (emorroidi, ulcera peptica, ernia iatale, neoplasie)

4 IL FERRO E costituente di molecole essenziali come : - emoglobina - mioglobina - citocromi ed enzimi partecipa a funzioni vitali: - trasporto O2 ed elettroni - duplicazione DNA E tossico per le cellule se in eccesso, l uomo l non possiede un sistema di clearance del Fe Il sovraccarico di Fe produce danni irreversibili provocando lo sindrome clinica dell emocromatosi emocromatosi

5 FERRO COMPOSTI FUNZIONALI QUASI SEMPRE EMICI* - PER LA RESPIRAZIONE CELLULARE (ENZIMI) - PER IL DEPOSITO DELL O 2 (MIOGLOBINA, MUSCOLO) - PER IL TRASPORTO E LO SCAMBIO DELL O 2 (EMOGLOBINA, ERITRONE) COMPOSTI DI DEPOSITO - FERRITINA, EMOSIDERINA (SISTEMA MONOCITO- MACROFAGICO, EPATOCITI) * EME: NUCLEO TETRAPIRROLICO CON UN ATOMO DI FERRO CAPACE DI LEGARE O 2

6 IL FERRO NELL ORGANISMO COMPOSTI FUNZIONALI -EMICI - EMOGLOBINA MG - MIOGLOBINA ENZIMI 6 - -NON EMICI - PROTEINE, ENZIMI MG 10 MG 4 MG COMPOSTI DI TRASPORTO - TRANSFERRINA 2-4 MG COMPOSTI DI DEPOSITO - FERRITINA, EMOSIDERINA MG TOTALE ~ MG 50 mg/kg

7 DISTRIBUZIONE DEL FERRO

8 IL CICLO INTERNO DEL FERRO

9 IL TURNOVER DEL FERRO ASSORBIMENTO: DUODENO E DIGIUNO, REGOLATO DALL EPCIDINA, CHE REGOLA LA CAPACITA DELLE CELLULE DEI VILLI DI SCARICARE IL FERRO NEL SANGUE - DIPENDE DAGLI ALIMENTI - IL FERRO EMICO (CARNE) E E ASSORBITO MEGLIO DI QUELLO NON-EMICO - NELL ADULTO 1,0 1,5 mg/die PERDITE FISIOLOGICHE: DALLA CUTE E DALLE MUCOSE NON REGOLABILE NELL ADULTO 0,6 1,0 mg/die PERDITE MESTRUALI: mg/mese IN UN MESE: UN MASCHIO PERDE mg UNA FEMMINA PERDE mg

10 LA CARENZA DI FERRO Condizione clinica caratterizzata dalla riduzione di Fe nel corpo sotto i valori normali Definizione teorica non potendosi definire la quantità normale di contenuto di Fe nel corpo Nella pratica medica la carenza di Fe viene definita da una serie di esami di laboratorio che valutano diversi aspetti del metabolismo del Fe. Carenza di ferro = condizione di bilancio negativo in cui le perdite sono maggiori dell assorbimento e l apporto l di ferro ai tessuti diventa progressivamente inadeguato

11 CONDIZIONI CLINICHE STADI DELLA CARENZA MARZIALE I STADIO: deplezione dei depositi di ferro(latente carenza marziale) II STADIO: eritropoiesi da carenza di ferro III STADIO: anemia da carenza di ferro per ridotta sintesi eritroblastica di Hb dovuta alla carenza del metallo

12 CAUSE DI PERDITE CRONICHE Utero: Flussi mestruali/menorragie Metrorragie (adeniomiomi( uterini, carcinomi) Tubo gastroenterico: Varici emorroidarie,ulcera peptica,gastropatia per FANS o Aspirina, ernia iatale, varici esofagee, neoplasie, diverticoli del colon, angidisplasie, teleangectasie,, emangiomi altre cause Apparato urinario: Ematurie croniche (glomerulonefrite( glomerulonefrite,ca,, ecc) Emoglobinuria (emolisi intravascolare, marcia, EPN) Apparato respiratorio Salassi : Donazioni,anemia iatrogena, anemia factitia (sindrome di Lasthénie de Ferjol)

13 LA COMPARSA DELLE ALTERAZIONI I STADIO: riduzione del Fe midollare riduzione ferritina serica (<20 mic/l) aumento transferrina II STADIO: tutti i precedenti e comparsa di riduzione sideremia aumento PLE III STADIO :tutti i precedenti e comparsa di: riduzione Emoglobina (++) e riduzione eritrociti (+) = EMAZIE IPOCROMICHE MICROCITICHE

14 CARENZA MARZIALE E ANEMIA SIDEROPENICA L IMPORTANZA DELLE PICCOLE EMORRAGIE O PERDITE CRONICHE IN 1 ml DI SANGUE CI SONO 0,15 g DI Hb IN 1 g DI Hb CI SONO 3,33 mg DI FERRO IN 1 ml DI SANGUE CI SONO 0,50 mg DI FERRO PERDERE 5 ml DI SANGUE AL GIORNO VUOL DIRE PERDERE CIRCA 2,5 mg DI FERRO, CIOE PIU DEL DOPPIO DELLA PERDITA FISIOLOGICA

15 SINTOMI E SEGNI DELLA CARENZA MARZIALE E DELL ANEMIA SIDEROPENICA - CARENZA E ANEMIA SI STABILISCONO LENTAMENTE. IL PAZIENTE SI ABITUA AL SUO STATO. - DEFICIT DI CONCENTRAZIONE, DI ATTENZIONE, DI MEMORIA. - FRAGILITA UMORALE E COMPORTAMENTALE. - FACILE STANCABILITA. - ASTENIA, CARDIOPALMO E DISPNEA DA SFORZO. - TACHICARDIA, PALLORE. - FRAGILITA DEI CAPELLI E DELLE UNGHIE. - DISTROFIA MUCOSA CAVO ORALE E FARINGE (SINDROME DI PLUMMER-VINSON).

16 Fragilità ungueale, coilonichia

17 Sindrome di Plummer-Vinson

18 IL BILANCIO MARZIALE DELLA GRAVIDANZA PERDITE BASALI PLACENTA, CORDONE, EMORRAGIE DA PARTO FERRO CEDUTO AL FETO * FERRO NECESSARIO PER AUMENTARE LA MASSA ERITROCITARIA TOTALE FERRO NECESSARIO MENO* COSTO TOTALE DELLA GRAVIDANZA MENO PERDITE BASALI MENO FERRO RISPARMIATO IN 10 MESI DI AMENORREA COSTO NETTO DELLA GRAVIDANZA 160 MG 250 MG 300 MG 450 MG 1160 MG 450 MG 710 MG 180 MG 200 MG 330 MG

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21 ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONE DEFICIT QUALITATIVO frequenti meno frequenti rare re a. sideropenica talassemie a. da carenza cobalaminica a. da carenza di folati emoglobinopatie difetti del metabolismo purinico e pirimidinico atransferrinemia porfirie

22 ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONE DEFICIT QUANTITATIVO frequenti meno frequenti rare a. infiammatoria a. da IRC mieloftisi localizzazioni linfomatose e mielomatose sindromi mielodisplastiche* a. da disordini endocrini a. aplastica aplasia eritroide pura a. diseritropoietiche congenite

23 VITAMINA B12 Apporto giornaliero consigliato 2 mcg/die negli adulti Fonti Alimentari È presente negli alimenti di origine animale Per essere assorbita deve legarsi a una glicoproteina (fattore intrinseco) prodotta dallo stomaco, che la protegge nel suo tragitto fino all intestino Qualunque dieta contenente proteine di origine animale dovrebbe fornirne un apporto adeguato I vegetariani di solito ne ottengono a sufficienza da uova e latticini, mentre i veganisti possono venir colpiti da carenza a meno che non assumano integratori o alimenti che ne siano stati arricchiti Stati carenziali Incapacità di produrre il fattore intrinseco

24 ACIDO FOLICO Apporto giornaliero consigliato 200 mcg/die Apporto consigliato in gravidanza 400 mcg/die almeno fino alla 12 settimana di gestazione Fegato Lievito Verdure di colore verde scuro (broccoli, spinaci, etc.) Frutta secca legumi Solo ½ dell acido folico presente nei cibi vieni assorbito Stati carenziali Diete che contengono pochi alimenti freschi: con la cottura viene persa la maggior parte dell acido folico Ridotto assorbimento causato da malattie dell intestino tenue (morbo celiaco) Ridotta utilizzazione in seguito a trattamento con farmaci specifici (antiepilettici) ridotta utilizzazione in seguito all abuso di alcool

25 V O L U M E Densità (concentrazione Hb)

26 ANEMIA SIDEROPENICA

27 ANEMIA SIDEROPENICA

28 I RETICOLOCITI IN AUTOMAZIONE Cambiamento totale delle caratteristiche di accuratezza e precisione dell esame,valore esame,valore aggiunto del CHr Questo tipo di cambiamento negli esami di laboratorio comporta in i genere un incremento delle richieste ed una fissazione dell esame esame nella routine I reticolociti in automazione sono ancora ampiamente sottorichiesti e spesso sottoutilizzati La valutazione dinamica dell eritropoiesi eritropoiesi costituisce la più importante acquisizione data dal conteggio dei reticolociti in automazione

29 MARKERS BIOCHIMICI FERRITINA proteina che funziona da deposito di ferro, la ferritina ina plasmatica è in equilibrio con la ferritina dei depositi e ne è un indice fedele,, interviene anche come proteina della fase acuta TRANSFERRINA è la proteina di trasporto del ferro sia dall esterno dell organismo che all interno tra i vari organi di utilizzo e di deposito SIDEREMIA è il ferro trivalente legato alla transferrina plasmatica PLE Protoporfirina libera eritrocitaria o Zinco-Protoporfirina Recettori solubili della Transferrina regola l ingresso l del ferro nella cellula legando il complesso ferro-transferrina ed è presente sulla superficie di tutte le cellule (processo regolato dalla HFE) TIBC (Total Iron Binding Capacity) ) proporzionale alla Transferrina plasmatica EMOSIDERINA

30 DIAGNOSI DIFFERENZIALE

31 IL FERRO NEGLI ALIMENTI CONTENUTO IN FERRO PER 100 g FERRO EMICO CARNE DI MAIALE 2 6 mg DI MANZO 3 6 mg DI VITELLO 2 4 mg DI CONIGLIO 2 3 mg PESCE 1 3 mg FERRO NON EMICO FEGATO 5 15 mg LATTE 0,5 mg FORMAGGIO 0,5-2 mg UOVA 2,5 mg PANE/PASTA 1 2 mg RISO < 0,5 mg FARINA DI SOIA mg VERDURA (SPINACI) 5 mg VINO 2 12 mg

32 FERRO L emoglobina non può essere prodotta senza ferro Necessario anche per la produzione di mioglobina Essenziale per l attivazione di molti enzimi La quantità di ferro necessaria varia in funzione del sesso, le donne dopo il menarca e fino alla menopausa hanno bisogno di quantità doppie di Fe rispetto agli uomini I vegetariani stretti spesso rischiano la carenza di ferro La maggior fonte alimentare sono: Frattaglie (fegato e rognone) Carni Tuorlo d uovo Cereali integrali Legumi Frutta secca Verdure a foglie verde scuro L organismo assorbe circa il 15-20% del Fe presente nella carne (ferro eme) e meno del 10% di quello non eme proveniente da fonti vegetali (verdura, frutta essiccata, pane integrale o cereali per la colazione arricchiti in fe), questa % può essere aumentata se si assumono fonti di vitanima C

33 TERAPIA ORALE: ANEMIA MICROCITICA SIDEROPENICA: Terapia Sali ferrici e sali ferrosi (es( es: Ferrograd cf.), più efficaci dei ferrici. Durata del trattamento: Hb<8g/dl 6mesi;Hb Hb>8<10 g/dl 4 mesi; Hb>10<12 g/dl 3 mesi; Hb>12 g/dl e carenza marziale 2 mesi TERAPIA PARENTERALE: (applicabile solo presso presidi ospedalieri come da circolare ministeriale. Per il ASMN presso Serzizio Trasfusionale ) ) Unico prodotto disponibile: FERRIXIT 62,5 mg/5ml 100mg/ mg/die Durata del trattamento: Hb<8g/dl fiale/die per 25gg; Hb>8<10 g/dl fiale per 20gg; Hb>10<12 g/dl fiale per 17gg; Hb>12 g/dl e carenza marziale fiale per 10gg

34 TERAPIA DELLA CARENZA MARZIALE E DELL ANEMIA SIDEROPENICA - PRIMA DI TUTTO IDENTIFICARE LE CAUSE (DIETA, ASSORBIMENTO, PERDITE FISIOLOGICHE,, PERDITE PATOLOGICHE, BENIGNE E MALIGNE) - PER CORREGGERE UNA CARENZA MARZIALE SENZA ANEMIA CI VOGLIONO CIRCA 1000 MG DI FERRO ASSORBITI - PER CORREGGERE UN ANEMIA SIDEROPENICA CI VOGLIONO DA 1500 A 3000 MG DI FERRO ASSORBITI

35 TERAPIA DELLA CARENZA MARZIALE E DELL ANEMIA SIDEROPENICA - PER OS.. IL FERRO ASSORBITO RARAMENTE SUPERA IL 10% DEL FERRO SOMMINISTRATO. PER 100 MG AL DI, ASSORBENDO 10 MG, CI VUOLE UN MESE PER ASSORBIRE 300 MG. - PER VENA.. LA VIA E.V. GARANTISCE LA SICUREZZA DELLE ENTRATE E CORREGGE IL DEFICIT MOLTO PIU RAPIDAMENTE. MA IL FERRO E.V. PUO CAUSARE REAZIONI LOCALI E GENERALI.

36 LA CARENZA DI FERRO - RIDUCE LA RESISTENZA ALLE INFEZIONI? - SI L O 2 E NECESSARIO PER LE FUNZIONI MICROBICIDE - NO IL FERRO E E UTILE PER LA CRESCITA DEI BATTERI - INFLUENZA LE CAPACITA FISICHE E INTELLETTIVE, IL COMPORTAMENTO E L UMORE? L - SI, DIPENDONO DALL O 2 E DALLO STATO GENERALE DI SALUTE - INFLUENZA IL LAVORO CARDIACO? - SI PERCHE IL CUORE DISPONE DI MENO O 2 - NO PERCHE IN CORSO DI CARENZA MARZIALE GLI ERITROCITI SONO PICCOLI E DEFORMABILI, LE RESISTENZE AL FLUSSO SONO DIMINUITE E IL LAVORO CARDIACO E E RIDOTTO - INFLUENZA LA DURATA DELLA VITA? -?.. MA LE FEMMINE VIVONO PIU A LUNGO DEI MASCHI

37 ANEMIA MICROCITICA: CASO CLINICO (1a) P.D., aa 44 Anamnesi remota negativa Anamnesi recente: da qualche mese astenia, dispnea e cardiopalmo da sforzo EMOCROMO: Hb 11,5 g/dl; MCV 66,6 fl; ; GB 7170; Plt 482 x1000 N 27%; L 57%; ferritina 46,9 ng/dl; sideremia 14 micg/dl Elettroforesi Hb: Hba 98,1%; HbA2 1,7% Ab-anti transglutaminasi > 60 U/ml (VN 0-10) 0 SOF negativo

38 ANEMIA MICROCITICA: CASO CLINICO (2a) GASTROSCOPIA con biopsia duodenale: Atrofia totale dei villi con incremento dei linfociti intraepiteliale. DIAGNOSI: MALATTIA CELIACA TERAPIA: dieta priva di glutine, ferro e.v.

39 ANEMIA MICROCITICA: CASO CLINICO (1b) Z.G., aa 24 Anamnesi remota negativa Anamnesi recente: da sei mesi astenia, cardiopalmo, dispnea da sforzo, calo ponderale di 10Kg (27/07/07) EMOCROMO: Hb 13,7 g/dl; MCV 79 fl; ; ferritina 6 ng/dl; sideremia 36 micg/dl 1 SOF 0 ng/ml - 2 SOF 45 ng/ml - 3 SOF 78 ng/ml Ab anti-transglutaminasi transglutaminasi 1 U/ml (VN 0-10) 0 (09/11/07) sideremia 18 micg/dl; SOF 86 U/ml; markers onco neg. (23/05/08) EMOCROMO: Hb 3,7 g/dl; MCV 54 fl; ; GB 3510; Plt 266x1000; reticolociti 6x1000; ferritina 0,9 ng/dl; sideremia 8 micg/dl; transferrina 278 mg/dl;

40 ANEMIA MICROCITICA: CASO CLINICO (2b) Z.G., aa 24 (29/05/08) GASTROSCOPIA: Ernia iatale da scivolamento (05/06/08) PANCOLONSCOPIA fino all ileo terminale: indagine neg. (25/07/08) PET-TC: TC: grossolana area di concentrazione radioglucidica in prossimità della flessura colica dx,, probabilmente a carico di un ansa ileale di sospetta natura neoplastica (31/07/08) intervento di asportazione di neoplasia del digiuno di 7x7 cm Istologia: adenoca.. infiltrante DIAGNOSI: anemia sideropenica da stillicidio cronico gastrointestinale sintomatico di adk del digiuno. Terapia oncologica

41 FLOW-CHART da seguire per la VALUTAZIONE di MICROCITEMIA: EMOCROMO + MORFOLOGIA STATO DEL FERRO DISORDINI QUANTITATIVI DOSAGGIO FRAZIONI EMOGLOBINICHE DISORDINI QUALITATIVI β TALASSEMIA DNA α TALASSEMIA DNA Hb F DNA HPFH Hb Lepore Hb Hasharon Hb E Hb C Hb S Test Falcizzazione ALTRE VARIANTI Test di instabilità Corpi Hb H-Like Reticolociti SEQUENZA SEQUENZA ASSOCIAZIONI E β TALASSEMIA DNA DNA DNA DNA DNA Bilirubina Analisi cromatografica catene α e β Elettroforesi a diverso ph SFEROCITOSI TEST LISI AL GLICEROLO MODIFICATO SEQUENZA DEFICIENZA DI G6PDH DOSAGGIO BIOCHIMICO ENZIMA DEFICIENZA DI PK DOSAGGIO BIOCHIMICO ENZIMA CONFERMA MOLECOLARE DIFETTO MEDITERRANEO

42 ANEMIA FALCIFORME