L INTERPRETAZIONE DELL EMOCROMO NELLE ANEMIE. Torino, 30 novembre 2007 Dr.ssa Maddalena Saitta

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1 L INTERPRETAZIONE DELL EMOCROMO NELLE ANEMIE Torino, 30 novembre 2007 Dr.ssa Maddalena Saitta

2 DEFINIZIONE DI ANEMIA RIDUZIONE DEL LIVELLO DI EMOGLOBINA NEL SANGUE con o senza Riduzione del numero dei globuli rossi RIDUZIONE TRASPORTO DI O 2 AI TESSUTI -> SINTOMI

3 Elementi dell emocromo emocromo necessari all interpretazione Valori numerici: tutti! Grafici di distribuzione Citogramma volumetrica Conteggio Reticolociti Esame morfologico dello striscio (sottopopolazioni, indici) (Conteggio eritroblasti) 21.1

4 CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE MCV - MCH ANEMIA MCV BASSO (anemie microcitiche) MCV NORMALE (anemie normocitiche) MCV ALTO (anemie macrocitiche) RDW RDW RDW normale normale normale PORTATORE RDW alto APLASIA RDW alto DISPLASIA RDW alto TALASSEMIA MIDOLLARE MIDOLLARE FERRO FERRO MCHC MCHC MCHC MCHC normale basso alto normale alto normale HbH CARENZA A. EMOLITICA EPATOPATIA ANEMIA CARENZA Beta/S tal MARZIALE SFEROCITOSI EMOLITICA FOL. B12 AUTOIMMUNE NEONATI

5 Anemie normocromiche Anemie ipocromiche

6 INDICI ERITROCITARI RDW = RED CELL DISTRIBUTION WIDTH indice di anisocitosi - Misura l ampiezza della curva di distribuzione dei volumi eritrocitari - Indica il grado di variabilità dei volumi eritrocitari = ANISOCITOSI

7 Istogrammi di Distribuzione

8 EMOPOIESI

9 Anemia sideropenica conclamata L.T., f, età 19 Reticolociti < Fe : 25 µg/dl TRFsat% : 11 Ft : 5 ng/ml

10 Anemia sideropenica

11 CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE MECCANISMO PATOGENETICO ALTERATA PRODUZIONE ERITROCITARIA (reticolociti normali o ridotti) ANEMIA ALTERATA DISTRUZIONE ERITROCITARIA (reticolociti aumentati) MORFOLOGIA ERITROCITARIA EMORRAGIA ACUTA NORMOCITICA NORMOCROMICA MICROCITICA MACROCITICA EMOLISI IPOPROLIFERAZIONE DISORDINE SINTESI Hb O DNA DIFETTO EXTRAGLOBULARE DANNO MIDOLLARE RIDOTTA PRODUZIONE ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE ALTERAZIONI NUCLEARI DIFETTO INTRAGLOBULARE

12 Terapia marziale

13 CARENZA MARZIALE Hb (gr/dl) MCV FERRO SIERICO FERRITINA SIDEROPENIA D: > 12,5 U: > 13.5 N N- ANEMIA LIEVE 10-12,5 ANEMIA MODERATA 8-10 ANEMIA GRAVE < 8

14 Problema diagnostico 1 Come diagnosticare gli stadi precoci di carenza di ferro Nuovi indici eritrocitari % emazie ipocromiche CHr = contenuto emoglobinico dei reticolociti strfr = Recettore solubile della Transferrina

15 Emocromo > Leucociti 12,80 10^9/L 4,50 11,00 T.C. f, nata 5/6/1941 < Eritrociti 3,86 10^12/L 4,50 5,90 < Emoglobina 104 g/l < Ematocrito 0,30 L/L 0,39 0,51 < MCV 78,0 fl 80,0 100,0 MCH 27,0 pg 27,0 34,0 MCHC 346 g/l > RDW 18,3 % 12,5 16,5 > Piastrine ^9/L MPV 8,1 fl Emocromo: formula leucocitaria Neutrofili 86,9 % > Neutrofili (conc.) 11,12 10^9/L 2,50 7,50 Linfociti 5,9 % < Linfociti (conc.) 0,76 10^9/L 1,30 3,50 Monociti 5,2 % Monociti (conc.) 0,67 10^9/L 0,13 0,92 Eosinofili 0,9 % Eosinofili (conc.) 0,12 10^9/L 0,01 0,45 Basofili 1,1 % Reticolociti : < Fe : 43 µg/dl (49-151) TRFsat% 22 (20 Ft : 416 ng/ml (10-291) > Basofili (conc.) 0,14 10^9/L 0,01 0,10

16 ANEMIA DA MALATTIA CRONICA (ACD) ANEMIA MODESTA EMAZIE NORMOCROMICHE/NORMO- MICROCITICHE RETICOLOCITI DIMINUITI IPOSIDEREMIA IPERFERRITINEMIA

17 ACD Anemia risultante dalla combinazione di: alterato utilizzo del ferro da parte dei progenitori eritroidi. ridotta sopravvivenza eritrocitaria. inadegiata produzione di EPO. aumento dell apoptosi eritroide con diminuzione dei progenitori attivi E associata a processi flogistici subacuti e cronici da infezioni, collagenopatie, neoplasie E responsabile di circa il 50% dei pazienti con anemia senza evidenza di emorragia, emolisi o emopatie. In particolare le neoplasie rappresentano circa il 20% dei casi di ACD.

19 Problema diagnostico 2 Come differenziare l anemia sideropenica dalla ACD Nuovi indici eritrocitari Indici di fase acuta Ferritina </>50 Recettore solubile della Transferrina Citochine regolatrici del metabolismo del ferro (epcidina)

20 ARTRITE REUMATOIDE E ANEMIA Pazienti Fe sierico ferritina 40-50% 50-60%

21 ARTRITE REUMATOIDE Recettore solubile della Transferrina (stfr) stfr: diagnosi differenziale a. sideropenica/a. da malattia cronica A controlli B a. sideropenica C a. da malattia cronica stfr Il rapporto stfr/ferritina è anche in grado di individuare i responders alla terapia con ferro

22 stfr e rapporto stfr/ft Anemia da carenza di Fe Anemia da malattia cronica stfr alto N stfr/ logft > 2.5 <2.5

23

24 MORBO DI COOLEY - talassemia major Reticolociti << Fe, TRFsat%, Ft >

25 ERITROBLASTI ERITROBLASTI WBC NRBC NOISE PLT

26 Emocromo minor

27 Trait Talassemico punteggiatura basofila, target cells

28 Problema diagnostico 3 Come differenziare l anemia sideropenica dal tratto talassemico MCV << 78 fl GR generalmente aumentati nel tratto Hb non correla con MCV and RBC

29 Diagnosi differenziale tra Trait Talassemico e Anemia sideropenica RDW Un aumento significativo depone per anemia sideropenica: - molto sensibile - poco specifico β-tal. An.Sideropenica

30 RDW: un parametro molto sensibile ma poco specifico Un aumento di RDW è caratteristico dell anemia sideropenica RDW ha una elevata sensibilità per la carenza marziale (94%), ma è poco specifico (p.e. anemia associata a malattie croniche)

31 12/12/04 23/2/05 9/11/07 Emocromo < Leucociti 3,34 10^9/L > Eritrociti 5,46 10^12/L Emoglobina 123 g/l Ematocrito 0,39 L/L < MCV 71,9 fl < MCH 22,5 pg MCHC 313 g/l > RDW 17,1 % Piastrine ^9/L MPV 9,0 fl formula leucocitaria Neutrofili 50,7 % < Neutrofili (conc.) 1,69 10^9/L Linfociti 41,4 % Linfociti (conc.) 1,38 10^9/L Monociti 4,1 % Monociti (conc.) 0,14 10^9/L Eosinofili 3,1 % Eosinofili (conc.) 0,10 10^9/L Basofili 0,7 % Basofili (conc.) 0,02 10^9/L Emocromo < Leucociti 3,91 10^9/L > Eritrociti 5,33 10^12/L < Emoglobina 114 g/l Ematocrito 0,36 L/L < MCV 68,0 fl < MCH 21,4 pg MCHC 316 g/l > RDW 17,3 % Piastrine ^9/L MPV 9,6 fl Formula leucocitaria Neutrofili 49,9 % < Neutrofili (conc.) 1,95 10^9/L Linfociti 39,7 % Linfociti (conc.) 1,55 10^9/L Monociti 7,6 % Monociti (conc.) 0,30 10^9/L Eosinofili 2,8 % Eosinofili (conc.) 0,11 10^9/L Basofili 0,1 % Basofili (conc.) 0,01 10^9/L Emocromo Leucociti 4,88 10^9/L > Eritrociti 5,80 10^12/L Emoglobina 129 g/l Ematocrito 0,37 L/L < MCV 65,0 fl < MCH 22,3 pg MCHC 343 g/l RDW 15,7 % Piastrine ^9/L MPV 9,0 fl Formula leucocitaria Neutrofili 70,1 % Neutrofili (conc.) 3,42 10^9/L Linfociti 23,3 % < Linfociti (conc.) 1,14 10^9/L Monociti 5,0 % Monociti (conc.) 0,24 10^9/L Eosinofili 1,4 % Eosinofili (conc.) 0,07 10^9/L Basofili 0,2 % Basofili (conc.) 0,01 10^9/L

33 DIAGNOSI DIFFERENZIALE delle anemie microcitiche ANEMIA SIDEROPENICA MCV RDW FERRO SIERICO FERRITINA Hb A2 N ETEROZIGOSI BETA TALASSEMIA N N N ANEMIA IN MALATTIE CRONICHE N

34 Emocromo < Leucociti 4,40 10^9/L Eritrociti 4,12 10^12/L < Emoglobina 116 g/l Ematocrito 0,37 L/L > MCV 100,0 fl > MCH 33,1 pg MCHC 331 g/l > RDW 17,1 % < Piastrine ^9/L MPV 9,9 fl Emocromo: formula leucocitaria Neutrofili 48,9 % < Neutrofili (conc.) 2,16 10^9/L Linfociti 32,0 % Linfociti (conc.) 1,41 10^9/L Monociti 14,3 % Monociti (conc.) 0,63 10^9/L Eosinofili 2,4 % Eosinofili (conc.) 0,11 10^9/L Basofili 2,4 % > Basofili (conc.) 0,11 10^9/L ANEMIE MACROCITICHE Reticolociti N/<

35 ANEMIE MACROCITICHE Carenza di sostanze indispensabili alla sintesi del Dna (+ frequentemente folati e/o vit B12) Blocco nella sintesi del DNA Anomalie di maturazione nucleare Normale maturazione citoplasmatica Macrocitosi

37 ANEMIE MACROCITICHE (MEGALOBLASTICHE) Gli ulteriori accertamenti sono relativi alle diverse condizioni associate con le carenze responsabili. Esempi più frequenti: Diete non bilanciate (poche verdure crude, molti cibi surgelati o in scatola carenza di folati; diete vegetariane strette, veganiche ecc. carenza di vit. B12) Alcoolismo (carenza di folati per alimentazione incongrua e diminuzione di assorbimento intestinale) Malassorbomenti Aumentato fabbisogno (gravidanza, neonati e prematuri, neoplasie, alimentazione parenterale...) Farmaci antagonisti dell acido folico

38 2.7 L ANEMIA PERNICIOSA 88

39 ANEMIA PERNICIOSA

40 EMOPOIESI

41 ANEMIA PERNICIOSA Emoglobina sempre diminuita (anche <4g) Diminuzione estremamente variabile dei GR (fino a /mm3); Reticolociti sempre diminuiti Spesso, leuco- e piastrinopenia associate Gravi e frequenti alterazioni morfologiche dei GR (spiccata aniso/poichilocitosi con schistociti, ovalociti ecc. insieme ai macrociti - RDW >) Presenza di inclusioni nei GR (corpi di Jolly, anelli di Cabot) Alterazioni morfologiche dei GB (gigantismo, neutrofili ipersegmentati)

42 ANEMIA MEGALOBLASTICA midollo osseo

43 MCV e MCH : Falsamente Aumentati Crioagglutinine?

44 Ampiezza della curva Ipotizzare la presenza di conglutinati eritrocitari a fronte di determinati valori di MCV, MCHC, RDW

45 M.R., m, aa 54 31,9 H 707 H 0,287 H 1,4 h 1,4 h

46 ANEMIA POST-EMORRAGICA

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49 SCHISTOCITI ERITROBLASTI Anemia emolitica acuta RETICOLOCITI

51 ANEMIE EMOLITICHE altri esami Test di Coombs diretto Dosaggio bilirubina Dosaggio aptoglobina

52 Emocromo Leucociti 8,90 10^9/L < Eritrociti 3,46 10^12/L < Emoglobina 110 g/l < Ematocrito 0,31 L/L MCV 92,0 fl MCH 31,6 pg B. Mara, f aa 34 Esami richiesti: Routine chimica, es. urine, Toxoplasma Ab, Test di Coombs indiretto.. MCHC 344 g/l RDW 12,8 % Piastrine ^9/L MPV 8,6 fl Emocromo: formula leucocitaria Neutrofili 70,6 % Neutrofili (conc.) 6,25 10^9/L Linfociti 22,0 % Linfociti (conc.) 1,95 10^9/L Monociti 5,8 % Monociti (conc.) 0,51 10^9/L Eosinofili 1,0 % Eosinofili (conc.) 0,09 10^9/L Basofili 0,6 % Basofili (conc.) 0,05 10^9/L (Pseudo) Anemia gravidica

53 Modificazioni del volume e della composizione del sangue in gravidanza prima sangue plasma eritrociti

54 Anemia in gravidanza (1) Nella valutazione del referto degli esami occorre tenere presente le modificazioni fisiologiche a cui l'organismo materno va incontro per effetto della gravidanza Aumento del volume plasmatico genera una emodiluizione con falsa anemia Normalmente, l ematocrito l si riduce con il procedere della gravidanza raggiungendo il nadir alla fine del secondo trimestre

55 Anemia in gravidanza (2) L aumento differenziato di plasma/massa eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce l impegno cardiovascolare Esiste un rapporto inverso tra ematocrito e riuscita della gravidanza Molte patologie ostetriche (pre-eclampsia, eclampsia, insufficienza placentare) sono associate ad emoconcentrazione Tuttavia l anemia l vera è comune in gravidanza e va diagnosticata

56 LEUCOSI ACUTA

57 Leucosi acuta m.o.

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59 ANEMIE IPORIGENERATIVE Reticolociti < Ipo/aplasie da farmaci, radiazioni ionizzanti, virus Infiltrazione midollare da cellule non midollari (tumori solidi, linfomi, mielomi) Aplasia midollare primitiva Sindrome mielodisplastica

61 EMOPOIESI

62 Sindrome mielodisplastica anemia refrattaria (AR), anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB), leucemia monocitica cronica, LMC Ph-, emoglobinuria parossistica notturna (EPN) Condizioni morbose diverse, caratterizzate da una stato di ANEMIA più o meno grave da alterata produzione midollare di eritrociti (diseritropoiesi), refrattaria alla terapia. E una malattia clonale della cellula staminale multipotente GEMM Tendenza alla evoluzione finale in Leucemia acuta per lo più mieloide

63 SINDROME MIELODISPLASTICA Anemia con macrocitosi e aniso-poichilocitosi (MCV>, RDW>) Pancitopenia di vario grado Anomalie morfologiche dei GB e delle piastrine associate o meno a variazioni quantitative Eventuale monocitosi

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66 GRAZIE