Low angle detector LUCE RIFRATTA Concentrazione Hb. 2-3 SCATTER Volume RBC. sfericizzazione

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2 High angle detector 5-15 LUCE RIFRATTA Concentrazione Hb Low angle detector 2-3 SCATTER Volume RBC sfericizzazione

3 Sistemi ad Impedenza e Globuli Rossi RBC PLT

4 Emocromo: Terminologia WBC. White Blood Cells, Globuli Bianchi (GB). Indica il numero di GB per ml o L di sangue. RBC. Red Blood Cells o Globuli Rossi (GR). È il numero di GR per ml o L di sangue. Hb. Hemoglobin o emoglobina Esprime la quantità (espressa in grammi) di Hb presente in un L o dl di sangue. Ht. Hematocrite (ematocrito). Reticolociti. G.R. neoformati

5 Emocromo: Terminologia INDICI MCV, Mean Corpuscular Volume, (Volume Corpuscolare Medio). Indica il volume medio dei globuli rossi. I GR normali sono, per quanto riguarda il volume, normocitici. Se il volume diminuisce, come nelle talassemie o nell'anemia da carenza di ferro, i GR sono definiti microcitici; se aumenta (p.e. nelle anemie da carenza di vitamina B12) si avrà una macrocitosi delle emazie. MCH, Mean Corpuscolar Hemoglobin. Indica la quantità media di emoglobina in ogni globulo rosso. MCHC, Mean corpuscolar Hemoglobin Concentration o Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media. Indica la concentrazione media di emoglobina all'interno del singolo globulo rosso. MPV, Mean platelet Volume o Volume Piastrinico Medio. Indica il volume medio delle piastrine.

6 Emocromo: Terminologia Anisocitosi. notevole variazione nelle dimensioni dei globuli rossi o delle piastrine. Se di entità importante sono segnalate con una scala numerica (1+, 2+ ecc.) Se le dimensioni dei GR diminuiscono o aumentano avremo una microcitosi o una macrocitosi delle emazie, Lo stesso per le piastrine. Poichilocitosi. Variazione della forma del contorno dei G.R. Forma a falce: drepanociti (anemia falciforme); di cellula a bersaglio o codocita (talassemie ed altre anemie); sferica o sferociti (sferocitosi ereditaria); di ellissi (ellissicitosi o ovalocitosi ereditaria); di frammenti globulari o schizociti Aggregati piastrinici. Indica la presenza di ammassi di piastrine che appaiono riunite assieme, invece di essere separate, come di norma. In genere è un artefatto di laboratorio e non ha nessun significato clinico.

7 CITOMETRIA A FLUSSO Stabilità nel tempo dei parametri ematologici U.O. Pat. Clinica 2002 Hb (mg/dl) Hct (%) MCV (fl) PLT (10 3 /µl) RET (#) ± ± ± ± ±24.2 6h 13.9± ± ± ± ±17.9 9h 14.0± ± ± ± ± h (T a) 14.3± ± ± ± ± h (T4 C) 14.5± ± ± ± ±23.8

8 RBC HGB HTC MCV MCH MCHC RDW

9 MCV MCH 60 fl 120 fl 28 g/dl 41 g/dl RDW Anisocitosi Fisiologica HDW Anisocromia Fisiologica

10 RDW (Red Distribution Width) È un valore statistico corrispondente alla DS o al CV della distribuzione dei Globuli Rossi. Equivale all Indice di Anisocitosi RDW Normale < 15,5% RDW Elevato 18 % RDW Molto Elevato 35 %

11 How Useful Are RBC Reports to Clinicians? Am J Clin Pathol 118(5): , 2002 PARAMETRI PIU FREQUENTEMENTE USATI RBC HB HT MCV MCH MCHC reticolociti

12 Ematocrito o PCV (Packed Cells Volume) o HCT (HematoCriT) Valori ematici normali nell'uomo: 42% - 51% Valori ematici normali nella donna: 37% - 47% rappresenta il volume percentuale della frazione corpuscolata del sangue rispetto al volume totale del sangue. Metodo di determinazione Manuale Il sangue venoso reso incoagulabile (per aggiunta di una soluzione di ossalato di calcio ed ossalato di potassio in rapporto 3:2 e con concentrazione finale di 2 mg per ml di sangue) si centrifuga nella provetta ematocrito di Wintrobe a 1500 giri per 30 minuti. In condizioni normali la frazione corpuscolata occupa circa il 45% del volume totale di sangue.

13 How Useful Are RBC and Reticulocyte Reports to Clinicians? Am J Clin Pathol 118(5): , 2002 PARAMETRI PIU FREQUENTEMENTE USATI RBC HB HT MCV MCH MCHC reticolociti

14 Variazioni dell emoglobina Increased Hemoglobin (Increased Red Blood Cell Count ) Polycythemia Vera Vigorous Exercise High altitude Tobacco Abuse Renal cell carcinoma Cardiovascular disease Stress Dehydration Decreased Hemoglobin (decreased Red Blood Cell Count ) Anemia

15 Anemia Classificazione fisiopatologica Ridotta produzione di eritrociti Aplasia midollare Infiltrazione neoplastica del midollo osseo Carenza di vitamina B12 e/o di folati Sindromi mielodisplastiche Anemia da IRC Sintesi emoglobinica anomala o ridotta Anemia sideropenica Anemia da disordini cronici(infiammazioni, infezioni, neoplasie) Sindromi talassemiche Emoglobine abnormi Anemia associata a endocrinopatie Aumentata distruzione eritrocitaria Anemie emolitiche Da causa intracorpuscolare Alterazioni della membrana eritrocitaria Alterazioni della glicolisi anaerobia Deficit enzimatici dello shunt degli esosomonofosfati Alterazioni qualitative dell emoglobina Da cause extracorpuscolare Cause meccaniche Malattie emolitiche isoimmuni e autoimmuni

16 Anemia Classificazione di laboratorio Anemia microcitica/ipocromica (MCV<79fl, MCHC<32%) Diagnosi differenziale fra anemia sideropenica e trait talassemico Anemia normocitica/normocromica (80<MCV<94 fl, 32%<MCHC<36%) Una spiccata reticolocitosi esclude un difetto dell emoglobinosintesi o dell eritropoiesi, mentre suggerisce una anemia post emorragica acuta o una forma emolitica Anemia macrocitica/normocromica o ipocromica (MCV >94 fl, 32%<MCHC<36%) Quando il valore di MCV supera i 110 fl l anemia viene definita megaloblastica. Riduzione della reticolocitosi

17 High angle detector 5-15 LUCE RIFRATTA Concentrazione Hb Low angle detector 2-3 SCATTER Volume RBC sfericizzazione

18 V O L U M E Densità (concentrazione Hb)

19 V O L U M E Densità (concentrazione Hb)

20 Macrocitiche ipocromiche Macrocitiche normocromiche Macrocitiche ipercomiche Normocitiche ipocromiche Normocitiche HC <28 HC normocromiche HC >41 V > (4.7%) 6256 (31.1%) 9 (0.0%) Microcitiche ipocromiche V (15.3%) 7553 (37.6%) 64 (0.3%) V < (4.6%) 1221 (6.1%) 40 (0.2%) Microcitiche normocromiche Normocitiche ipercromiche Microcitiche ipercrimche

21 L anemia non è un innocent bystander, ma impatta decisamente sulla mortalità e morbilità ed il suo trattamento ha effetti benefici evidenti. Nissenson et al. Arch Inter Med 2003; 163: L anemia è un fattore di rischio indipendente nello scompenso cardiaco cronico e per ogni 1% di HcT in meno vi è un aumento della mortalità del 1.6%. L anemia è associata con sintomi più gravi, maggior insufficianza funzionale e un significativo aumento della mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca avanzata Horwich, T. B et al. JACC 39: In un ampia coorte di pazienti in istituti di ricovero con insufficienza cardiaca, l anemia è un fattore prognostico indipendente di mortalità Justin A. Ezekowitz et al. Circulation. 2003;107:223

22 Blood transfusion is associated with a lower short-term mortality rate among elderly patients with acute myocardial infarction if the hematocrit on admission is 30.0 percent or lower and may be effective in patients with a hematocrit as high as 33.0 percent on admission. Wu W-C et al.nejm 345: , 2001 In older women with disabilities, a haemoglobin (Hb) concentration of 14,0 g/dl was associated with a lower risk of all cause mortality than concentrations of 11,0 g/dl and 12,0 g/dl after adjustment for chronic disease burden. Mortality risk decreased with increasing Hb concentrations up to a threshold of 13,9 g/dl. Chaves PH et al Evidence-Based Medicine 2005; 10:90-97 L anemia (HcT < 35%) è un fattore indipendente di morte in interventi di chirurgia generale Nei dializzati un HcT fra 33 e 39 abbatte del 16% la possibilità di ospedalizzazione ed è associato ad un basso rischio di morte

23 Definizione di Anemia della WHO Hemoglobin < 13g/dL for men and < 12 g/dl for women Source Men g/dl Women g/dl WHO 13,0 12,0 Jandl 14,2 12,2 Beutler 14,0 12,3 Lee 13,2 11,6 Rapaport 14,0 12,0 Goyette 13,2 11,7 Tietz 13,2 11,7 Hoffman 13,5 12,0

24 e nei neonati e nei bambini? e nelle gravide? e negli anziani?

25 Emoglobina I. Normal Values per age (-2 to +2 S.D) A. Birth: 13.5 to 24.0 g/dl (mean 16.5 g/dl) B. Age <1 month: 10.0 to 20.0 g/dl (mean 13.9 g/dl) C. Age 1-2 months: 10.0 to 18.0 g/dl (mean 11.2 g/dl) D. Age 2-6 months: 9.5 to 14.0 g/dl (mean 12.6 g/dl) E. Age 0.5 to 2 years: 10.5 to 13.5 g/dl (mean 12.0 g/dl) F. Age 2 to 6 years: 11.5 to 13.5 g/dl (mean 12.5 g/dl) G. Age 6-12 years: 11.5 to 15.5 g/dl (mean 13.5) H. Female 1. Age years: 12.0 to 16.0 g/dl (mean 14.0 g/dl) 2. Age >18 years: 12.1 to 15.1 g/dl (mean 14.0 g/dl) A. Male 1. Age years: 13.0 to 16.0 g/dl (mean 14.5 g/dl) 2. Age >18 years: 13.6 to 17.7 g/dl (mean 15.5 g/dl)

26 Variazioni dell emoglobina Anemia Cut-offs Men 1. Age years: <12.5 g/dl (CDC) 2. Age years: <13.3 g/dl (CDC) 3. Age >17 years: <13 g/dl (WHO) or <13.5 g/dl (CDC) Women (Non-pregnant, nonlactating) 1. Age years: <11.8 g/dl 2. Age years: <12.0 g/dl 3. Age >17 years: <12 g/dl (WHO and CDC) Women in Pregnancy (CDC Guidelines <5th percentile) 1. First Trimester: <11.0 g/dl 2. Second Trimester: <10.5 g/dl 3. Third Trimester: <11.0 g/dl Children (CDC Guidelines <5th percentile) 1. Age 1-2 years: <11.0 g/dl 2. Age 2-5 years: <11.1 g/dl 3. Age 5-8 years: <11.5 g/dl 4. Age 8-11 years: <11.9 g/dl

27 e nelle persone di colore? Group White men, y Hemoglobin, g/dl White women, y Black men, y Black women, y

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29 Anemia sideropenica MCV < 80 fl (fase clinica) Hb correla con MCV e RBC Ipocromia e anisopoichilocitosi Ferritina,, transferrina sideremia Recettori solubili per la transferrina Reticociti Ridotta Hb reticolocitaria RDW

30 STADI DI CARENZA MARZIALE Fe deposito Fe trasporto Fe eritrocitario Ferritina (ng/ml) N Sideremia (ng/ml) N N Transferrina (mg/dl) N N Saturazione Transferrina (%) Eritrociti >20 N >20 N <15 N <10 Ipocro.Mi croc.

31 Emoglobinopatie e Talassemie Anomalie del tetramero dell emoglobina Anomalie strutturali delle catene dell emoglobine (EMOGLOBINOPATIE) Riduzione o completa mancanza della sintesi di una o più catene polipeptidiche della molecola dell emoglobina (TALASSEMIE) N.B. 250 milioni di persone (4.5% della pop.mondiale) sono eterozigoti per un gene globinico difettivo ed annualmente nascono almeno 300 mila omozigoti affetti!!!

32 Beta talassemia Anemia mediterranea: (la beta-talassemia tipica dell'area mediterranea) trait talassemico (condizione asintomatica) talassemia maior (malattia grave) un solo gene difettoso ambedue i geni difettosi talassemia intermedia (da lieve a grave) ambedue i geni difettosi

33 Parametri nella Talassemia MCV RDW normale o Reticolociti normali o Ferritina normale o Transferrina normale Sideremia normale o Recettori solubili normali

34 Trait Talassemico MCV < 80 fl (eccetto aa/a- e b+) Hb non correla con MCV and RBC punteggiatura basofila delle cellule target studio delle catene globiniche HbA 2 RDW normale Screening per talassemia e emoglobinopatie

35 Diagnosi differenziale tra Anemia sideropenica e Trait Talassemico RBC

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37 Anemia in corso di malattia cronica MCV ridotto o normale MCH Sideremia, T.I.B.C. Ferritina normale o aumentata Recettori solubili per la transferrina normali Transferrina Anemia normo/microcitica

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39 Anemia macrocitica RDW aumentato in presenza di un valore MCV ai limiti superiori della norma, permette di individuare precocemente la presenza di: alcoolismo epatopatie carenza subclinica di B12/folati esposizione industriale a solventi organici mielodisplasia primitiva o chemioindotta assunzione terapeutica di AZT and HU

40 Deficitaria Sintesi del DNA Persistenza della Sintesi di RNA e delle Proteine V O L U M E Densità (concentrazione Hb)

41 Bambina di 2 anni. Deficit di accrescimento, irritabilità Anemia Megaloblastica Ret 0,8% MCVr 146

42 EFFETTO DELLA NORMALIZZAZIONE DEI LIVELLI DI VITAMINA B12 RBC HgB 9.5 MCV MCHC 33.1 PLT RBC HgB 9.4 MCV 95.5 MCHC 31.7 PLT RBC HgB 9.7 MCV 84.1 MCHC 31.7 PLT

43 Altre cause di macrocitosi, non megaloblastica Target cells Difetti di membrana Reticolocitosi

44 Altre cause di macrocitosi, non megaloblastica Agglutinati da Crioagglutinine Rouleaux

45 Paziente del P.S. anni 77 Shock Falsa macrocitosi e ipocromia da IPERGLICEMIA (da prelievo eseguito con glucosata in corso)

46 Situazioni di importante Iperglicemia glucosio glucosio glucosio glucosio glucosio glucosio Diluente dell analizzatore Acqua Acqua Acqua glucosio glucosio glucosio glucosio Acqua Acqua Acqua glucosio glucosio

47 Ore Glicemia 1 gr Ore Glicemia 146 mg