Stato dell arte nella diagnostica

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1 L Emocromo: attualità e prospettive Stato dell arte nella diagnostica delle anemie Dr. Giuliano D Andria Servizio di Medicina Trasfusionale P.O. SS. Annunziata Taranto

2 Accertamento dello stato Anemico Combinazione di test che ne individuano: esistenza gravità natura Ruolo fondamentale dell esame emocromocitometrico completo

3 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO

4 Caratteristiche dell esame esecuzione con analizzatore automatico refertazione completa di elaborazione grafica (emogrammi)

5 Parametri forniti dall esame Conta dei Globuli Rossi (RBC) Valore dell Emoglobina (Hb) Valore dell Ematocrito (Hct) Indici Eritrocitari Reticolociti (ed indici reticolocitari) Conta dei Globuli Bianchi (WBC) Formula Leucocitaria Conta delle Piastrine (PLT) Indici Piastrinici Segnali di sospetto

6 Maschi Femmine Emoglobina (Hb), g/dl Ematocrito (Hct), % Eritrociti (RBC), /L Volume globulare medio (MCV), fl Contenuto emoglobinico globulare medio (MCH), pg Concentrazione emoglobinica globulare media (MCHC), g/dl Ampiezza della distribuzione eritrocitaria (RDW), CV% Reticolociti % /L Leucociti (WBC), 10 9 /L 4-11 Piastrine (PLT), 10 9 /L

7 Caratteristiche derivate dagli Indici Eritrocitari MCV (83 97 fl) microcitosi (< 80) normocitosi (80 100) macrocitosi (> 100) MCHC (32 36 g/dl) ipocromia (<32) normocromia (32 36) ipercromia (>36) RDW (red cell distribution width, ) anisocitosi

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11 Stato Anemico Condizione patologica, correlata o meno a manifestazioni cliniche, in cui è alterata l omeostasi dell attività eritropoietica.

12 Eritropoiesi midollare CS totipotente CS pluripotente CS multipotente generano cellule di una certa famiglia

13 Cellula staminale multipotente

14 PLURI- POTENTE MULTI- POTENTE Blasti finali

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21 Distribuzione del ferro nell uomo adulto

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25 Valori di Hb (gr/dl) diagnostici per Anemia maschio femmina I-II trimestre III trimestre Adulti Anziani 12.0 Gravide Monitorare con ripetizione valori vicini alla soglia ( borderline )

26 Gradi dello stato Anemico (Hb) Lieve Moderato Grave sino a 10 gr/dl sino a 8 gr/dl meno di 8 gr/dl

27 Parametri discriminanti per la causa di anemia MCV (con esame della curva) RETICOLOCITI

28 Classificazione delle Anemie Anemie microcitiche (MCV <80 fl) Anemie normocitiche (MCV fl) e macrocitiche (MCV > 100 fl) Ipoproliferative (reticolociti < 2%) Da eritropoiesi inefficace (reticolociti < 3%) Emolitiche (reticolociti > 3%) Emorragica (reticolociti variabili)

29 MCV< 80fL Anemie Microcitiche Ipocromia (< 27 pg) frequente Ipercromia (> 36 g/dl) rara sferocitosi Anisocitosi (RDW > 14.5) Sono oltre il 50% di tutte le anemie

30 Tipi principali di anemia microcitica Da carenza di ferro Delle malattie croniche (1/3 dei casi) Sindromi talassemiche Cause Inadeguato apporto di ferro al midollo eritroide Inibizione della maturazione cellulare Alterata sintesi delle catene globiniche

31 Forme rare di anemia microcitica Saturnina Sideroblastica congenita Emoglobina C, E Cause Inibizione della sintesi dell eme da Pb Sintesi deficitaria dell eme Cristallizzazione dell emoglobina Sindrome talassemica

32 Indagini successive ( I ) Sideremia Ferritinemia TIBC Transferrinemia Recettore solubile della transferrina

33 Indagini successive ( II ) Proteina C reattiva Alfa-2-globuline

34 Ferritina sierica (mcg/l) TIBC (mcg/dl) Recettore solubile della Transferrina Carenza di ferro < 15 (m) < 10 (f) > 360 aumentato Infiammazione >50 normale o ridotta normale Infiammazione con carenza di ferro (Artrite reumatoide) variabile variabile aumentato

35 Indagini successive ( III ) Netta microcitosi (60-70 fl), poliglobulia, lieve Anemia, RDW < 14.5 Resistenza osmotica eritrocitaria Composizione emoglobinica Studio della sintesi delle catene globiniche Studi genetici e di biologia molecolare Trait β-talassemico (A 2 > 3%) in Italia α-talassemia

36 Anemie Normo-macrocitiche Spesso secondarie a malattie sistemiche non ematologiche Genesi multifattoriale In molti casi complicate (perdite ematiche, carenze di ferro)

37 Anemie ipoproliferative (reticolociti < 2%) Delle malattie croniche (2/3 dei casi) Infettive Infiammatorie Neoplastiche IL1, IL6, TNF

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39 Infiltrazione neoplastica del midollo osseo Mieloma Multiplo (costante) Linfomi a basso grado (frequente) Tumori solidi (rara)

40 Anemia emolitica microangiopatica Adenocarcinoma metastatizzato

41 Anemie ipoproliferative Delle malattie croniche Da insufficienza renale cronica Eritropoietina (EPO)

42 Anemie ipoproliferative Delle malattie croniche Da insufficienza renale cronica Associata a malattie epatiche, endocrine, malnutrizione

43 Anemie ipoproliferative Delle malattie croniche Da insufficienza renale cronica Associata a malattie epatiche, endocrine, malnutrizione Associata a malattie mieloproliferative e linfoproliferative

44 Anemie ipoproliferative Delle malattie croniche Da insufficienza renale cronica Associata a malattie epatiche, endocrine, malnutrizione Associata a malattie mieloproliferative e linfoproliferative Anemie refrattarie (sindromi mielodisplastiche) Anemia aplastica Eritroblastopenia selettiva

45 Anemie da eritropoiesi inefficace (reticolociti < 3%, bilirubina n.c. ed LDH ) Anemie megaloblastiche carenza di vitamina B12 carenza di folati Neutrofili ipersegmentati ( 6)

46 Cause di MCV molto elevato (>110 fl) Anemia megaloblastica (80% dei casi) Anemia in corso di epatopatia alcolica Iatrogena (idrossiurea) antifolici antimetaboliti

47 Crioagglutinine Pseudomacrocitosi esame a caldo Iperglicemia sostituzione/diluizione con fisiologica Leucocitosi distribuzione dei volumi eritrocitari

48 Cobalamina Folato Interpretazione <150 pg/ml Normale Probabile deficit di vitamina B12 < 150 pg/ml Diminuito Probabile deficit combinato pg/ml Normale/Diminuito Valutare Acido Metilmalonico (MMA) e Omocisteina >300 pg/ml Diminuito Probabile deficit di folato

49 Anemie da eritropoiesi inefficace Anemie megaloblastiche Anemie sideroblastiche acquisite Anemie diseritropoietiche congenite

50 Esami morfologici Agoaspirato midollare Biopsia ossea Sangue periferico bi-o pancitopenia degranulazione dei neutrofili anomalia tipo Pelger-Huet piastrine giganti

51 Anemie emolitiche (reticolociti >3%, bilirubina n.c. ed LDH ) Acute o croniche Meccanismo periferico di distruzione Extravascolare, Intravascolare o misto

52 Extravascolare Distruzione per fagocitosi operata da parte dei macrofagi tessutali, come per le emazie senescenti Liberazione di bilirubina indiretta Immissione nel plasma di parte una certa quota di costituenti eritrocitari (Hb, LDH)

53 Intravascolare ( I ) Distruzione nel circolo sanguigno Liberazione massiccia nel plasma del contenuto eritrocitario di Hb ed LDH L Hb, scissa in dimeri, lega l aptoglobina (Hp) in complessi Hb-Hp metabolizzati dai macrofagi (Hp )

54 Intravascolare ( II ) L Hb rimanente ha vari destini: a) viene captata dai macrofagi epatici b) si ossida (metemoglobina) con successivo distacco di globina, agganciata da Hp, ed eme, che si lega ad emopessina (Hx), metabolizzati dai macrofagi (Hp e Hx ) c) viene filtrata nel rene e riassorbita nel tubulo d) la quota eccedente le capacità renali di riassorbimento si ritrova nelle urine (emoglobinuria)

55 Anemie emolitiche Anemie immunoemolitiche Emolisi intravascolare Anemie emolitiche da: anomalie della membrana eritrocitaria emoglobinopatia difetti metabolici eritrocitari

56 Approccio diagnostico dell anemia a tre livelli : natura emolitica causa dell emolisi caratterizzazione del difetto molecolare

57 Differenze tra test di Coombs diretto ed indiretto (con l uso di siero di Coombs costituito da Ac anti-immunoglobuline) DIRETTO eseguito sulle emazie del paziente dimostra la presenza di Anticorpi anti-eritrocitari già adesi alla membrana delle emazie studiate INDIRETTO eseguito su un campione di siero o plasma dimostra la presenza di Anticorpi anti-eritrocitari capaci di legare emazietest

58 Test di Coombs diretto

59 Emazie non sensibilizzate

60 Emazie non sensibilizzate Siero di Coombs anticorpi anti-immunoglobuline

61 Emazie non sensibilizzate Siero di Coombs anticorpi anti-immunoglobuline

62 Emazie sensibilizzate anticorpi anti-emazie

63 Emazie sensibilizzate Siero di Coombs anticorpi anti-immunoglobuline anticorpi anti-emazie

64 Emazie Test sensibilizzate Siero di Coombs anti-immunoglobuline anticorpi anti-emazie legame a ponte AGGLUTINAZIONE

65 Test di Coombs indiretto

66 Emazie Test (2 o più tipi)

67 Emazie Test Siero del Paziente

68 Emazie Test Siero del Paziente

69 Emazie Test Siero del Paziente Siero di Coombs anti-immunoglobuline

72 Emazie Test (2 o più tipi)

73 Emazie Test Siero del Paziente anticorpi anti-emazie

74 Emazie Test sensibilizzate Siero del Paziente anticorpi anti-emazie

75 Emazie Test sensibilizzate Siero del Paziente Siero di Coombs anti-immunoglobuline anticorpi anti-emazie

76 Emazie Test sensibilizzate Siero del Paziente Siero di Coombs anti-immunoglobuline anticorpi anti-emazie legame a ponte AGGLUTINAZIONE

77 Test di Coombs diretto positivo anemia immunoemolitica

78 Anemia Emolitica Isoimmune (AEI) Malattia Emolitica del Neonato (MEN) Reazioni trasfusionali Anemia Emolitica Autoimmune (AEA) AEA da Anticorpi caldi AEA da Ac freddi Agglutinine fredde Emolisine bifasiche (tipo Donath-Landstainer AEA mixed

79 Test di Coombs diretto positivo anemia immunoemolitica Test di Coombs diretto negativo emolisi non immunologica

80 Radiazioni, prodotti chimici, veleni

81 Radiazioni, prodotti chimici, veleni Agenti infettivi (malaria, infezione da Clostridi)

82 Radiazioni, prodotti chimici, veleni Agenti infettivi (malaria, infezione da Clostridi) Iperslenismo

83 Radiazioni, prodotti chimici, veleni Agenti infettivi (malaria, infezione da Clostridi) Iperslenismo Traumi (marcia prolungata, protesi valvolari, microangiopatie) CID; HUS/PTT; eclampsia; vasculopatia ipertensiva, da rigetto, emangiomatosa, carcinomatosa

84 Radiazioni, prodotti chimici, veleni Agenti infettivi (malaria, infezione da Clostridi) Iperslenismo Traumi (marcia prolungata, protesi valvolari, microangiopatie) CID; HUS/PTT; eclampsia; vasculopatia ipertensiva, da rigetto, emangiomatosa, carcinomatosa Cause eritrocitarie: anomalie di membrana (sferocitosi, ellissocitosi, HPN) emoglobinopatie, Hb instabili, falcemia difetti enzimatici (deficit di G6PD e PK)

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86 Supporto diagnostico di laboratorio Segnali di allarme all emocromo (frammenti e agglutinati eritrocitari, ipercromia) Morfologia del sangue periferico (schistociti, stomatociti, sferociti, ellissociti, acantociti, echinociti, drepanociti) Test sulla resistenza e deformabilità della membrana eritrocitaria Ricerca di Hb instabili e corpi inclusi eritrocitari Elettroforesi e/o HPLC dell Hb Dosaggi enzimatici eritrocitari Studio strutturale e funzionale di proteine eritrocitarie Indagini genetiche e di biologia molecolare

87 Anemia emorragica (reticolociti variabilmente aumentati) Insidiosa se il sanguinamento non è evidente All esordio importante l anamnesi (traumi, fattori di rischio per sanguinamento) e la clinica (ipovolemia) Reticolocitosi adeguata dopo 3-7 giorni

88 Esami di laboratorio di routine nella diagnosi dell anemia Esame emocromocitometrico completo (in automazione) Parametri importanti: emoglobina, MCV, leucociti e formula leucocitaria, piastrine Conteggio dei reticolociti (in automazione) Esame microscopico dello striscio di sangue periferico Sideremia, ferritinemia, TIBC Bilirubina LDH Proteina C reattiva

89 L impiego diagnostico dei Reticolociti Tecnologie variabili (colorante, lettura, soglie) Mancanza di standard di riferimento Difficoltà nei bassi conteggi Fattori interferenti Terminologia eterogenea

90 Parametri in uso Conteggio ( % e # ) Volume corpuscolare medio reticolocitario Contenuto emoglobinico corpuscolare medio reticolocitario Concentrazione emoglobinica corpuscolare media reticolocitaria Frazione immatura reticolocitaria (IRF) in tre componenti (LRF, MRF, HRF)

91 Applicazioni Diagnosi e classificazione delle anemie Severità dell emolisi Valutazione dell attività midollare Risposta terapeutica (ferro, folati, vitamina B12, EPO) Rigenerazione post-chemio/radioterapia Attecchimento del trapianto

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