La lettura dell emocromo

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1 La lettura dell emocromo Bruno Nobili Dipartimento della donna, del bambino e di chirurgia generale e specialistica

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3 L ESAME EMOCROMOCITOMETRICO URGENTE IN PEDIATRIA Necessità di orientarsi bene fra le tante sigle e numeri dei moderni contaglobuli elettronici Necessità di individuare un numero non elevato di parametri informativi per il sospetto diagnostico

4 Parametri informativi E presente: - anemia, poliglobulia? - leucocitosi, leucopenia? - piastrinosi, piastrinopenia? Sono interessate più linee cellulari? E disponibile un esame emocromocitometrico precedente?

5 Globuli Rossi Globuli Bianchi Piastrine Aplasia Anemia Poliglobulia Leucopenia Leucocitosi Piastrinopenia Piastrinosi

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7 Emergenze ematologiche Globuli bianchi Sindromi iperleucocitosiche Sindromi emofagocitiche Leucopenie/leucocitosi Globuli rossi Anemia acuta: emorragia, AEA, deficit enzimatici, anemie microangiopatiche Crisi emolitica o aplastica in corso di anemia emolitica cronica (talassemia, microdrepanocitosi, SH ) Piastrine Piastrinopenia acuta Difetti della coagulazione

8 LA LETTURA DELL EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI Cosa indicano i globuli bianchi

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10 GLOBULI BIANCHI Leucocitosi Leucopenie Sindromi iperleucocitosiche Sindromi emofagocitiche

11 Leucocitosi Aumento del numero dei globuli bianchi al di sopra dei limiti normali per l età FALSA Eritroblasti in circolo Aggregati piastrinici Crioglobuline Chetoacidosi diabetica

12 Leucocitosi falsa In alcune patologie (soggetti splenectomizzati, talassemici), il tasso di eritroblasti circolanti è molto elevato e questo determina un conteggio leucocitario/mmc falsamente elevato. Gli aggregati piastrinici, sono un artefatto di laboratorio e non hanno nessun significato clinico. La presenza di crioglobuline nel sangue può alterare il conteggio dei leucociti, che risulta generalmente più alto. Nella chetoacidosi diabetica i leucociti neutrofili vengono mobilizzati dal pool marginato nel sangue

13 Leucocitosi GRANULOCITOSI LINFOCITOSI

14 CAUSE DI NEUTROFILIA AUMENTATA PRODUZIONE Infezioni croniche Infiammazioni croniche Malattie mieloproliferative Farmaci AUMENTATO RILASCIO DAL POOL MIDOLLARE Infezioni acute Steroidi Stress Ipossia RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO Steroidi Splenectomia Epinefrina

15 CAUSE DI LINFOCITOSI Relativa Assoluta neutropenia ipertiroidismo morbo di Addison influenza, pertosse, tubercolosi, parotite, varicella, herpes, rosolia brucellosi, mononucleosi infettiva epatite virale, farmaci,neoplasie ematologiche (LLA LM )

16 Leucopenia Diminuzione del numero dei globuli bianchi al di sotto dei limiti normali per l età FALSA Pseudoleucopenia Aumentato pool di riserva marginale (emodialisi, idiopatica )

17 Riduzione assoluta del numero/mm3 dei neutrofili circolanti al di sotto di 2 DS della media della popolazione, considerando età e razza Origine caucasica: Neonato NEUTROPENIA <1.500/mm3 30 gg 1 anno <1.000/mm anni <1.500/mm3 >10 anni <1.800/mm3 Origine africana: valori medi inferiori di cellule /mm3

18 NEUTROPENIE Fra le due settimane e la fine del primo anno il limite inferiore è di 1.000/mL Succesivamente <1.500/mL Neutropenia lieve moderata grave /ml /mL <500/mL

19 LINFOCITOPENIA terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia infezioni virali/batteriche HIV TBC neoplasie linfoma di Hodgkin leucemia acuta tumori solidi malattie croniche sarcoidosi lupus sclerosi multipla miastenia grave sindrome di Guillain Barre

20 AIUTANO LA DIAGNOSI Valutazione dell LI (indice di lobularità) Morfologia : shift maturativo forte shift maturativo a sinistra shift maturativo a destra

21 shift maturativo a sinistra shift maturativo a destra

22 Schema di Arneth Classificazione granulociti in base ai lobi nucleari 1 lobo 5% 2 lobi 35% 3 lobi 41% 4 lobi 17% 5 lobi 2% Deviazione a sx: granulociti giovani (es. infezioni acute) Deviazione a dx: granulociti vecchi (es. carenza ac.folico, vit.b12)

23 SINDROMI IPERLEUCOCITOSICHE Si definisce Iperleucocitosi una conta di leucociti nel sangue periferico > /μl L iperleucocitosi è clinicamente significativa quando la conta leucocitaria è > / μl nella LMA e > / μl nelle LLA e nella LMC

24 Sindromi emofagocitiche Attivazione diffusa del sistema emofagocitico Per definire clinicamente la diagnosi di linfoistiocitosi emofagocitica sono state sviluppate linee-guida. I criteri iniziali furono redatti nel 1991 e poi rivisti nel protocollo di trattamento HLH Quest'ultimo prevede che la diagnosi possa essere avanzata quando cinque degli otto criteri siano soddisfatti. Criteri diagnostici iniziali: Criteri clinici: 1. febbre 2. aumento di dimensioni della milza (splenomegalia) Criteri di laboratorio: 3. riduzione del numero di cellule del sangue (citopenia), che coinvolge almeno due linee cellulari 4. ipertrigliceridemia e/o ipofibrinogenemia Criteri istopatologici: 5. emofagocitosi nel midollo osseo o nella milza o nei linfonodi Nuovi criteri diagnostici: 6. bassa o assente attività delle cellule NK 7. ferritina 500 microgrammi/l 8. aumentati livelli del marker CD25 solubile (> 2400 U/ml)

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26 Emergenze ematologiche Globuli bianchi Sindromi iperleucocitosiche Sindromi emofagocitiche Leucopenie/leucocitosi Globuli rossi Anemia acuta: emorragia, AEA, deficit enzimatici, anemie microangiopatiche Crisi emolitica o aplastica in corso di anemia emolitica cronica (talassemia, microdrepanocitosi, SH ) Piastrine Piastrinopenia acuta Difetti della coagulazione

27 LA LETTURA DELL EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI Cosa indicano i globuli rossi

28 Cosa ci indicano i globuli rossi Numero: valore assoluto ematocrito reticolociti Emoglobina Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW) Morfologia

29 Un valore di emoglobina < 2 DS (3 centile) per l età ed il sesso configura lo stato di Anemia

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33 ANEMIA = EMERGENZA Se l anemia si instaura lentamente, un soggetto con normali funzioni di compenso può tollerare valori di Hb anche di~ 5 g/dl Emergenza diagnostica (gravi sideropenie, gravi deficit Vit B12, deficit A.Folico, )

34 ANEMIA = EMERGENZA Se l anemia si instaura rapidamente non dà tempo ai meccanismi di compenso di intevenire determinando così ipossia tessutale anche con valori di Hb ~ 7 g/dl. Emergenza terapeutica (emolisi acuta, sequestro splenico, microdrepanocitosi, )

35 Emergenze ematologiche: emolisi Emolisi = emergenza Emolisi acuta (deficit G6PD, SUE, AEA ) Crisi iperemolitica in anemie emolitiche croniche ( sferocitosi, ellissocitosi, deficit enzimatici, talassemia, microdrepanocitosi )

36 Emergenze ematologiche: emolisi Indagini ematochimiche : Anemia normo-macrocitica Reticolocitosi Iperbilirubinemia indiretta LDH elevata Aptoglobina ridotta Morfologia eritocitaria alterata,spesso patognomonica Test di Coombs Positivo AEA Test di Coombs Negativo AE non im.

37 Emergenze Ematologiche: Emolisi Anemia emolitica AE non Autoimmune POSIVITO NEGATIVO Testo di Coombs AEA negativo positivo

38 Anemie emolitiche da deficit enzimatici Descritti difetti congeniti per quasi tutte le tappe della glicolisi anaerobia e della produzione di GSH Determinano ridotta sopravvivenza eritrociti di varia gravità Difetti più frequenti a carico di glucosio-6 fosfato deidrogenasi (G6PD) e piruvato chinasi (PK)

39 Emergenze ematologiche Crisi iperemolitiche in anemie emolitiche croniche Anamnesi personale o familiare positiva o suggestiva per malattia emolitica cronica: Anemia a cellule falciformi Talassemia Sferocitosi ereditaria Deficit enzimatici

40 Cosa ci indicano i globuli rossi Numero: valore assoluto ematocrito reticolociti Emoglobina Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW) Morfologia

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42 RETICOLOCITI Microscopio ottico: incubazione con coloranti vitali ( blu di metilene ) in grado di legare l RNA ribosomiale

43 Metodi citofluorimetrici Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data lunghezza d onda ed emettono ad una lunghezza d onda maggiore RBC Reticolociti PLT

44 RETICOLOCITI Contaglobuli in citometria a flusso: i metodi automatizzati sono in grado di dare il conteggio totale* e la loro suddivisione in tre classi (L, M, H*), in rapporto al grado di maturazione, al volume ed all emoglobinizzazione *Un aumento dei reticolociti totali e di quelli H (immaturi) si ritrova in seguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed è indice di una anticipata immissione in circolo

45 L M H RMI = Reticulocyte Maturity Index Nei diversi studi è stato usato come: intensità media di tutta la popolazione reticolocitaria reticolociti ad elevata Fluorescenza o Assorbimento reticolociti a media ed elevata fluorescenza o assorbimento, che alla fine sono stati definiti come IRF = Immature Reticulocyte Fraction

46 Reticolociti: valore assoluto Un soggetto normale, con di emazie, ha in media 1% di reticolociti (= reticolociti v.a.) Luigi GR Ret.1% = Luigi GR Ret.10%= Antonio GR Ret.1% = Antonio GR Ret.1%=20.000

47 CONTA RETICOLOCITI CON CITOMETRI A FLUSSO MCVr (110 fl 20%>GR) CHCM (MCHC; 20% <GR) CH (MCH) contenuto Hb

48 Eritroblasti Ortocromatici Reticolociti Midollari Tempo di Permanenza 2-3 giorni Barriera EMATO- MIDOLLARE Reticolociti nel Sangue Periferico Tempo di permanenza giorni La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive

49 LA LETTURA DELL EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI Cosa indicano le piastrine

50 Indici Piastrinici MPV(volume piastrinico medio) v.n. 7-8 fl PDW(ampiezza di distribuzione volumetrica) v.n fl PcT(piastrinocrito): n. PLT x MPV P-LCR (percentuale di piastrine larghe) v.n. 16,4-44,5%

51 MPV esprime la media analitica dei volumi piastrinici ( non esiste un MPV normale, ma l MPV normale per quel numero di piastrine ) più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più basso è l MPV MPV MPV piastrinopenie centrali piastrinopenie periferiche

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53 INDICI PIASTRINICI PTC % Esprime la massa piastrinica per volume di sangue Rappresenta la massa emostatica attiva ed è il vero indice del reale rischio di sanguinamento PDW Esprime l anisocitosi piastrinica Rappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine (utile nella diagnostica delle mielodisplasie)

54 MPV e PDW AUMENTATI piastrinopenie autoimmuni macrotrombocitosi mediterranea m. mieloproliferative splenectomia s. di Bernard-Soulier s. di May-Hegglin MPV DIMINUITO ipersplenismo anemia megaloblastica chemioterapia aplasie midollari s. di Wiskott-Aldrich

55 Piastrinosi

56 PIASTRINOSI Aumento del numero di piastrine al di sopra del limite normale FALSA: Microcitemia Frammenti eritrocitari Emoconcentrazione

57 Piastrinopenia

58 Piastrinopenia? FALSA: Pseudotrombocitopenia EDTAdipendente Microaggregati piastrinici Coaguli

59 In caso di presenza di manifestazioni emorragiche all esame obiettivo (ecchimosi, petecchie) e storia di emorragia (gengivorragia, epistassi, ematuria), ma con conta piastrinica normale Valutare MCV * MCV < 3 percentile Conteggio piastrinico in camera di Burker PIASTRINOPENIA MASCHERATA DALLA MICROCITEMIA * Una microcitemia può falsamente incrementare il numero delle piastrine in quanto al contaglobuli gli eritrociti microcitemici vengono scambiati per piastrine.

60 Pseudotrombocitopenia da EDTA Il fenomeno in vitro è tempo dipendente Conteggio piastrinico subito dopo il prelievo Strisciare una goccia di sangue prelevata dal polpastrello: al vetrino le Piastrine non appariranno agglutinate ed effettuare un conteggio piastrinico in camera di Burker

61 Microaggregati piastrinici L aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico dovuto alla liberazione di ADP e di altre sostanze da parte delle piastrine adese tra loro. Sono un artefatto di laboratorio e non hanno nessun significato clinico. vengono lette come leucociti Cambiare anticoagulante

62 La prima cosa da fare in caso di piastrinopenia isolata è RIPETERE IL PRELIEVO

63 una corretta lettura dell esame emocromocitometrico: Conoscere l esatto significato delle sigle Confrontare il dato numerico con i valori normali per sesso ed età Essere consapevoli di possibili falsi e dirimere i dubbi con l aiuto del morfologo. L osservazione del vetrino permette di confermare o contraddire i numeri forniti dai contaglobuli.. il paziente con la sua storia e la sua clinica