MIELOPOIESI GRANULOCITOPOIESI

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2 MIELOPOIESI ERITROPOIESI GRANULOCITOPOIESI

3 Eritropoiesi L eritrocitamaturo t deriva dll dallacellulastaminale, l l chesi differenzianellei cellule che formano la colonia eritroide (BFU-E, CFU-E), e quindi nel proeritroblasto, la prima cellula morfologicamente riconoscibile della serie. Il proeritroblasto matura nel normoblasto basofilo e quindi nel normoblasto policromatofilo, in cui inizia la sintesi di emoglobina. Alla fine, il normoblasto policromatofilo matura nel normoblasto ortocromatico. Il normoblasto ortocromatico perde il nucleo e si trasforma in reticolocita, che dopo 2-4 giorni diventa eritrocita maturo. L eritrocitamaturo t rimane nel sangue per circa 4 mesi. Proerythroblast; Basophilic Erythroblast; Polychromatophilic Erythroblast; Orthochromatophilic Erythroblast; Erithrocyte

4 I PROGENITORI Proerythroblast; Basophilic Erythroblast; Polychromatophilic Erythroblast; Orthochromatophilic Erythroblast; Erithrocyte

5 Caratteristiche morfologiche della serie eritroide Elemento Diametro Nucleo Citoplasma Proeritroblasto rotondo, occupa quasi tutto il volume cellulare fine reticolo cromatico; 1-2 piccoli nucleoli Eritroblasto basofilo Eritroblasto policromatofilo Eritroblasto ortocromatico rotondo, occupa la metà del volume cellulare; cromatina a zolle; assenza di nucleoli 8-12 rotondo, occupa la metà del volume cellulare; cromatina a zolle grossolane 8-10 rotondo, talora eccentrico, piccolo e picnotico intensamente basofilo intensamente basofilo grigio rosa rosa Reticolocito 8-9 grigio-rosa Eritrocito 7-8 roseo con area centrale più chiara

6 GRANULOCITOPOIESI Mieloblasto: grande, ricco di cromatina, invaso dal nucleo Promielocita: meno grande, metà nucleo metà citoplasma Mielocita neutrofilo: piccolo, invaso dal nucleo Metamielocita neutrofilo: piccolo, metà nucleo metà citoplasma Neutrofilo a banda: inizia la segmentazione Neutrofilo segmentato

7 Caratteristiche morfologiche della serie granulocitaria Elemento Diametro Nucleo Citoplasma Mieloblasto rotondo, occupa quasi tutto tt il volume Basofilo cellulare; reticolo cromatico molto fine; 2-5 nucleoli Promielocito rotondo o ovale, eccentrico; cromatina piuttosto addensata; uno o più nucleoli Mielocito rotondo o ovale, spesso eccentrico; occupa la metà del volume cellulare; cromatina a zolle; nucleoli assenti Metamielocito indentato o reniforme; cromatina molto addensata debolmente acidofilo; Granulocito a bastoncello nelle forme giovani; segmentato a bastoncello nelle forme mature con cromatina a grosse segmentato zolle basofilo, con area chiara addensata; voluminosi granuli azurrofili debolmente basofilo scarsi granuli azurrofili; numero variabile di granuli specifici numerosi granuli specifici neutrofilo segmenti fini granuli neutrofili eosinofilo segmenti voluminosi granuli eosinofili, di colore arancio basofilo a trifoglio voluminosi granuli basofili, anche sopranucleari, di colore dal rosso al violetto

8 IL SANGUE PERIFERICO

9 ESAME MORFOLOGICO DEL SANGUE Vetrino: posizione corretta e prelievo corretto. Colorante: Giemsa, Wright, Leishman, May-Grunwald. Diverse proporzioni fra blu di metilene ed eosina. Esame microscopico: prima a basso ingrandimento, quindi obiettivo a forte ingrandimento ad immersione. Formula di ARNETH.

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11 Emocromo: Terminologia WBC. White Blood Cells, Globuli Bianchi (GB). Indica il numero di GB per ml o L di sangue. RBC. Red Blood Cells o Globuli Rossi (GR). È il numero di GR per ml o L di sangue. Hb. Hemoglobin o emoglobina Esprime la quantità (espressa in grammi) di Hb presente in un L o dl di sangue. Ht. Hematocrit (ematocrito). MCV, Mean Corpuscular Volume, (Volume Corpuscolare Medio). Indica il volume medio dei globuli rossi. I GR normali sono, per quanto riguarda il volume, normocitici. Se il volume diminuisce, come nelle talassemie o nell'anemia da carenza di ferro, i GR sono definiti microcitici; c ;seau aumenta (p.e. nelle eanemie eda carenza adi vitamina B12) si avrà una macrocitosi delle emazie.

12 Ematocrito o PCV (Packed kdcll Cells Volume) o HCT (HematoCriT) Valori ematici normali nell'uomo: 42% - 51% Valori ematici normali nella donna: 37% - 47% rappresenta il volume percentuale della frazione corpuscolata del sangue rispetto al volume totale del sangue. Il sangue venoso reso incoagulabile (per aggiunta di una soluzione di ossalato di calcio ed ossalato di potassio in rapporto 3:2 e con concentrazione finale di 2 mg per ml di sangue) si centrifuga nella provetta ematocrito di Wintrobe a 1500 giri per 30 minuti. In condizioni normali la frazione corpuscolata occupa circa il 45% del volume totale di sangue.

13 Ematocrito o PCV (Packed kdcll Cells Volume) o HCT (HematoCriT) Valori ematici normali nell'uomo: 42% - 51% Valori ematici normali nella donna: 37% - 47% rappresenta il volume percentuale della frazione corpuscolata del sangue rispetto al volume totale del sangue. Il sangue venoso reso incoagulabile (per aggiunta di una soluzione di ossalato di calcio ed ossalato di potassio in rapporto 3:2 e con concentrazione finale di 2 mg per ml di sangue) si centrifuga nella provetta ematocrito di Wintrobe a 1500 giri per 30 minuti. In condizioni normali la frazione corpuscolata occupa circa il 45% del volume totale di sangue.

14 Emocromo: Terminologia MCH, Mean Corpuscolar Hemoglobin. Indica la quantità media di emoglobina in ogni globulo rosso. MCHC, Mean corpuscolar Hemoglobin Concentration o Concentrazione Emoglobinica Corpuscolare Media. Indica la concentrazione media di emoglobina all'interno del singolo globulo rosso. PLTS, Platelets l o Piastrine. i Indica il numero di piastrine i presenti nel campione esaminato. Piastrinopenia o trombocitopenia ope è la diminuzione delle e piastrine; piastrinosi o trombocitosi indica un loro aumento. MPV, Mean platelet Volume o Volume Piastrinico Medio. Indica il volume medio delle piastrine. i Reticolociti. G.R. neoformati

15 Emocromo: Terminologia Anisocitosi. notevole variazione nelle dimensioni dei globuli rossi o delle piastrine. i Se di entità importante t sono segnalate con una scala numerica (1+, 2+ ecc.) Se le dimensioni dei GR diminuiscono o aumentano avremo una microcitosi o una macrocitosi delle emazie, Lo stesso per le piastrine. Pihil Poichilocitosi. i ivariazione i della forma del contorno dei igr G.R. Forma a falce: drepanociti (anemia falciforme); di cellula a bersaglio o codocita (talassemie ed altre anemie); sferica o sferociti (sferocitosi ereditaria); di ellissi (ellissicitosi o ovalocitosi ereditaria); di frammenti globulari o schizociti Aggregati piastrinici. i i i Indica la presenza di ammassi piastrine che appaiono riunite assieme, invece di essere separate, e, come di norma. In genere e e è un artefatto di laboratorio e non ha nessun significato clinico.

16 Emoglobina (Hb) Ref. Values per age (-2 to +2 S.D) A. Birth: 13.5 to 24.0 g/dl (mean 16.5 g/dl) B. Age <1 month: to g/dl (mean 13.9 g/dl) C. Age 1-2 months: 10.0 to 18.0 g/dl (mean 11.2 g/dl) D. Age 2-6 months: 9.5 to 14.0 g/dl (mean 12.6 g/dl) E. Age to 2 years: to g/dl /dl(mean g/dl) F. Age 2 to 6 years: 11.5 to 13.5 g/dl (mean 12.5 g/dl) G. Age 6-12 years: 11.5 to 15.5 g/dl (mean 13.5) H. Female 1. Age years: 12.0 to 16.0 g/dl (mean 14.0 g/dl) 2. Age >18 years: to g/dl (mean 14.0 g/dl) A. Male 1. Age years: 13.0 to 16.0 g/dl (mean 14.5 g/dl) 2. Age >18 years: 13.6 to 17.7 g/dl (mean 15.5 g/dl)

17 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO Hb: 14 Neonati: g/dl ± 2g/dl 15 Anemia Poliglobulie, Emoconcentrazione Reazione: Hb Cianmeta Hb ( non evidenzia sulf Hb) presente dopo uso di salicilati e codeina. RBC: S.I. = cellule x /l di sangue Eterozigoti talassemici # RBC Ht, Hb Ht: (PCV, packed cell. Vol.) % in vol. di RCB. MCV: si esprime in µ 3 o fentolitri (10-15 ) Rapido ed affidabile per emorragie e trasfusioni. MCV= PCV x 1000 (V.R ) An. Perniciose Microcitemie RBC (x /l)

18 MHC (quantità di Hb media per eritrocito) = Hb (g/dl) x 10 VR V.R (S.I., pg) RBC (x /l) MCHC : (concentrazione di Hb media per eritrocito) MCHC = Hb (g/dl) V.R. VR PCV (decimale) An. Sideropeniche Rarissimi (sferocitosi) Reticolociti: aggiungere alcune gocce di sangue ad una soluzione salina isotonica contenente 0,4% Brilliant cresyl Blue. Dopo 3 minuti a 37 centrifugare 1000 rpm; osservare il pellet. Appaiono come emazie con un reticolo blu-grigio. V.R. 0,8 2,5% oppure 10 9 /l nel S.I. Emorragie, anemie emolitiche autoimmuni. Anemie carenziali, ipo-aplasie midollari.

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22 Valori emocromocitometrici medi riscontrabili in varie età pediatriche i Sangue Primo Mesi Anni cordale giorno 1 2, Hb (g/dl) 16,8 18,4 15,6 11, ,3 13, 4 Ht (%) RBC (x10 12 /l) 5,2 0,8 4,7 3,8 4,8 4,6 4,8 MCV (fl) MCH (pg) MCHC (g/dl) WBC (x 10 9 /l) 16 18, ,5 8 PLT (x 10 9 /l)

23 Variazioni degli indici corpuscolari nelle diverse forme morfologiche di anemia Tipo di anemia MCV MCH MCHC Pt Patogenesi Macrocitica normocromica = Anemie perniciose e perniciosiformi Normocitica ipercromica = Sferocitosi ereditaria Normocitica normocromica = = = Microcitica normocromica = Microcitica ipocromica Emorragie acute An. Emolitiche An. Aplastiche An. da Mieloftisi Mal. Inf. Subacute e Croniche Cachessia neoplastica Microcitemia idiopatica An Sideropeniche Talassemie St Saturnismo Emosiderosi idiopatica An. Sideroblastiche

24 Tab. III Formula leucocitaria dell adulto % Valori assoluti x 10 9 /l Granulociti neutrofili ,5-6,5 Granulociti eosinofili 2-4 0,1-0,5 Granulociti basofili 0-1 0,04-0,08 Linfociti ,5-4 Monociti 4-8 0,2-0,7 Tab. IV Formula leucocitaria in età pediatrica 1 anno 3 anni 10 anni % Cellule % Cellule % Cellule x10 9 /l x 10 9 /l x 10 9 /l Granulociti neutrofili Granulociti eosinofili 2,6 0,3 2,8 0,3 2,5 0,2 Granulociti basofili 0,4 0,05 0,5 0,05 0,5 0,05 Linfociti ,5-5,5 Monociti 4,8 0,55 5 0,45 4,4 4 0,35

25 PIASTRINE Numero: oppure x 10 9 /l. I contatori elettronici aumentano i valori: usare EDTA come antiaggregante. Aumento: Policitemia, i i LMC, mielofibrosi i idiopatica Diminuzione: ridotta produzione midollare, aumentata distruzione, ipersplenismi.

26 Alterazioni eritrocitarie forma, dimensioni, affinità tintoriali, inclusi anormali. Presenza di precursori (eritroblasti): occasionale: condizioni infiammatorie; frequente: malattie mieloproliferative, anemie diseritropoietiche, eritremia, anemie megalomonocitiche. Presenti anche eritroblasti policromatofili, basofili Rouleaux (impilamento) il è determinato da gravi alterazioni i dll delle proteine plasmatiche, infusione di destrano, fibrinogeno

27 ANOMALIE PIASTRINICHE: dimensioni (oltre 5µ, May-Hegglin e malattie mieloproliferative, come mielofibrosi idiopatica e trombocitemia idiopatica). Assenza di granulomero: anomalia di Hammeler. Normale è il reperto di un nucleo nudo di megacariocito in circolo, Molti megacariociti indicano acutizzazione di malattia mieloproliferativa. MONOCITI: presenza di materiale fagocitato tipica di infezioni croniche (endocardite lenta); può essere messa in evidenza pungendo il lobo dell orecchio dove i monociti si accumulano (fino al 30% degli elementi nucleati).

28 LINFOCITI: massima difficoltà in citologia per imoltiaspetti anche in condizioni fisiologiche. Infezioni virali linfociti attivati di grandi dimensioni e morfologia blastica, differenti dai blasti delle linfopatie per la presenza di intensa basofilia. CELLULE LINFOMONOCITOIDI DELLA MONONUCLEOSI: simili alle precedenti ma minore basofilia. VACUOLIZZAZIONE: presente in condizioni reattive. PLASMACELLULE: presenti occasionalmente (malattia da siero, scarlattina, rosolia, morbillo) aumentano nella leucemia plasmacellulare). Elementi linfatici i atipici i i sono presenti in varie malattie ltti (Hairy CllL Cell Leukemia, S. di Sezary) diagnosi differenziale con tecniche ih citoimmunologiche. i i

29 Distribuzione normale dei granuciti neutrofili circolanti i secondo lo schema di Arneth Classe I 5% Classe II 35,5% Classe III 41,0% Classe IV 16,6% Classe V 1,9%

30 Alterazioni morfologiche eritrocitarie Definizione Cause principali 1) Alterazioni di dimensione a. Anisocitosi Variabilità delle dimensioni eritrocitarie Anemie di qualunque tipo; malattie superiore a quella fisiologica mieloproliferative; Splenectomia b. Macrocitosi Volume eritrocitario superiore alla norma con diametro aumentato (10µ) Anemie carenziali; Cirrosi epatica; Etilismo c. Megalocitosi Volume eritrocitario superiore alla norma con forma ovale e maggior diametro fortemente aumentato (12µ) d. Microcitosi Volume eritrocitario inferiore alla norma con diametro diminuito (6µ) 2) Alterazioni di forma a. Poichilocitosi b. Sferocitosi c. Cellule a bersaglio ( target cells ) Presenza di eritrociti di forma irregolare (a lacrima, a bacchetta, a contorno spinoso, ecc.) in percentuale superiore a quella fisiologica Presenza di emazie sferiche, prive dell area chiara centrale, spesso di diametro inferiore alla norma Presenza di emazie che alternano zone concentriche chiare e scure (almeno 3) Anemia perniciosa Anemia iposideremica Anemie di qualunque tipo (specie emoglobinopatie); Malattie mieloproliferative; Splenectomia Sferocitosi ereditaria; Anemie emolitiche autoimmuni Anemie ipocromiche di qualunque origine

31 Alterazioni morfologiche eritrocitarie -2 d. Drepanocitosi i Presenza di emazie deformate a falce o Anemia falciforme prive dell area semiluna e. Ellissocitosi f. Schistocitosi g. Acantocitosi h. Ehi Echinocitosi it i i. Dacriocitosi j. Stomatocitosi t i Presenza di emazie di forma allungata, ovali o a bastoncino Presenza di frammenti eritrocitari di piccole dimensioni Presenza di emazie con contorni spinosi Presenza di emazie a contorni dentellati ti Presenza di emazie a lacrima o piriformi Presenza di emazie con un area chiara centrale sottile ed allungata e bordi densi ed ispessiti Ellissocitosi ereditaria; Talassemie; Anemia falciforme Ustioni gravi; Coagulazione intravascolare disseminata; Anemie emolitiche; Splenectomia Abetalipoproteinemia; Cirrosi epatica Spesso artefattuale tftt Anemie di qualunque tipo; Splenectomia Stomatocitosi ereditaria; Epatopatie croniche k. Leptocitosi Presenza di emazie assottigliate, di spessore ridotto Anemie ipocromiche di qualunque origine

32 Alterazioni morfologiche eritrocitarie -3 Definizione Cause principali 3) Alterazioni di tingibilità a. Anisocromia Variabilità della intensità di colorazione delle emazie superiore a quella fisiologica b. Ipocromia Diminuzione della intensità di colorazione delle emazie con eventuale allargamento dell area chiara centrale (emazie ad anello) Anemie sideroblastiche; Anemie ipocromiche dopo emotrasfusioni; Malattie mieloproliferative Anemia sideropenica c. Ipercromia Aumento della intensità di colorazione delle emazie, con eventuale restringimento dell area chiara centrale Sferocitosi ereditaria; Anemie emolitiche autoimmuni; Anemia perniciosa; Spesso artefattuale d. Policromasia Presenza di un numero aumentato di emazie con colorazione policromatofila (affinità per coloranti sia acidi che basici) 4) Presenza di corpi inclusi a. Punteggiatura basofila Presenza di fini granulazioni colorabili in blu-viola viola, più spesso in emazie policromatofile Anemie emolitiche acute; Anemie postemorragiche in fase di ripresa; Malattie mieloproliferative Talassemie; Saturnismo; Uremia cronica; Malattie mieloproliferative b. Siderociti Emazie contenenti granuli più o meno fini di ferro non emoglobinico, colorabili in blu-grigio (meglio evidenziabili con reazione di Perls) Anemie emolitiche; Infezioni croniche; Anemie sideroblastiche; Splenectomia

33 Alterazioni morfologiche eritrocitarie -4 c. Corpi di Howell-Jolly Presenza nelle emazie di piccoli ammassi densi rotondeggianti colorati in viola scuro, residui di cromatina nucleare Anemia perniciosa; Anemie emolitiche; Splenectomia d. Anelli di Cabot Presenza nelle emazie di filamenti sottili ad anello o a forma di 8, colorabili in rosso-viola con metodi panottici Anemia perniciosa; Saturnismo; Anemie diseritropoietiche; Malattie mieloproliferative e. Corpi di Heinz Granulazioni rotondeggianti in prossimità Anemie indotte da farmaci della membrana eritrocitaria, derivanti (fenilidrazina,anilina,, fenacetina, dalla precipitazione di emoglobina primachina, sulfamidici, denaturata. Poco visibili con metodi nitrocomposti, idrossillamina ecc.); panottici, si colorano sopravitalmente Talassemia major; Anemie emolitiche con Brilliant cresyl blue (specie (p da carenza di G6PD); Splenectomia; Anemie diseritropoietiche; Malattie mieloproliferative f. Inclusi parassitari Presenza di microorganismi patogeni nelle emazie Malaria di qualunque tipo; Bartonellosi; Piroplasmosi

34 Variazioni di numero dei leucociti

35 Cause possibili di variazioni numeriche dei leucociti Aumento Diminuzione Granulociti Infezioni batteriche (specie da piogeni) Infezioni virali Neutrofili Infarto miocardico Tifo e paratifo Necrosi acuta pancreatica Brucellosi Interventi chirurgici Leishmaniosi Ustioni estese Malaria Gangrena Cirrosi epatica Malattia di Hodgkin Splenomegalia Sindromi paraneoplastiche Intossicazioni da farmaci (analgesici, fenotiazine, sulfamidici, tiouracile, sali d oro, colchicina, ecc ) Emorragie acute Anemie emolitiche acute Shock trasfusionale Intossicazione da benzolo Reazioni vacciniche Terapie antiblastiche Uremia Terapie radianti Attacchi gottosi Shock anafilattico Diabete in acidosi Aplasia midollare Intossicazione da metalli (piombo, Mielofibrosi idiopatica arsenico, mercurio) Tricoleucemia Terapia adrenalinica Leucosi aleucemica Terapia steroidea Neutropenia ciclica Terapia con litio Neutropenia familiare cronica Intossicazione digitalica Malattie mieloproliferative Gravidanza ed allattamento Esercizio muscolare protratto Stress

36 Cause possibili di variazioni numeriche dei leucociti (segue) Aumento Diminuzione Granulociti Malattie allergiche Fase acuta di infezioni gravi Eosinofili Infestazioni parassitarie Shock anafilattico (soprattutto elmintiche) Lupus eritematoso sistemico Punture di insetti o serpenti Terapie con simpaticomimetici (adrenalina, efedrina) Dermopatie croniche Intossicazioni chimiche Terapia cortisonica (fosforo, rame, canfora) Ipercorticosurrenalismo Scarlattina Uremia Colite ulcerosa Splenectomia Malattia di Hodgkin Stress Collagenopatie Fase di guarigione di infezioni gravi Terapia radiante Sindromi ipereosinofile primitive idiopatiche Leucemia eosinofila Eosinofilia familiare Granulociti Malattie mieloproliferative Basofili Parassitosi Malattie allergiche croniche Anemie emolitiche croniche Varicella Eritrodermia Urticaria pigmentosa Colite ulcerosa Sinusite cronica Ipotiroidismo Terapia radiante Priva di significato

37 Cause possibili di variazioni numeriche dei leucociti (segue) Aumento Diminuzione Granulociti Terapia protratta con Basofili estrogeni, androgeni, progesterone Splenectomia Emotrasfusioni ripetute Linfociti Pertosse Malattia di Hodgkin Infezioni virali Lupus eritematoso sistemico Brucellosi Terapia cortisonica Tubercolosi cronica Terapia citostatica Lue congenita e secondaria Terapia radiante Ipertiroidismo Leucemia mieloide Iposurrenalismo Scompenso cardiaco congestizio Leucemia linfatica cronica Uremia Stress Monociti Endocardite batterica subacuta Priva di significato clinico Tifo Brucellosi Tubercolosi in fase attiva Mononucleosi infettiva Listeriosi i i Colite ulcerosa Enterite segmentaria Malattia di Hodgikin Collagenopatie Cirrosi epatica Leucemia monocitica

38 Caratteristiche morfologiche della serie granulocitaria Elemento Diametro Nucleo Citoplasma Mieloblasto rotondo, occupa quasi tutto tt il volume Basofilo cellulare; reticolo cromatico molto fine; 2-5 nucleoli Promielocito rotondo o ovale, eccentrico; cromatina piuttosto addensata; uno o più nucleoli Mielocito rotondo o ovale, spesso eccentrico; occupa la metà del volume cellulare; cromatina a zolle; nucleoli assenti Metamielocito indentato o reniforme; cromatina molto addensata debolmente acidofilo; Granulocito a bastoncello nelle forme giovani; segmentato a bastoncello nelle forme mature con cromatina a grosse segmentato zolle basofilo, con area chiara addensata; voluminosi granuli azurrofili debolmente basofilo scarsi granuli azurrofili; numero variabile di granuli specifici numerosi granuli specifici neutrofilo segmenti fini granuli neutrofili eosinofilo segmenti voluminosi granuli eosinofili, di colore arancio basofilo a trifoglio voluminosi granuli basofili, anche sopranucleari, di colore dal rosso al violetto

39 Anomalie nucleari dei neutrofili Anomalia Deviazione a sinistra Ipersegmentazione Iposegmentazione Nuclei ad anello Condizione patologica associata Gravidanza, infezioni, ipossia, ipotensione Eritropoiesi megaloblastica, carenza di ferro, uremia, infezioni, i i ereditaria i Anomalia di Pelger-Huet, deficit di lattoferrina, anomalia pseudo-pelger (mielodisplasie, leucemie mieloidi acute) Leucemia granulocitica cronica, neutrofilia cronica, mieloide ilid acuta Nucleo botrioide Colpo di calore, ipertermia Addensamento cromatinico i Sindromi i mielodisplastiche l Frammenti nucleari nel citoplasma Mielodisplasia da immunosoppressori o chemioterapici

40 ATIPIE CITOLOGICHE GRANULOCITARIE nucleo privo di lobature anomalia di Pelger-Huet 279/6 10 o più lobature (macropoliciti) Anemia Perniciosa citoplasma basofilo congenito Chediak-Higashi, May- Hegglin; Amato-Doehle; scarlattina; morbillo; polmonite; setticemie). 52AE