LINFOCITOSI. Ematologia Modena. Modena, 27 Ottobre 2010

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1 LINFOCITOSI Prof. Roberto Marasca Ematologia Modena Modena, 27 Ottobre 2010

2 DEFINIZIONE La linfocitosi è un aumento del numero o della percentuale dei linfociti nel sangue. I linfociti normalmente rappresentano il 20-40% dei leucociti, con un valore assoluto (ALC) compreso tra 900 e 3500/mmc. ASSOLUTA ALC > 4.000/mmc RELATIVA (inversione della formula) Linfociti > 40% dei leucociti, ma ALC entro i range di normalità. Questo si verifica solitamente quando il numero dei neutrofili è ridotto (neutropenia). È una condizione fisiologica nel bambino.

3 La linfocitosi può rappresentare una condizione di risposta infiammatoria transitoria a condizioni mediche acute (traumi e arresto cardiaco), infezioni batteriche e virali, splenectomia, malattie autoimmuni e altre patologie croniche, o può essere dovuta a condizioni neoplastiche. La probabilità che la linfocitosi rappresenti la presenza di una malattia neoplastica aumenta con l età del paziente. La più frequente patologia diagnosticata è la Leucemia Linfatica Cronica (LLC).

4 LINFOCITOSI ASSOLUTA Infezioni acute: - Batteriche: Bordetella Pertussis - Virali: EBV Sdr mononucleosiche CMV HIV Rubella HSV Adenovirus Epatiti virali Febbre di Dengue HHV-6 HHV-8 HZV Infezioni croniche: TBC, Brucellosi, Sifilide, Lebbra, Leismoaniosi, Strongilodiasi Stress Traumi, chirurgia maggiore, IMA, epilessia, shock settico, crisi falcemica, tireotossicosi Malattie Autoimmuni Reazioni di ipersensibilità Punture di insetti Farmaci Croniche policlonali Fumo di sigaretta Neoplasie solide Iposplenismo Timoma NK linfocitosi Primarie: Leucemie acute e croniche Linfomi

5 DIAGNOSTICA E APPROCCIO AL PAZIENTE Ripetere l esame emocromocitometrico a distanza di una settimana per confermare il dato. Stabilire se si tratta di linfocitosi assoluta o relativa. Anamnesi ed Esame Obiettivo del paziente. Febbre Dimagrimento Astenia Epato-splenomegalia Linfoadenomegalie La linfocitosi è reattiva (secondaria)? Esami di secondo livello: - Striscio di sangue periferico - Tipizzazione linfocitaria Faringite Malassere generale Sudorazioni notturne Prurito Rush cutaneo - Ulteriori esami (test ELISA EBV, CMV,.)

6 STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO La differenziazione degli elementi del sangue periferico è ancora oggi il metodo più importante per la diagnostica delle emopatie.

7 TIPIZZAZIONE LINFOCITARIA Quando vi è una condizione di linfocitosi è una popolazione in particolare di linfociti che aumenta. Normalmente le popolazioni di linfociti sono rappresentate da: - T CD3 (linfociti T): 67-68% - T CD4 (linfociti T helper): 35-55% CD3+, CD4+ - T CD8 (linfociti T citotossici): 20-38% CD3+, CD8+ - B CD19 (linfociti B): 7-14% CD3-, CD20+, CD19+ - NK CD56/CD16 (linfociti NK): 4-8% CD3-, CD16+, CD56+

8 Donna, 63 aa. Reperto occasionale EMOCROMO: Hb 13,8 g/dl GB 8.730/mmc N 1.740/mmc (20%) L 5.230/mmc (60%) PLT /mm. IMMUNOFENOTIPO: È presente una popolazione clonale che rappresenta il 25% dei linfociti con fenotipo CD3+, CD4-, CD8+, CD16+, CD57+. STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO: Modico incremento di linfociti morfologicamente LGL (cellule grandi, con abbondante citoplasma ricco di granuli azzurrofili).

9 LGL I Large Granular lymphocytes (LGL) sono una sottopolazione di linfociti che normalmente rappresentano 10-15% delle cellule monoculeate totali ( /mmc). Essi possono essere classificati in due linee principali: - CD3+ che rappresentano i linfociti T citotossici attivati - CD3- che rappresentano i linfociti NK, mediatori dell immunità innata. Proliferazioni LGL reattive (<6 mesi, policlonali): - infezioni virali - malattie del connettivo - patologie autoimmuni - tumori solidi e LNH - trapianto di organi solidi

10 LGL La LGL leucemia rappresenta una sindrome caratterizzata da: - proliferazione clonale di LGL (>2.000/mmc) - neutropenia (N < 1.500/mmc), anemia (Hb < 11 g /dl) - invasione da parte delle cellule leucemiche del midollo osseo, della milza e del fegato. Nell 85% dei casi si tratta di leucemia T-LGL. L età media alla diagnosi è di 60 aa e circa 1/3 dei pazienti si presenta asintomatico. La principale sintomatologia che può insorgere è in relazione alla neutropenia e consiste in febbre e infezioni batteriche ricorrenti. L associazione con l Artrite Reumatoide è molto frequente (30%). La patologia è nella maggior parte dei casi cronica e non necessità di terapia.

11 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO * LEUCOCITI 2,82 migl./ul 4,30 10,80 ERITROCITI 4,09 mil/ul 4,00 5,20 Emoglobina 12,6 g/dl 12,0 16,0 Ematocrito 37,5 % 35,0 47,0 Volume Globulare Medio 91,7 fl 79,0 98,0 Contenuto Emoglobinico 30,8 pg 26,0 34,0 Conc.Emoglobinica 33,6 % 31,0 37,0 * PIASTRINE 52 migl./ul FORMULA LEUCOCITARIA NEUTROFILI 30,8 % LINFOCITI 66,0 % MONOCITI 3,2 % - EOSINOFILI / BASOFILI / Neutrofili 0,87 migl./ul Linfociti 1,86 migl./ul Monociti 0,09 migl./ul Eosinofili / Basofili /

12 CITOFLUORIMETRIA TIPIZZAZIONE M.MIELOLINFOPROLIF. MATERIALE periferico POPOLAZIONE ANALIZZATA regione di linfociti Le percentuali della regione analizzata (in base ai caratteri di scatter) sul totale degli elementi presenti nel campione sottoposto a lisi ipotonica, e la sua purezza in linfociti sono rispettivamente: 63% e 98% Conta dei G.B. 2,81 x10e3/micr LINFOCITI VALORE ASSOLUTO CD 45 dim a basso SSC Negativo linfoblasti/linfociti atipici CD 45dim basso SSC Negativo (elementi mieloidi/basofili) CD 45 bright a basso SSC 98,0 % (linfociti) CD 45 negativi 1,00 % eritroblasti,stromi, piastrine * CD 03 (T linfociti) % 95,00 % 60,00 87,00 TdT Negativa T cell receptor alfa/beta 89,00 % T cell receptor gamma/delta 2,00 % * CD 03+ CD 04+ (T helper) % 45,00 % 32,00 61,00 CD 03+ CD 08+ (T citotoss.) % 76,00 % 14,00 43,00 * CD 03- CD 08+ % (LGL) 0,60 % 2,00 16,00 CD 04+ CD 08+ (T immaturi) 24,00 % CD 03+ CD 16/56+ 60,00 % CD 03- CD 16/56+ (linf. NK) 3,00 % CD 03- CD 16/56+ V.A. 58,50 n/microl * CD 16 (linfociti NK) 1,00 % 4,00 28,00 CD 57 59,00 % * CD 19 (B Linfociti) 4,00 % 5,00 20,00 CD 19 V.A. 78,00 n/microl

13 Maschio, 18 aa. Febbre EMOCROMO: Hb 13,7 g/dl GB /mmc N 3.524/mmc (31%) L 7.049/mmc (62%) PLT /mm IMMUNOFENOTIPO: Si osserva un incremento, in valore assoluto e percentuale, di una sottopopolazione CD3+CD8+ che esprime gli antigeni HLA-DR e CD45R0 come marcatori di attivazione (Linfociti T citotossici CTL). STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO: Presenza di linfociti attivati.

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15 Maschio, 70 aa. Linfoadenopatie laterocervicali EMOCROMO: Hb 14,2 g/dl GB /mmc N 5.500/mmc L /mmc PLT /mmc Presenza di ombre linfocitarie. STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO: La maggior parte dei linfociti ha aspetto di piccoli linfociti. Molte Ombre di Gumprecht.

16 CITOFLUORIMETRIA TIPIZZAZIONE M.MIELOLINFOPROLIF. MATERIALE periferico POPOLAZIONE ANALIZZATA regione di linfociti Conta dei G.B. 27,00 x10e3/micr CD 45 dim a basso SSC 68,0 % linfoblasti/linfociti atipici CD 45 bright a basso SSC 25,0 % (linfociti) CD 45 negativi 0,50 % eritroblasti,stromi, piastrine * CD 03 (T linfociti) % 18,00 % 60,00 87,00 * CD 04 (T helper/inducer) 6,00 % 32,00 61,00 CD 08 7,00 % CD 16/CD 56 8,0 % CD 10 1,00 % CD 19 (B Linfociti) 76,00 % 5,00 20,00 CD 20 76,00 % a bassa densita' CD 05+ CD ,00 % CD 05+ CD 19-10,40 % CD 23 83,00 % FMC7 Negativo CD 79b ESAME IN CORSO CD 19+ CD 38+ (% sui B linfoci 0,80 % CD 19+ S-cat K (% sul tot B linfociti) 81,00 (% sul totale dei B linfociti) CD 19+ S-Cat L (% sul tot B linfociti) 1,00 (% sul totale dei B linfociti)

17 B-LLC: caratteristiche immunofenotipiche UniMoRe

18 B-LLC 25-30% di tutte le leucemie in occidente 10% casi famigliari 5-15/ abitanti/anno Rapporto maschi/femmine = 2:1 Età massima incidenza = anni 30% pz ha un età <60 aa e il 15% <50aa Diagnosi spesso in pazienti asintomatici Andamento clinico eterogeneo Linfoadenomegalie, Splenomegalia, Infezioni Alterazioni Immunitarie: ipo-gammaglob (20-40%), AEA/ITP (10-20%), T/NK deficienze Incurabile con CHT standard

19 LLC: criteri diagnostici In assenza di linfoadenomegalie, citopenia o altri sintomi legati alla malattia la presenza di linfociti B (clonali) in misura minore di 5.000/μL è definita Monoclonal B-cell Lymphocytosis (MBL). Hallek et al, Blood 2008

20 LLC Classificazione di Rai STADIO 0: linfocitosi assoluta >15.000/mmc STADIO I: linfocitosi e adenomegalie STADIO II: linfocitosi e splenomegalia e/o epatomegalia STADIO III: linfocitosi e anemia (Hb <11 g/dl) STADIO IV: linfocitosi e trombocitopenia (PLT < /mmc) Classificazione di Binet STADIO A: interessamento di meno di 3 aree linfoidi STADIO B: interessamento di 3 o più di aree linfoidi STADIO C: anemia (Hb <10 g/dl) e/o piastrinopenia (< /mmc) Aree linfoidi: cervicale-sovraclaveare, ascellare, inguinale, milza e fegato.

21 Criteri di Trattamento: Malattia Attiva Almeno 1 tra: Progressione midollare documentata dall insorgenza di citopenia Splenomegalia massiva (almeno 6 cm dall arcata costale) o progressiva o sintomatica Massive linfoadenomegalie (almeno 10 cm) o progressive o sintomatiche Linfocitosi progressiva con una crescita >50%in 2 mesi o tempo di raddoppiamento <6mesi Anemia o trombocitopenia autoimmune che non risponde ai corticosteroidi 1 o più dei sintomi correlati alla malattia: - perdita di peso >10% in 6 mesi - astenia -febbre Sudorazioni notturne.

22 Maschio, 66 aa. Esami di routine EMOCROMO: Hb 14,5 g/dl GB /mmc N 6.072/mmc (60%) L 4.756/mmc (47%) PLT /mmc IMMUNOFENOTIPO: È presente una popolazione clonale con fenotipo CD5+, CD19+, CD23+. STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO: Lieve impilamento delle emazie. Leucocitosi.

23 MBL La presenza di cellule B clonali in valore assoluto <5.000/mmc nel sangue in assenza di linfoadenomegalie o organomegalie, o sintomi collegati alla malattia, è definita Monoclonal B cell Lymphocytosis (MBL). L incidenza di questo dato aumenta in modo proporzionale con l età dei pazienti (3-5% della popolazione >50 aa). Nella maggior parte dei casi l immunofenotipo della popolazione è quello della LLC. Circa il 5% dei casi evolve in LLC. La condizione è cronica e indolente e necessita di solo monitoraggio con esami di laboratorio.

24 Storia Naturale Time to progression from cmbl to CLL/SLL: the risk of progression from cmbl to CLL/SLL was 10% per year in the first 6 years, and decreased thereafter to 3% without any plateau. Rossi D. et al, BJH 2009

25 Natural history of CLL cmbl 3-10% year? CLL 0.5-1% year RS Low count MBL Gaidano G

26 CONCLUSIONI Riscontro di linfocitosi: Valutazione globale del paziente: - Febbre - Dimagrimento - Astenia - Sudorazione notturna - Infezioni ricorrenti - Episodi emorragici - Accurato EO Ripetere l esame emocromocitometrico per valutare se il dato viene confermato, ampliando la ricerca in base ai casi con le indagini opportune (funzionalità epato-renale, indici di flogosi, LDH, virologia)

27 CONCLUSIONI Valutare l evoluzione della clinica del pz Indagini di secondo livello (SSP e tipizzazione linfocitaria)