Approccio alla leucocitosi

Транскрипт

1 Università degli Studi di Padova Facoltà di Medicina e Chirurgia Medicina Interna CLOPD Approccio alla leucocitosi Dott. Fabrizio Vianello

2 Leucemie Leucemie acute Gruppo di malattie ematologiche eterogenee che colpisce cellule altamente immature o con iniziale differenziazione. Gli elementi proliferativi hanno perso la loro capacità differenziativa e mantenuto quella proliferativa Leucemie croniche Proliferazione di cellule mature appartenenti ad una filiera ematopoietica Oltre a sintomi generali, vi è spesso anomalia dell esame emocromocitometrico LEUCOCITOSI

3 Il numero critico WBC > 11 x 10 9 /L

4 Leucociti nel sangue periferico NEU LYM MON EOS BAS

5 Midollo osseo: Emopoiesi

6 Tessuti 7% I leucociti: location Sangue periferico 3% Midollo osseo 90% Pool marginato Storage pool Pool circolante Pool maturativo Pool proliferante

7 Leucocitosi: Quali domande porsi? Quale popolazione cellulare è espansa? Da quanto tempo? Coesistono alterazioni anche di emazie e piastrine? Vi sono progenitori midollari circolanti? Coesistono sintomi?

8 Un esame semplice, poco costoso e molto informativo Lo striscio periferico

9 Leucogrammi Leucogramma da eccitazione Leucogramma da stress Leucogramma infiammatorio Leucogramma degenerativo Leucogramma neoplastico

10 Leucogramma da eccitazione Tessuti 7% Catecolamine Sangue periferico 3% Linfocitosi Eosinopenia Monocitosi Midollo osseo 90% Pool marginato Storage pool Pool circolante Pool maturativo Pool proliferante

11 Leucogramma da stress Tessuti 7% Pool marginato Sangue periferico 3% Corticosteroidi Linfopenia Eosinopenia Monocitosi Midollo osseo 90% Storage pool Pool circolante Pool proliferante Pool maturativo

12 I granulociti neutrofili Nucleo Multilobato 3-5 lobi connessi da sottili tratti di cromatina, Diametro 9-12 µm Granuli citoplasmatici Corpo di Dohle Granulazioni tossiche

13 Situazioni di stress Sforzo fisico Gravidanza Fumo Traumi Infarti d organo Intossicazioni Shock Alterazioni SNC Uremia Feocromocitoma Emolisi acuta steroidi Infezioni Infezioni batteriche neutrofilia Patologia ematologica primitiva Malattie mieloproliferative Patologie autoimmuni Malattie autoimmuni Collagenopatie Artrite reumatoide Malattia reumatica Patologie tumorali Sdr paraneoplastica Quadro ematico reattivo Patologie ormonali Ipercorticismo esogeno endogeno Ipertiroidismo

14 I granulociti neutrofili

15 Indagini di approfondimento Ricerca trascritto BCR-ABL Ricerca mutazione JAK2 Indici di flogosi Lattico deidrogenasi Lisozima Profilo proteico Screening autoimmunità Biopsia osteomidollare Analisi immunofenotipica Analisi citogenetica Cercare marker di clonalità!!!

16 Un problema scottante.. Presenza di forme immature nel sangue periferico!!

17 Presenza di precursori della leucopoiesi nel sangue (spostamento a sinistra) Cause reattive identificabili blasts No Sì Sdr mieloproliferativa cronica Leucemia acuta Metastasi Malattia non ematologica reattiva

18 Leucogramma infiammatorio Tessuti 7% Sangue periferico 3% Mediatori della flogosi Corticosteroidi Linfopenia Eosinopenia Monocitosi Midollo osseo 90% Pool marginato Storage pool Pool circolante Pool maturativo Pool proliferante

19 Left Shift Frequente Infezioni batteriche (TBC miliare) Infiammazione (colite, pancreatite, flebite, malattie del connettivo) Rottura cellulare (ustioni, insufficienza epatica, emolisi) Possibile Infezioni (funghi, micoplasmi, virus, parassiti) Infarto miocardico e polmonare Gravidanza, acidosi, ipertiroidismo Fase di compenso e recupero (emorragie, emolisi, fase post -immunosoppressione)

20 Leucogramma degenerativo Reazione leucemoide Reazione leucoeritroblastica Aumento dei neutrofili immaturi rispetto ai maturi Neutropenia da consumo Importanza perché ha significato prognostico!!!! Noxa patogena particolarmente grave con risposta midollare solo parzialmente efficace

21 Leucogramma degenerativo Tessuti 7% Mediatori della flogosi Ormoni Sangue periferico 3% Midollo osseo 90% Pool marginato Storage pool Pool circolante Pool maturativo Pool proliferante

22 La reazione leucemoide Disordine ematologico caratterizzato da WBC> 50 x 10 9 /L Incremento significativo dei neutrofili con presenza di forme immature in periferia (left shift) Diagnosi di esclusione Valore prognostico sfavorevole nelle infezioni

23 Clostridium Shigella TBC Neisseria Sepsi Carcinomi Sarcomi Reazione leucemoide G-CSF Corticosteroidi Steatoepatite alcolica Anemia emolitica Intossicazione da glicole etilenico

24 Diagnosi differenziale Sangue periferico Reazione leucemoide Neutrofili maturi, severo left shift CML Cellule immature, eosinofilia, basofilia LAP Elevata Bassa Vit B12 Variabile Elevata Midollo Iperplasia mieloide, morfologia regolare Basofilia, eosinofilia, monocitosi lieve aumento dei blasti e della fibrosi Cariotipo Normale t(9;22) G-CSF Elevato Basso Clonalità Policlonale Monoclonale

25 Leucogramma neoplastico Leucemia mieloblastica/ linfoblastica Malattie linfoproliferative croniche Malattie mieloproliferative croniche Popolazione cellulare clonale

26 Maschio, 70 anni, ricovero per astenia, iperpiressia, algie lombari ingravescenti, leucocitosi, anemia e piastrinopenia Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima Pensionato Dieta, digestione, alvo regolari Fumatore 4-5 sigarette/die (in passato fino a 20 sigarette/die)

27 Maschio, 70 anni, ricovero per astenia, iperpiressia, algie lombari ingravescenti, leucocitosi, anemia e piastrinopenia Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi pat. remota Iperteso in terapia farmacologica diabete mellito tipo II in terapia con ipoglicemizzanti orali Appendicectomia Anamnesi pat. prossima

28 Maschio, 70 anni, ricovero per astenia, iperpiressia, algie lombari ingravescenti, leucocitosi, anemia e piastrinopenia Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Astenia ingravescente da tre mesi Dispnea da sforzo Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima Algie in sede lombare poco responsive ai FANS Episodi di ematuria da due mesi Calo ponderale di 5 Kg in 3 mesi

29 Maschio, 70 anni, ricovero per astenia, iperpiressia, algie lombari ingravescenti, leucocitosi, anemia e piastrinopenia Non linfadenopatie significative Esame obiettivo Fegato 1 cm dall arco Non splenomegalia Esami ematochimici Porpora arti inferiori 1 cm dall arco costale

30 Maschio, 70 anni, ricovero per astenia, iperpiressia, algie lombari ingravescenti, leucocitosi, anemia e piastrinopenia Esame obiettivo Esami ematochimici Parametro WBC Hb Valore 53 x 10 9 /L (left shift ed eritroblasti) 100 g/l PLTS 30 x 10 9 /L LAD 350 U/L D dimero 4000 PT, PTT Nella norma

31 Criteri di urgenza? Paziente sintomatico! Anemia e piastrinopenia Diatesi emorragica Quadro leucoeritroblastico Valutazione ematologica prima possibile!!

32 Striscio periferico Quadro leucoeritroblastico!!

33 Aspirato midollare Metastasi di carcinoma renale a cellule chiare

34 Take home message La presenza di un leucogramma degenerativo impone sempre un approfondimento diagnostico da parte dello specialista ematologo ed un trattamento precoce della causa che lo determina

35 Donna, 37 anni, ricovero per leucocitosi Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima Padre deceduto per IMA Madre di 74aa, storia di K mammario trattato chirurgicamente 1 sorella 11 cugini

36 Donna, 37 anni, ricovero per leucocitosi Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Occupazione: impiegata Dieta, digestione, alvo, diuresi regolari Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima

37 Donna, 37 anni, ricovero per leucocitosi Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi pat. remota CEI Tonsillectomia Appendicectomia Anamnesi pat. prossima

38 Donna, 37 anni, ricovero per leucocitosi Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima Cefalea da due mesi poco responsiva a FANS, eseguita TAC cerebri negativa Dispnea da sforzo Acufeni Febbricola max 37.9 Calo di peso ponderale di 5 Kg in 1 mese

39 Donna, 37 anni, ricovero per leucocitosi 2 lfn inguinali di circa 1 cm mobili e di consistenza Esame obiettivo parenchimatosa; Lfn laterocervicali bilaterali 1cm Esami ematochimici Polo splenico palpabile a 3 cm dall arco costale Fegato a 2 cm dall arco costale Toni cardiaci validi, tachicardici Ipertrofia gengivale! 2 cm dall arco costale 3 cm dall arco costale

40 Donna, 37 anni, ricovero per leucocitosi Esame obiettivo Parametro Valore Esami ematochimici WBC 111 x 10 9 /L Hb 76 g/l PLTS 193 x 10 9 /L LAD Parametri coagulativi 2186 U/L nella norma

41 Criteri di urgenza? Paziente sintomatica! Sintomi da iperviscosità: acufeni, cefalea, dispnea da sforzo Insorgenza acuta Anemia grave (Hb < 80 g/l)

42 Quali indagini? Coagulazione estesa, indici di funzionalità epatica e renale, LAD Agoaspirato midollare da sterno o cresta iliaca postero superiore per esame morfologico (indispensabile!) Immunofenotipo su sangue midollare (se possibile) Analisi citogenetica e biologia molecolare (se possibile)

43 Aspirato midollare: midollo a ricca cellularità estesamente sostituito (72,4%) da una popolazione di elementi di taglia media e grande, elevato rapporto N/C, nucleo a cromatina fine, nucleolato talvolta convoluto, citoplasma moderatamente basofilo, talvolta con blebs e fini granulazioni. Immunofenotipo su sangue midollare: blasti pari al 80% delle cellule midollari totali positivi per, CD7, CD81b, CD13 CD33, CD34, CD56 e HLA-DR Cariotipo: 100% metafasi alterato 45XX, t(3;3)(q21;q26); del(5)(q13q33),-7. Biologia molecolare: NPM1 non mutato, FLT3 non mutato

44 Leucemia mieloide acuta tipo M5a >80% di monoblasti Elementi di grandi dimensioni con tropismo per tessuti extramidollari. Ipertrofia gengivale Epatosplenomegalia Sintomi da iperviscosità

45 Sindrome da iperviscosità La leucostasi è in genere osservata:

46 Sindrome da iperviscosità SNC Cardiocircolatorio Digerente Genitourinario Cute Osteoarticolare Visivo Sistemici Cefalea, ottundimento, convulsioni, coma, deficit focali, nistagmo, acufeni Scompenso cardiaco, ischemia (se condizione predisponente), congestione polmonare, tosse Dispepsia, gastrite, duodenite, sanguinamenti mucose IRA, proteinuria, ematuria Eritrocianosi, porpora vasculitica, Raynaud, ulcere Artralgie mialgie Disturbi vascolari retinici, papilledema, diminuzione acuità visiva Astenia,affaticabilità, anoressia

47 I linfociti Nucleo eccentrico, denso occupa circa il 90% della cellula Citoplasma scarso, color blu tenue con pochi granuli azzurrofili 8-10 µm di Ø Nucleo eccentrico, Citoplasma abbondante, color blu tenue con granuli azzurrofili µm di Ø Linfocita maturo Linfocita granulato

48 Linfocitosi Conta assoluta dei linfociti > 4.0 x 10 9 /L negli adulti Infezioni batteriche Brucella Mycobacterium tuberculosis Spirochetes Pertussis (whooping cough) Virus EBV CMV Neoplasie LLC LLA LNH

49 Maschio 75 anni riscontro di leucocitosi Anamnesi familiare Pensionato, ex commerciante Anamnesi fisiologica Alvo e diuresi regolari Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima Digestione difficile 5 sigarette/die da 50 anni 2 caffè/die

50 Maschio 75 anni riscontro di leucocitosi Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima iperteso, in terapia farmacologica diabetico tipo 2, in terapia con ipoglicemizzanti orali ernioplastica bilaterale frequenti episodi di bronchite

51 Maschio 75 anni riscontro di leucocitosi Anamnesi familiare Anamnesi fisiologica pz asintomatico sottoposto ad esami ematochimici di controllo prima di intervento di artroprotesi ginocchio Anamnesi pat. remota Anamnesi pat. prossima

52 Maschio 75 anni riscontro di leucocitosi Esame obiettivo Esami ematochimici poliadenopatie laterocervicali di circa 1 cm mobili, duri, non dolenti, bilateralmente Lfn ascellari bilaterali 1cm con analoghe caratteristiche Polo splenico palpabile a 2 cm dall arco costale Non epatomegalia 3 cm dall arco costale

53 Maschio 75 anni riscontro di leucocitosi Esame obiettivo Parametro Valore Esami ematochimici WBC 110 x 10 9 /L Hb 120 g/l PLTS 207 x 10 9 /L LAD Parametri coagulativi 200 U/L nella norma

54 Criteri di urgenza? Paziente asintomatico Non anemia, non piastrinopenia Parametri coagulativi nella norma NON URGENTE!

55 Quali indagini? Coagulazione, creatininemia, lattico deidrogenasi, profilo proteico, dosaggio immunoglobuline Sierologie virali Striscio di sangue periferico Immunofenotipo su sangue periferico Agoaspirato midollare Tac t.b. Eventuale PET/TAC

56 Sangue periferico Ombre di Gumprecht Linfociti di piccole dimensioni, maturi Sangue midollare

57 Quali indagini? Coagulazione, creatininemia, lattico deidrogenasi, profilo proteico, dosaggio immunoglobuline: nella norma Sierologie virali: CMV IgG+ Striscio di sangue periferico: linfocitosi (ly> 5x109) con linfociti piccoli di normale morfologia Immunofenotipo su sangue periferico: proliferazione monoclonale di linfociti B (tipo K a bassa densità di espressione) che coesprimono CD5, CD19, CD23 Agoaspirato midollare: midollo quasi completamente sostituito da una popolazione di linfociti di piccole dimensioni ed aspetto maturo. Tac t.b.: linfadenopatie max 1,5 cm in tutte le stazioni linfonodali Eventuale PET/TAC: non eseguita Leucemia linfatica cronica

58 Ulteriori accertamenti in questo caso Ricerca delle mutazioni somatiche dei geni per le immunoglobuline nei linfociti B CD38 ZAP-70 Cariotipo Test di Coombs Screening autoimmunità

59 Cause di linfocitosi reattiva Infezioni Virus - Epstein Barr - CMV - Sindromi mononucleosiche - Morbillo, varicella, rosolia, epatite Batteri - Pertosse - TB, brucellosi, sifilide, graffio di gatto Protozoi - Toxoplasmosi Parassiti - Babesiosi Ipersensibilità - Da farmaci, malattia da siero Stress - Post-trauma, splenectomia, fumo di sigaretta Autoimmunità - LGL, AR, Timoma, Endocrine - Ipertiroidismo

60 Immunofenotipo linfocitario (sottopopolazioni) -I linfociti circolanti comprendono una popolazione di cellule T, una di cellule B e una di cellule NK - La loro normale proporzione è Cellule T : % (CD3+) Cellule B: % (CD19+) Cellule NK: 5-10 % (CD56+). La proporzione normale di cellule T è: Helper/inducer T cells: % (CD4+) Suppressor/cytotoxic T cells: 30 to 40 % (CD8+ cells)

61 Citofluorimetria di sangue periferico

62 Citofluorimetria di sangue periferico

63 Immunofenotipo linfocitario normale

64 Immunofenotipo linfocitario in paziente con linfocitosi da leucemia linfatica cronica

65 Monocitosi Infezioni Mononucleosi Listeriosi Epatite virale acuta Parotite epidemica Condizioni croniche reattive Disordini autoimmuni Dermatosi croniche Ileiti regionali Sarcoidosi Chickenpox Febbre ricorrente Sifilide TBC Endocardite subacuta Brucellosi Paraneoplastiche Tumori solidi Linfogranulomatosi Malaria Febbre paratifoide Kala-azar Neoplastiche Febbre tifoide LMMC tripanosomiasi LAM M4 LAM M5

66 Eosinofilia Farmaci Parassitosi Allergopatie Malattie primitive midollari Sulfonamidi, penicilline Schistosomiasi, Filariasi,Amebiasi Asma, Eczema, Orticaria Pemfigo, dermatite erpetiforme, poliarterite nodosa, sarcoidosi, linfoma di Hodgkin, Irradiazione Sindrome ipereosinofila, leucemia eosinofila, AML con eosinofilia, CML

67 Basofilia Aumento dei basofili > 2-3% o > 150/mL Raro Allergie Malattie infettive Malattie metaboliche Malattie oncoematologiche Alimenti Farmaci Parassiti (filarie e schistosomi) TBC Chickenpox Mixedema Iperlipidemia CML MMM Leucemia acuta basofila Leucemia cronica basofila

68 Panic!! Never!!! No waste of time See what happens Sdr Moschcowitz Spinal cord compression LAM M3 Sdr iperviscosità Reazione leucemoide Malattie mieloproliferative e linfoproliferative croniche Leucocitosi da stress ed infiammatorie Relax Never