A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and nearsyncope

Transcript

1 A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and nearsyncope Leach, M. J. N Engl J Med 2002;346:6e

2 A 26-year-old woman was referred for progressive fatigue, dyspnea, blurred vision, and nearsyncope Mauro, M. J. N Engl J Med 2003;349:767 control 2

3 LEUCOSI ACUTA: SEGNI E SINTOMI Relativi alla massa cellulare leucemica Leucositosi, leucostasi Splenomegalia, epatomegalia, adenomega Iperplasia gengivale, localizzazioni cutanee, SNC, etc Dolori ossei Relativi i alla insufficienza i midollare Sintomi legati alla anemia Sintomi legati alla neutropenia Sintomi legati alla piastrinopenia Relativi alle manifestazioni sistemiche Sudorazioni profuse, febbre non settica, alterazioni metaboliche ed elettrolitiche 3

4 CRITERI per la CLASSIFICAZIONE DELLE LAM MORFOLOGICI (Classificazione FAB) CITOCHIMICI IMMUNOFENOTIPICI CITOGENETICI MOLECOLARI 4

5 CRITERIO MORFOLOGICO Classificazione French-American-British (FAB) (criteri morfologici e immunofenotipici) - M0 MIELOBLASTICA SENZA MATURAZIONE (immunofenotipo) - M1 MIELOBLASTICA CON MINIMA MATURAZIONE MIELOIDE - M2 MIELOBLASTICA CON MATURAZIONE MIELOIDE - M3 PROMIELOCITICA -M4 MIELO MONOCITICA - M5 MONOBLASTICA -M6 ERITROBLASTICA (immunofenotipo) - M7 MEGACARIOBLASTICA (immunofenotipo) 5

6 LAM: Reazioni citochimiche Mieloperossidasi Neg M0, M7 Sudan nero Pos M1 M4 Cloroacetato-esterasi Pos M2 M4 Esterasi non specifica Pos M4, M5 Fosfatasi acida Pos M5, M6 PAS Pos M6, M5± 6

7 Mieloperossidasi 7

8 Cloroesterasi (mieloide) Esterasi non-specifica (monocitaria) 8

9 Pas+ 9

10 CD41+ 10

11 CLASSIFICAZIONE Immunofenotipo L analisi dell immunofenotipo consente di: identificare le cellule patologiche e le normali residue quantificare le cellule patologiche Linfociti Eritroblasti Neutrofili 4,21% 13,46% 33,43% BLASTI 42,77% 11

12 CLASSIFICAZIONE Immunofenotipo L analisi dell immunofenotipo consente di: definire il fenotipo delle cellule patologiche CD34+ CD13+ CD

13 Obiettivi della caratterizzazione immunologica delle cellule leucemiche in CFM In caso di leucemia acuta all esordio: Valutazione quantitativa della popolazione pp patologica e delle residue popolazioni normali presenti nel campione. diagnosi e classificazione, in base alla definizione di linea ed al livello maturativo, della popolazione patologica. Ricerca di caratteristiche immunofenotipiche particolari a scopo prognostico. Ricerca di marcatori aberranti o di espressioni aberranti a scopo di monitoraggio. i Nel follow-up di leucemia acuta all esordio: Ml Malattiaminima ii residua 13

14 CLASSIFICAZIONE IMMUNOFENOTIPICA DELLE L.A. (EGIL) DIAGNOSI DI LINEA (criteri di esclusione reciproca) Linea B: CD19, CD79a (membrana/citoplasma) Linea T: CD3 (citoplasma) Linea mieloide: CD117, CDw65, MPO LAM mielomonocitica: MPO, CD13, CD33, D117, CDw65, CD14 eritroide: glicoforina megacariocitaria: CD41, CD61 14

15 Ricerca della malattia minima residua CD34/CD15 Coespressioni aberranti in Leucosi acute CD34/CD33/CD7 CD19 e/o CD20/CD33 CD19 e/o CD20/CD13 CD20/CD34 CD34/CD33/CD56 CD1a/CD33/CD7 CD2/HLA-DR/CD19 15

16 Alterazioni i cromosomiche nelle LAM BILANCIATE Traslocazioni reciproche Inversioni SBILANCIATE Traslocazioni non reciproche Trisomie Monosomie Delezioni 16

17 17

18 CITOGENETICA E PROGNOSI NELLE LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE FAVOREVOLE t(8;21), t(15,17), inv16, t(16;16) INTERMEDIO Normale, -Y, +21, +22, +11, +13, t(9;11) Sopravvivenza 3 aa: 55% Sopravvivenza 3 aa: 24% INTERMEDIO-SFAVOREVOLE dl(5) del(5q), +8, 8dl(7) del(7q), +8,.. SFAVOREVOLE Sopravvivenza 3 aa: 5% -5, -7, t(9;22), inv(3), t(3;3),, complesso (3-5 anomalie associate), t(6;11), t(6;9).. 18

19 19

20 Cytologic Findings in Bone Marrow Specimens and Peripheral-Blood Smears from a Patient with Subtype Leucemia M2 AML acuta and the promielocitica t(8;21)(q22;q22) Translocation _M3 Lowenberg, B. et. al. N Engl J Med 1999;341:

21 , STAT5b, 3p25 21

22 22

23 Gene Mutation Frequency (%) Prognosis Table Gene Mutations in Patients with Acute Myelogenous Leukemia and Normal Karyotype NPM Favorable FLT Adverse MLL 5 30 Adverse C/EBP 8 19 Favorable 23

24 FLT3 FMS-LIKE TYROSINE KINASE 3 24

25 25

26 26

27 LA NUCLEOFOSMINA (NPM): E una fosfoproteina navetta distribuita uniformemente in tutte le cellule, transita tra il citosol ed il nucleolo con prevalente localizzazione nucleolare Dovute a mutazioni diverse localizzate nell esone 12 del gene NPM1 Le mutazioni di NPM1 sono l evento molecolare più frequente nelle LAM di pazienti con cariotipo normale; probabile causa della trasformazione maligna la de-localizzazione citoplasmatica di NPM1 La mutazione NPM1 nelle LAM è un fattore prognostico favorevole solo in assenza della mutazione FLT3 27

28 ANALISI di SOPRAVVIVENZA Risultati del trattamento in relazione con la mutazione NPM1 28

29 FATTORI PROGNOSTICI generali nella LAM Età (<45 vs >60) Primitiva vs secondaria Leucocitosi (<25 vs >100) Interessamento SNC (No vs Sì) Corpi Auer (Sì vs No) FAB (M3, M4Eo vs M0, M5, M6, M7) Cariotipo Anomalie molecolari Displasia e/o Fibrosi (No vs Sì) N. cicli per RC 29

30 LEUCEMIE ACUTE Malattia Minima Residua (MRD) Morfologica Immunofenotipica i Citogenetica Molecolare Patient-oriented therapy pan-marcatore : WT1 30

31 FATTORI PROGNOSTICI Età Primitiva vs secondaria Leucocitosi Immunofenotipo (sfavorevole pro-b, pro-t T, T maturo,..) FAB Cariotipo Indici di proliferazione/massa (LDH) N. cicli per RC 31

32 LEUCEMIA LINFATICA ACUTA Classificazione French-American-British (FAB) Ci Criterioi Morfologico L1 L2 L3 Classificazione European Group for Immunological classification of Leukemias (EGIL) Criterio immunofenotipico B (I, II, III, IV) T (I, II, III, IV) 32

33 LEUCEMIA LINFATICA ACUTA Disordine clonale neoplastico originante da progenitori linfoidi nel midollo, nel timo e nei linfonodi. Fenotipo B in circa l 80%,fenotipoTnel20% nel % Classificazione FAB: LLA-1, LLA-2, LLA-3 WBC con presenza di blasti Anemia frequente Piastrinopenia < / mmc nel 30 % dei casi Midollo osseo infiltrato da blasti per il 50-90% Iperuricemia Ipercalcemia (rara) 33

34 Cellule piccole Nucleoli non visibili Modesta basofilia citoplasmatica Vacuoli citopl. variabili Bambini i60-90% Adulti 25-30% ALL-1 34

35 Cellule grandi, eterogenee Nucleoli, 1 o +, grandi ALL Basofilia citopl variabile Vacuoli, variabili Bambini 20-40% Adulti 60-70% ALL-2 35

36 Cellule grandi, omogenee Nucleoli, 1 o +, evidenti Basofilia citopl intensa Vacuoli gener. evidenti Bambini i1-2% Adulti 5% ALL-3 36

37 CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFATICA ACUTA B Linfopoiesi B Immunofenotipo Citogenetica M Pro-B Pro-B (I) t(4;11) I CD34, CD19, CD79a CD34, CD19, CD79a D MLL/AF4 O Pre-B I Common-B (II) L CD34, CD19, CD10 CD10 t(9;22) L BCR/ABL O Pre-B II Pre-B (III) t(1;19) 19) O CD19, CD10, CD20, cyμ S cyμ PBX/E2A S E O Linfo B immaturo CD19, CD20, sigm B matura (IV) sig t(8;14) Myc/IgH 37

38 CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFATICA ACUTA T Linfopoiesi T Progenitore T CD34, CD7, cycd3 Zona subcapsulare CD2, CD5 Zona corticale CD1a, CD4 e CD8 Linfo T immaturo scd3, CD4 o CD8 38

39 CLASSIFICARE una leucemia acuta LEUCEMIA LINFOIDE ACUTA T Linfopoiesi T Immunofenotipo Progenitore T CD34, CD7, cycd3 Zona subcapsulare CD2, CD5 Zona corticale CD1a, CD4 e CD8 Linfo T immaturo scd3, CD4 o CD8 Pro-T (I) CD7, cycd3 Pre-T (II) CD2, CD5, CD1a neg T corticale (III) CD1a pos T matura (IV) scd3 39