Sindromi Mielodisplastiche Morfologia e Diagnosi. Barbara Bain Sestri Levante 2013

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1 Sindromi Mielodisplastiche Morfologia e Diagnosi Barbara Bain Sestri Levante 2013

2 Le Sindromi Mielodisplastiche Caratteristiche Un gruppo eterogeneo di malattie neoplastiche Incidenza al di sopra di 60 anni, 0.75/1000/anno Caratteristiche Displasia Emopoiesi inefficace

3 Sindromi Mielodisplastiche Caratteristiche Caratteristiche Midollo cellularità normale o aumentata Citopenia Ci può essere un aumento nel numero dei blasti Infrequente cellularità ridotta Qualche volta conteggi aumentati

4 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Diagnosi differenziale Anemia aplastica Leucemia acuta Sindromi mielodisplastiche/mieloproliferative Displasia non-neoplastica (per esempio malattie congenite, effetto di farmaci o di sostanze tossiche, mancanza di rame, infezioni)

5 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Periferico Midollo Citogenetica

6 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi farmaci, irradiazione, alcool, sostanze tossiche, infezione (HIV), dieta, G-CSF Esame Obiettivo Periferico Midollo Citogenetica

7 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo fegato, milza, emorragia Periferico Midollo Citogenetica

8 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Periferico conteggio (anemia, citopenia, monocitosi, neutrofilia, trombocitosi, MCV) macrocitosi, dimorfismo, anormalità dei neutrofili (ipogranularità, ipolobazione), blasti, corpi di Auer, anormalità delle piastrine) Midollo Citogenetica

9 SMD Periferico, globuli rossi (i) Anisocitosi Poichilocitosi Ellissociti, ovalociti Acantociti Dacriociti Stomatociti Schistociti Cellule a bersaglio

10 SMD Periferico, globuli rossi (ii) Macrocitosi (rara microcitosi) Striscio di sangue dimorfico Corpi di Pappenheimer Punteggiatura basofila Eritroblasti circolanti

11 SMD Periferico Anisocitosi

12 SMD Periferico Poichilocitosi

13 SMD Periferico Frammenti

14 SMD Periferico Dimorfismo

15 SMD Periferico Dimorfismo, corpi di Pappenheimer, acantocito

16 SMD Periferico, globuli bianchi Anomalia di Pelger-Huët acquisita Neutrofili agranulati o ipogranulati Neutrofili con nuclei ipolobati o proiezioni nucleari Neutrofili binucleati o altre forme di macropolicito Promonociti Cellule blastiche, forse con corpi di Auer

17 SMD Periferico Anomalia di Pelger-Huët acquisita

18 SMD Periferico Blasto, neutrofilo ipogranulare, stomatociti, dacriociti

19 SMD Periferico Macropoliciti

20 SMD Periferico Macropolicito binucleato

21 SMD Periferico, piastrine e megacariociti Piastrine Giganti Ipogranulate Megacariociti Presente nel periferico, micromegacariociti inclusi

22 SMD Periferico, piastrine e megacariociti Piastrina ipogranulare e gigante in LMMC

23 SMD Periferico, piastrine e megacariociti

24 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Periferico Midollo cellularità, displasia (sideroblasti ad anello e corpi di Auer inclusi), percentuale dei blasti, reticolina Citogenetica

25 SMD Midollo Osseo, Diseritropoiesi Binuclearità, multinuclearità, nuclei irregolari o frammentati, corpi di Howell- Jolly, ponti internucleari Eritropoiesi megaloblastica Eritropoiesi sideroblastica Gigantismo

26 SMD Midollo Osseo Lobulazione

27 SMD Midollo Osseo Vacuolizzazione di eritroblasti

28 SMD Midollo Osseo Binuclearità di eritroblasti

29 SMD Midollo Osseo Gigantismo e megaloblastosi

30 SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

31 SMD Midollo Osseo Difetti dei nuclei Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

32 SMD Midollo Osseo Eritropoiesi sideroblastica

33 SMD Midollo Osseo, Disgranulopoiesi Anomalia di Pelger-Huët acquisita, neutrofili o precursori agranulati o ipogranulati Cellule blastiche (con o senza corpi di Auer o con granuli giganti) aumentate Promonociti aumentati Mancanza di cellule mature Metamielociti giganti (raro)

34 SMD Midollo Osseo Lobulazione anormale

35 SMD Midollo Osseo Mielociti ipogranulari Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

36 SMD Midollo Osseo Cellule blastiche con corpo di Auer Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

37 SMD Midollo Osseo Granuli giganti

38 SMD Midollo Osseo, Dismegacariopoiesi Ipolobulazione Multinuclearità Micromegacariociti

39 SMD Midollo Osseo Ipolobulazione

40 SMD Midollo Osseo Micromegacariocito binucleato

41 SMD Midollo Osseo Megacariociti dismorfici Grazie a Leeds Haematological Malignancy Diagnostic Service

42 SMD Biopsia del Midollo Osseo Ipercellularità (meno frequente ipocellularità) Architettura disorganizzata, ALIP inclusa Cellule blastiche aumentate o left shift Apoptosi aumentata Reticolina aumentata

43 SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati Grazie a Dottore Alan Mills, Bendigo

44 SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati (anti-glicoforin) Grazie a Dottore Alan Mills, Bendigo

45 SMD Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati CD117 Grazie a Dottore Alan Mills, Bendigo

46 SMD Aspirato del Midollo Osseo Eritroblasti primitivi aumentati Grazie a Dottore Alan Mills, Bendigo

47 SMD Biopsia del Midollo Osseo ALIP abnormal localization of immature precursors (localizzazione anormale di precursori immaturi)

48 SMD Biopsia del Midollo Osseo Abnormal localization of immature precursors ALIP antimieloperossidasi

49 SMD Biopsia del Midollo Osseo Architettura anormale megacariocito accanto all osso

50 SMD Biopsia del Midollo Osseo Megacariociti dismorfici

51 SMD Biopsia del Midollo Osseo Raggruppamento anormale di megacariociti immuno-istochimica (anti-cd61)

52 Sindromi Mielodisplastiche Diagnosi Anamnesi Esame Obiettivo Periferico Midollo Citogenetica anormalità clonale, particolarmente significativo 5q, 7, anormalità complessa (bisogna notare Y non è significativo)

53 SMD Citogenetica 5q Grazie a

54 SMD Citogenetica Cariotipo complesso, 44,XY,del(5)(q15), -7, -13, -18, +mar Di de Souza Fernandez et al. (1997) Braz J Genet

55 SMD Citogenetica -7, 5q-

56 La Classificazione FAB di SMD Anemia refrattaria (AR) (RA) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARS) (RARS) Anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB) (RAEB) Anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREB-T) (RAEB-T) Leucemie mielomonocitica cronica (LMMC) (CMML)

57 Perchè la classificazione FAB è stata Modificata dai Gruppi WHO? AR e ARS hanno una prognosi diversa quando c è mielodisplasia multilineare AREB ha una prognosi diversa con 5-10% o > 10% blasti nel midollo

58 Perchè la classificazione FAB è stata Modificata dai Gruppi WHO? Pazienti con AREB-T sono curati come LMA Pazienti con certe anomalie citogenetiche hanno una malattia simile a LMA, perfino quando i blasti sono meno di 20%

59 Perchè la classificazione FAB è stata Modificata dai Gruppi WHO? I pazienti con SMD con anomalia 5q da sola e nessun aumento dei blasti hanno una prognosi migliore LMMC non è molto diversa dalla leucemia mieloide cronica atipica (LMCA) LMMC ha alcune caratteristiche simili a leucemia mieloide cronica juvenile (LMCJ)

60 Perchè la classificazione FAB è stata Modificata dai Gruppi WHO? Sono pazienti in cui la malattia ha caratteristiche di SMD e NMP Ci sono casi che non possono essere classificati Non è chiaro se LMCJ e la sindrome con monosomia 7 rappresenta una malattia, due malattie o molte

61 Un Sommario della classificazione WHO SMD SMD/NMP (sindromi che si sovrappongono) SMP

62 SMD CR (AR, NR, TR) ARS CRDM SadA AREB Sindrome 5q Non classificabile SMD di bambini SMD/ NMP LMMC LMCA LMMJ Non classificabile NMP LMC (LGC) LCN LCE, NOS PV MFP TE Non classificabile La classificazione WHO di SMD, NMP e SMD/NMP

63 La classificazione WHO (i) Più pazienti diagnosticati come LMA, non SMD Le anomalie citogenetiche sono considerate La sindrome 5q ha un riconoscimento Casi con certe anormalità sono esclusi Possono contribuire alla diagnosi Displasia multilineare è riconosciuta

64 La classificazione WHO(ii) Un conteggio di cellule blastiche di 5-10% è differenziato da un conteggio di 10-20% Casi di SMD/NMP sono esclusi Casi dopo chemioterapia costituiscono una categoria specifica

65 Definizione WHO di SMD Una malattia neoplastica con displasia e emopoiesi inefficace di una o più delle linee emopoietiche Con meno di 20% di blasti nel sangue periferico e nel midollo osseo Senza t(8;21)/runx1-runx1t1, inv(16)/ t(16;16)/cbfb-myh11 o t(15;17)/pml-rara Senza caratteristiche di NMP

66 La classificazione WHO di SMD Se c è stata somministrazione di chemioterapia o radioterapia la diagnosi è t-smd

67 La classificazione WHO di SMD Altrimenti la classificazione è fatta così

68 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria Anemia refrattaria (AR) Neutropenia refrattaria (NR) Trombocitopenia refrattaria (TR) (< 5% blasts, < 15% sideroblasti ad anello, displasia in solamente una linea)

69 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria (AR) (< 5% blasts, < 15% sideroblasti ad anello, displasia in solamente una linea) pathy.med.nagoya-u.ac.jp

70 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARS) (< 5% blasti, 15% sideroblasti ad anello, displasia solo nella linea eritroide) pathy.med.nagoya-u.ac.jp

71 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria con displasia multilineare (CRDM) (come CR ma con displasia in almeno 10% delle cellule di 2 o più linee mieloidi, monociti < 1 x 10 9 /l) Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (CRDM- RS) (come ARS ma con displasia in almeno 10% delle cellule di 2 o più linee mieloidi, monociti < 1 x 10 9 /l) Nella classifica di 2008 sono una singola categoria

72 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria con displasia multilineare (CRDM)

73 La classificazione WHO di SMD Citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (CRDM-RS)

74 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria con eccesso di blasti 1 (AREB-1) (SP blasti < 5%, MO blasti 5-9%, nessun corpo di Auer, monociti < 1 x 10 9 /l) pathy.med.nagoya-u.ac.jp

75 La classificazione WHO di SMD Anemia refrattaria con eccesso di blasti 2 (AREB-2) (SP blasti 5-19% oppure MO blasti 10-19% oppure corpi di Auer, monociti < 1 x 10 9 /l)

76 La classificazione WHO di SMD SMD con 5q solo (sindrome di 5q ) (SP blasti < 5%, MO blasti < 5%, nessun corpo di Auer, 5q solo) SMD non-classificabile (SMD-N)

77 Sindrome di 5q Citogenetica Source

78 Sindrome di 5q Megacariocito tipico di questa sindrome

79 Sindrome di 5q Megacariociti ipolobati tipici di questa sindrome

80 Sindrome di 5q Megacariociti tipici virginia.edu

81 SMD Non-classificabile Criterie (2008) Pancitopenia in un patiente che altrimente avrebbe CRDU O SP blasti 1% due volte in un patiente che altrimente avrebbe CRDU o CRDM O Displasia non é presente in 10% di cellule in nessun linea ma c é un anormalità citogenetica clonale (specificata) E SP blasti non sono più di 1% E MO blasti sono meno di 5%

82 SMD Non-classificabile Criterie Citogenetiche (2008) -7, 7q-, -5, 5q-, i(17q), t(17p),-13, 13q-, 11q-, 12p-, t(12p), 9q-, idic(x)(q13) t(11;16)(q23;p13.3), t(3;21)(q26.2;q22.1), t(1;3)(p36.3;q21.2), t(2;11)(p21;q23), inv(3)(q21q26.2), t(6;9)(p23;q34) MA NON +8, 20q-, -Y

83 Come è fatta la classificazione?

84 C è stato chemioterapia/radioterapia? Sì t-smd No Ci sono 5-19% di blasti nel SP o 10-19% di blasti nel MO o corpi di Auer? Si No Yes RAEB-II No Continuate

85 Blasti nel SP sono più di 5% e nel MO più di 5-9%? Sì No C è 5q solo? Sindrome di 5q AREB-1 C è displasia multilineare? Sì CRDM o CRDM-S No CR o ARS

86 Validazione della classificazione WHO (i) Dopo la pubblicazione preliminaria della classificazione WHO alcuni aspetti sono stati validati Germing et al. (2001) hanno analizzato 1600 pazienti con i seguenti risultati:

87 Validazione della classificazione WHO (ii) AREB-2 aveva una sopravvivenza media peggiore di quello di AREB-1, 10 mesi vs 18 mesi (p < ) Anemia refrattaria (AR) aveva una sopravvivenza media peggiore di quella della citopenia refrattaria con displasia multilineare (CRMD) (69 mesi vs 33 mesi)

88 Validazione della classificazione WHO (iii) Anemia refrattaria con sideroblasti ad anello (ARS) aveva una sopravvivenza media migliore di quella della citopenia refrattaria con displasia multilineare e sideroblasti ad anello (CRDM-R) (69 mesi vs 32 mesi) La prognosi abbastanza buona della sindrome di 5q è stata confermata con una sopravvivenza media di 116 mesi

89 Validazione della classificazione WHO (iv) La necessità di escludere pazienti con più di 5% di blasti nel midollo dalla categoria sindrome 5q è stata stabilita e inclusa nella versione della classificazione definitiva La trasformazione leucemica potrebbe essere prevista dalla categoria WHO

90 Validazione della classificazione WHO (v) Categoria Trasformazione leucemica AR 3% ARS 1.4% 5q 3% CRDMD 10% CRDM-S 13% AREB-1 21% AREB %

91 Validazione della classificazione WHO Trasformazione nelle categorie WHO Germing et al (vi)

92 Validazione della classificazione WHO Sopravvivenza nelle categorie WHO (vii) Germing et al. 2001

93 Validazione della classificazione WHO Sindrome 5q Trasformazione con meno o più di 5% di blasti nel MO Germing et al (viii)

94 Validazione della classificazione WHO Sindrome 5q Sopravvivenza con meno o più di 5% di blasti Germing et al (ix)

95 Fine Parte Uno