Franco Patrone DIMI, Università di Genova

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Regina Piazza
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1 PRINCIPI DI ONCOLOGIA GERIATRICA Franco Patrone DIMI, Università di Genova Genova, 16 Ottobre 2010

2 I Tumori nell Anziano: Dimensioni del Problema Più del 50 % dei tumori si manifestano tra i 65 e i 95 aa Più del 70 % delle morti per tumore si verifica nella stessa fascia di età Negli ultimi 20 anni, l incidenza dei tumori è cresciuta del 10% negli adulti, e del 26% nella popolazione oltre i 65 aa Nello stesso periodo, la mortalità per tumore è diminuita del 5 % negli adulti, e aumentata del 15% negli anziani Oltre i 65 aa, il rischio di avere un tumore è 10 volte maggiore ( vs 222 / ), ed il rischio di morire di tumore è 16 volte maggiore ( vs 68 / ), rispetto all età adulta

Nello stesso periodo, la mortalità per tumore è diminuita del 5 % negli adulti, e aumentata del 15% negli anziani Oltre i 65 aa, il rischio di avere un

3 Contribuiscono all Aumento dei Tumori nell Anziano: Prolungata esposizione ai carcinogeni Tempi di carcinogenesi Senescenza cellulare con diminuita efficienza dei sistemi di DNA repair e : Diminuzione delle capacità proliferative e morte cellulare Perdita del controllo proliferativo Cronicizzazione della malattia tumorale

dei sistemi di DNA repair e : Diminuzione delle capacità proliferative e morte

4 Curare o no i Tumori dell Età Avanzata? I Aspettative di Vita di Anziani Sani 70 aa Maschi: Femmine: 80 aa Maschi: Femmine: 12,4 aa 15,7aa 6,7 aa 8,6 aa

5 La Prognosi dei Tumori nell Anziano Può variare in senso alterno rispetto all età adulta Per le caratteristiche biologiche del tumore Per le differenti reazioni dell organismo Per la ridotta capacità di tollerare certi trattamenti ( chemioterapia, RxTerapia non standard, chirurgia d urgenza ) Ma è in media peggiore a 1 anno e ancor più a 5 anni

organismo Per la ridotta capacità di tollerare certi trattamenti ( chemioterapia,

6 La Prognosi dei Tumori nell Anziano: Ruolo della Diagnosi Precoce la diagnosi precoce può comportare: ridotta morbilità e mortalità maggiore intervallo libero dopo la prima terapia risulta spesso difficile per: mascheramento dei sintomi approccio diagnostico rinunciatario bassa partecipazione del paziente

intervallo libero dopo la prima terapia risulta spesso difficile per:

7 Tumori con Prognosi Correlata all Età Leucemia mieloide acuta - LNH a grandi cellule - Carcinoma ovarico - Carcinoma mammario + Carcinoma polmonare +

8 Curare o no I Tumori dell Anziano: II Approccio Clinico e Definizione di Invecchiamento Progressiva perdita di tolleranza allo stress fisico, psichico e sociale comprese le terapie antitumorali - dovuta a declino della riserva funzionale di organi e sistemi, elevata prevalenza di comorbidità, limitato supporto socioeconomico, declino cognitivo, elevata prevalenza di depressione L invecchiamento è un processo altamente individualizzato: il valore dell età cronologica è limitato Anche condiderata la comorbidità, gli anziani ricevono meno terapie dirette a prolungare la sopravvivenza ( dati Medicare ) L età da sola non dovrebbe essere usata per negare terapie potenzialmente utili a pazienti neoplastici

elevata prevalenza di depressione L invecchiamento è un processo altamente individualizzato: il valore dell età cronologica è limitato Anche condiderata la comorbidità, gli

9 Variabili Fisiopatologiche dell Invecchiamento Riserva di cellule staminali nei tessuti a rapido rinnovamento ( midollo osseo, epiteli di rivestimento ) Capacità catabolica e riparativa dei tessuti ( monociti, intestino ) Riserva funzionale di organi e tessuti ( rene, cuore, sistema nervoso) Insieme alla Comorbidità, sono cause di ridotta tollerabilità delle terapie antitumorali

dei tessuti ( monociti, intestino ) Riserva funzionale di organi e tessuti ( rene, cuore,

10 Alterazioni della Farmacocinetica nell Anziano Assorbimento Volume di distribuzione Composizione corporea Albuminemia Massa eritrocitaria Metabolismo epatico Flusso ematico Massa epatica Citocromo P450 Funzione renale Ridotta escrezione di farmaci attivi Ridotta escrezione di metaboliti attivi

Metabolismo epatico Flusso ematico Massa epatica Citocromo P450 Funzione

11 Alterazioni della Farmacodinamica nell Anziano Possono modificare Efficacia e Tossicità degli agenti antitumorali: Deficit di DNA repair Ritardato catabolismo intracellulare Ipossia Ridotto indice proliferativo Aumento resistenze primarie MDR nelle LA IL-6 nei LNH

repair Ritardato catabolismo intracellulare Ipossia Ridotto

12 Approccio Clinico all Anziano con Tumore : la Valutazione Geriatrica Multidimensionale Funzionalità P.S., ADL, IADL Comorbidità numero e tipo Stato socio-economico Reddito, Istruzione, Logistica, Supporto Sindromi geriatriche Demenza, Depressione, Cadute, Fratture, Incuria, Abusi Polifarmaci numero, interazioni Nutrizione

, ADL, IADL Comorbidità numero e tipo Stato socio-economico Reddito, Istruzione,

13 Ruolo della Valutazione Geriatrica Multidimensionale Può individuare condizioni potenzialmente curabili come la depressione e la malnutrizione Può definire le riserve funzionali individuali Può definire approssimativamente le aspettative di vita Serve ad utilizzare un lessico comune per la classificazione Permette di riconoscere almeno tre stadi di invecchiamento: Pazienti funzionalmente indipendenti e senza comorbidità Pazienti fragili ( dipendenti in 1 o più attività, con 3 o più comorbilità, con 1 o più sindromi geriatriche ) Pazienti intermedi

un lessico comune per la classificazione Permette di riconoscere almeno tre stadi di invecchiamento: Pazienti funzionalmente indipendenti

14 Approccio Clinico all Anziano con Tumore Valutazioni Preliminari Morirà a causa del tumore? Soffrirà complicanze del tumore? Sopporterà la terapia? Avrà dalla terapia piu benefici o tossicità? Sono possibili interventi medici, psicologici e organizzativi capaci di migliorare la tolleranza alle terapie e la qualità della vita?

Avrà dalla terapia piu benefici o tossicità?

15 Strumenti Decisionali Fascia di Età Esame Clinico con VGM Esami di Laboratorio e Strumentali: emopoiesi, funzione renale, funzione epatica, eventuale valutazione funzionale cardiorespiratoria e del flusso epatico Massa corporea magra

renale, funzione epatica, eventuale valutazione funzionale

16 Algoritmo Decisionale per i Tumori dell Anziano ETÁ COMORBIDITÁ STATO FUNZIONALE (PS-VGM) ATTESA DI VITA >della sopravvivenza correlata al tumore <della sopravvivenza correlata al tumore Tollerabilità al trattamento Accettabile Scarsa Trattamento palliativo Trattamento specifico OBIETTIVO Miglioramento della sopravvivenza Miglioramento della qualità della vita

tumore Tollerabilità al trattamento Accettabile Scarsa Trattamento palliativo Trattamento

17 Processo decisionale nei tumori dell anziano 1 step 2 step 3 step Soggetto Tumore Obiettivo Valutazione geriatrica multidimensionale (VGM) Comorbidità Disabilità Caratteristiche biologiche Stadio Sintomaticità Possibilità terapeutiche Qualità della vita Attesa di vita 4 step Decisione terapeutica Terapia specifica Terapia palliativa

Caratteristiche biologiche Stadio Sintomaticità Possibilità terapeutiche Qualità

18 Più Frequenti Effetti Tossici Delle Terapie Antiblastiche nell Anziano Midollo Osseo Neutropenia Piastrinopenia Anemia Mucose Oro-faringoesofagite Enterocolite Cuore Sistema Nervoso periferico centrale

19 Linee Guida per Ridurre le Complicanze dei Trattamenti Citotossici nell Anziano Uso sistematico dei fattori di crescita emopoietici Mantenimento dei livelli di Hb Profilassi e Trattamento delle mucositi Mantenimento del bilancio idroelettrolitico Aggiustamento di dose al FG Dosaggi scalari Considerare alternative a doxorubicina e ara-c Utilizzare terapie selettive e non citotossiche

delle mucositi Mantenimento del bilancio idroelettrolitico Aggiustamento di dose al FG Dosaggi

20 La Terapia Antitumorale nell Anziano: Conclusioni I La valutazione dell anziano ai fini delle cure antitumorali deve essere clinicamente approfondita e personalizzata, tenendo conto della scarsità di strumenti previsionali e della mancanza di dati ( la popolazione anziana è poco e mal rappresentata negli studi clinici ) L obbiettivo delle cure sopravvivenza, remissione, guarigione, palliazione deve essere ben definito

strumenti previsionali e della mancanza di dati ( la popolazione anziana è poco e mal rappresentata negli

21 La Terapia Antitumorale nell Anziano: Conclusioni II Devono essere impiegate le appropriate terapie di supporto, e devono essere messe in atto le specifiche misure preventive disponibili L anziano affetto da tumore deve essere comunque considerato un paziente ad alto rischio, e come tale seguito e rivalutato nel continuo delle cure: la data d insorgenza della tossicità è poco prevedibile, ma certamente il rischio aumenta nel tempo ed esiste tossicità cumulativa Almeno una parte degli anziani affetti da tumore dovrebbe poter usufruire delle terapie standard dirette ad aumentare la sopravvivenza

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