MALT dello stomaco: Guida pratica per il gastroenterologo

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1 MALT Mucosa-Associated Lymphoid Tissue MALT dello stomaco: Guida pratica per il gastroenterologo L. Mazzucchelli Istituto Cantonale di Patologia Native MALT normalmente presente in alcuni siti extra-nodali (es.: placche di Peyer) Acquired MALT Siti dove il tessuto linforeticolare non è normalmente presente (es.: Sjögren, Hashimoto, gastrite da H. pylori) Linfoma di tipo MALT Linfoma extranodale a cellule B della zona marginale Linfoma follicolare Linfoma mantellare Linfoma diffuso a grandi cellule B Linfoma di Burkitt Linfoma enteropatico (cellule T) Linfoma di Hodgkin Linfoma della zona marginale extranodale: Problemi Linfoma della zona marginale vs. gastrite cronica Diagnosi differenziale da linfomi di altro tipo Linfoma della zona marginale vs. linfoma diffuso a grandi cellule B Fattori predittivi Wotherspoon et al, Lancet 1993 Grade Description Histological features 0 Normal Scattered plasma cells in lamina propria. No lymphoid follicles 1 Chronic active gastritis Small clusters of lymphocytes in lamina propria. No lymphoid follicles. No LELs 2 Chronic active gastritis with Prominent lymphoid follicles with surrounding florid lymphoid follicle mantle zone and plasma cells. No LELs. formation 3 Suspicious lymphoid infiltrate in lamina propria, probably reactive Lymphoid follicles surrounded by small lymphocytes that infiltrate diffusely in lamina propria and occasionally into epithelium. 4 Suspicious lymphoid infiltrate in lamina propria, probably lymphoma Lymphoid follicles surrounded by CCL cells that infiltrate diffusely in lamina propria and into epithelium in small groups 5 Low-grade B-cell lymphoma of MALT Presence of dense diffuse infiltrate of CCL cells in lamina propria with prominent LELs CCL=centrocyte-like, LEL=lymphoepithelial lesion 1

2 Diagnosi differenziale CD5 CD23 CD10 Ciclina D1 CLL Linfoma marginale Linfoma linfoplasmocitico Linfoma a cellule mantellari Linfoma follicolare Linfoma MALT di alto grado Centroblasti ed immunoblasti possono essere presenti in numero variabile in un linfoma di MALT La presenza di cellule di taglia grande a tappetto viene considerato come un criterio per trasformazione in linfoma diffuso a grandi cellule B Il termine MALT di alto grado non dovrebbe essere utilizzato anche quando un linfoma diffuso a grandi cellule B insorge in un linfoma di MALT Isaacson et al, WHO classification, 2001 Fattori predittivi Fattori che predicono una cattiva risposta ad antibiotici Stadio avanzato Assenza di H. pylori Traslocazione t(11;18) Traslocazione t(1;14) Espressione nucleare di BCL10 Numero di blasti aumentato? Malattia autoiimune concomitante? t(11;18) in MALT lymphoma 5 3 API2 MALT1 in 30-35% dei casi Incidenza di t(11;18)(q21;q21) dipende dal sito di origine del linfoma t(11;18)-positivi (%) Stomaco 24% Intestino tenue 62% Colon 20% Polmone 38% Congiuntiva 18% Orbita 14% Cute 0% Ghiandole salivari 0% Fegato 0% Tiroide 0% Ye H: Blood

3 Valore prognostico In pazienti con linfoma gastrico della zona marginale (MALT) trattati con antibiotici la traslocazione t(11;18) è stata trovata in: 77% dei pazienti che non rispondono alla terapia 1% dei pazienti che rispondono alla terapia (Du & Isaacson 2002) Normal cells Normal cells Differenti meccanismi patogenetici? t(11;18) positive MALT lymphoma X t(11;18) negative +3q27 (Starostik et al. Blood, : 3-9) DLBCL Transformed? Additional changes: - 5q21-13q14-17p13 De novo? - 6q - 5q21-9p21-13q14-17p13 Incidenza di t(14;18)(q32;q21) dipende dal sito di origine del linfoma MALT1 (18q21) Dual Color, Break Apart Normal interphase cell casi analizzati t(14;18)-positivi No. No. (%) Fegato 4 4 (100) Annessi oculari 8 3 (38) Cute 11 3 (27) Ghiandole salivari 11 2 (18) Tratto GI 19 0 (0) Polmone 7 0 (0) Tiroide 4 0 (0) Mammella 2 0 (0) Totale (18) Streubel et al q21 MALT1 rearragement API2/MALT1 t(11;18) Dual Color, Dual Fusion Translocation Probe 11q21 Normal interphase cell 18q21 MALT1 rearragement 3

4 Linfoma gastrico della zona marginale: follow-up - Eradicazione di H pylori induce una remissione completa (CR) nel 70% dei casi con linfoma limitato ad una singolo sito della mucosa - Per raggiungere una remissione completa sono necessari diversi mesi (media 18 mesi) Pinotti et al. Ann Int Med (2000) Follow-up di pazienti con terapia con antibiotici (media 61 mesi) 3/16 non remissione (malattia autoimmune) 13/16 remissione completa almeno una volta 3/16 remissione completa Allungando il tempo di follow-up e osservando un grande numero di pazienti si nota che il numero di recidive e molto significativo. Follow-up Clinico Endoscopico Endosono. Moleculare? Istologico 4

5 Wotherspoon et al, Lancet 1993 Neubauer A, J Natl Cancer Inst :CR 3:PR 4-5:PL Grade Description Histological features 0 Normal Scattered plasma cells in lamina propria. No lymphoid follicles 1 Chronic active gastritis Small clusters of lymphocytes in lamina propria. No lymphoid follicles. No LELs 2 Chronic active gastritis with Prominent lymphoid follicles with surrounding florid lymphoid follicle mantle zone and plasma cells. No LELs. formation 3 Suspicious lymphoid Lymphoid follicles surrounded by small infiltrate in lamina propria, lymphocytes that infiltrate diffusely in lamina probably reactive propria and occasionally into epithelium. 4 Suspicious lymphoid Lymphoid follicles surrounded by CCL cells infiltrate in lamina propria, that infiltrate diffusely in lamina propria and probably lymphoma into epithelium in small groups 5 Low-grade B-cell Presence of dense diffuse infiltrate of CCL lymphoma of MALT cells in lamina propria with prominent LELs CCL=centrocyte-like, LEL=lymphoepithelial lesion Complete histologic remission (CR) residual lymphoma cells can not be detected and an empty lamina propria with only small basal clusters of lymphocytes and plasma cells are found Partial remission (PR) partial depletion of lymphoid cells from the lamina propria or focal lymphoepithelial destruction GELA System, Gut 2005 Probable Minimal Residual Disease S core L ym p ho id infiltrate L EL S tro m al ch ang es C R C o m p lete Histo lo g ical rem issio n scattered plasma cells and sm all lym phoid cells in the LP norm al empty LP an d / p M RD Pro b ab le m inim al resid ual d isease aggregates of lym phoid cells lymphoid nodules in the LP/M M and/or SM * empty LP an d / R D R egressing R elap sing O vert dense diffuse or nodular focal LE L focal empty LP an d / N C N o ch ang e dense diffuse or nodular present m aybe no changes ²Abbreviations : M M = m uscularis m ucosa ; LP = lamina propria ; SM = submucosa LE L=lymphoepithelial lesions *this category includes cases with m inim al residual disease and cases w ith m inimal lym phoid infiltrate where residual disease cannot be excluded. C Copie-Bergman, Locarno, February 2003 Responding Disease Conclusioni Sistema standardizzato e riproducibile per valutazione istologica in pazienti in follow-up Validazione con grandi numeri di pazienti e coinvolgegimento di numerosi patologi deve essere ancora studiata Aiuta la presa di decisione durante il follow up monoclonalità, t(11;18)+, espressione di Bcl10? 5