AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANNA DI COMO DIREZIONE STRATEGICA

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1 AZIENDA OSPEDALIERA SANT ANNA DI COMO DIREZIONE STRATEGICA PIANO ANNUALE RISK MANAGEMENT Anno 2015 INDICE 1 Scopo e campo di applicazione 2 Politica aziendale sulla gestione del rischio 2.1 La sicurezza, nel contesto dell erogazione delle cure, è un bene prioritario 2.2 L ambito di riferimento 2.3 Le finalità 3 Obiettivi e linee di indirizzo per l anno Formazione 5 Progetti specifici pag. 1 di 9

2 1 Scopo e campo di applicazione La sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico sono punti critici per tutti i sistemi sanitari, che sono chiamati a definire le politiche e le strategie atte a garantire da un lato la qualità delle cure, dall altro l individuazione, la valutazione e il trattamento dei rischi connessi all'attività quotidiana. Il presente documento descrive le strategie che l'ao Sant'Anna intende attuare nel corso del 2015 al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti 2 Politica aziendale sulla gestione del rischio 2.1 La sicurezza, nel contesto dell erogazione delle cure, è un bene prioritario. L importanza degli aspetti legati alla sicurezza per gli operatori e i pazienti diventa ogni giorno più strategica in un ottica di efficienza, qualità e ottimizzazione delle risorse. L acuirsi dell attenzione agli errori e agli incidenti in paesi che ci sono di normale riferimento culturale e il manifestarsi, anche in Italia, di quella che viene definita crisi di assicurabilità del sistema sanitario, ha fatto sì che anche nel nostro paese il tema della sicurezza nelle organizzazioni sanitarie assumesse particolare rilievo. Con l adozione del Progetto Joint Commission e, più direttamente, con la circolare 46/SAN del 27 dicembre 2004, e con le relative linee guida applicative (giugno 2005), la Regione Lombardia ha promosso presso le Aziende Sanitarie l istituzione della funzione di Risk Management quale strumento di garanzia di qualità dei servizi erogati nonché quale strumento idoneo ad affrontare le principali situazioni di criticità clinica e gestionale i cui effetti negativi si riverberano anche sul versante assicurativo. L attivazione della funzione di Risk Management è uno degli obiettivi del Direttore Generale dal Allo stato attuale, presso l azienda ospedaliera Sant Anna esistono diverse strutture/attività/funzioni che perseguono obiettivi finalizzati alla sicurezza del paziente e degli operatori tramite la sorveglianza e il controllo di vari aspetti del rischio connesso con l attività sanitaria: Prevenzione e Protezione (D.Lgs. 81/2008, medicina preventiva dei lavoratori) Qualità e Accreditamento (autorizzazione, accreditamento, appropriatezza, pdta) Comunicazione e Mediazione Comitato Infezioni Ospedaliere Fisica Sanitaria (radioprotezione) Farmacia e servizio nutrizionale (farmacoutilizzazione, farmacovigilanza) Comitato Trasfusionale Ospedaliero Affari Generali e Legali (aspetti assicurativi) Direzioni Mediche di Presidio (aspetti igienistici e aspetti di diritto penale). Comitato Ospedale Senza Dolore Accanto a questi, i Responsabili clinici e organizzativi dei Dipartimenti e delle Unità Operative svolgono costantemente attività volte a garantire la qualità e la sicurezza degli interventi sanitari (adozione di protocolli, procedure e linee guida, supervisione, audit clinico etc.). Questi sistemi agiscono per lo più in modo separato, perseguendo obiettivi propri, utilizzando linguaggi e metodologie diverse che non confluiscono in un sistema integrato in grado di indirizzare l attività dei vari soggetti coinvolti verso il perseguimento di obiettivi comuni. pag. 2 di 9

3 Dalla gestione separata delle attività è pertanto indispensabile oggi ragionare in termini di sistemi integrati di gestione, sistemi cioè che condividono gli strumenti di lavoro, pur nella differenziata specificazione delle responsabilità. Obiettivo generale della funzione di Risk Management è pertanto la realizzazione di un sistema integrato per la gestione del rischio nei suoi aspetti di sicurezza clinica, ambientale, del lavoro. Tale sistema, da una parte deve essere utilizzato dinamicamente in modo da conseguire obiettivi di miglioramento complessivo delle attività e prestazioni sanitarie, dall altra può presentarsi come elemento di affidabilità in sede di gestione del contenzioso e contrattazione con le assicurazioni. 2.2 L ambito di riferimento Il rischio è definito come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico avvenimento e la gravità delle sue possibili conseguenze. Gestire la sicurezza in un organizzazione significa, nella massima semplificazione, individuare i rischi connessi all attività e utilizzare modalità per prevenirli o limitarne gli effetti. I rischi che un organizzazione sanitaria deve gestire sono molteplici: la tabella seguente sintetizza le aree da cui potrebbero derivare rischi per le categorie indicate. TIPOLOGIA DI RISCHIO Rischi connessi all organizzazione sanitaria, alla pratica clinica, ai comportamenti di singoli o delle équipes Rischi connessi alle attività lavorative (rischio occupazionale) AMBITO DI SICUREZZA Sicurezza dei pazienti Rischio clinico CONTENUTI Sicurezza degli operatori Rischio biologico, radiologico, chimico, fisico, da movimentazione manuale di carichi Sicurezza dei pazienti e Edilizia e impianti degli operatori Sicurezza dei pazienti e Apparecchiature biomedicali Rischi connessi alla gestione delle strutture Rischi connessi alla gestione delle tecnologie degli operatori Rischi economico-finanziari Sicurezza dell azienda Effetto dei danni alle persone o alle cose Nell assistenza sanitaria il processo di gestione del rischio si esplicita, dunque, nelle attività cliniche, gestionali e amministrative intraprese per identificare, valutare e ridurre il rischio di danni per pazienti, operatori e visitatori e il rischio di perdite per l organizzazione stessa. 2.3 Le finalità Le finalità della politica aziendale per la gestione del rischio sono le seguenti: realizzare un sistema integrato per la gestione del rischio nei suoi aspetti di sicurezza clinica, ambientale e del lavoro adottare un atteggiamento proattivo verso la probabilità di errore (prevenzione del rischio) individuare e valutare i rischi al fine di progettare le opportune azioni di miglioramento pag. 3 di 9

4 acquisire una migliore capacità di gestione dell evento al fine di prevenire ritardi che in qualche misura possano incidere sull eventuale severità in termini di risarcimento danni da contenzioso Il perseguimento di queste finalità comporta un ampio coinvolgimento di operatori e strutture che sono chiamati a condividere obiettivi, azioni e strumenti di lavoro, pur nella differenziata specificazione delle responsabilità. Le strutture organizzative coinvolte sono le seguenti: Qualità e Accreditamento Prevenzione e Protezione Direzione Aziendale Professioni Sanitarie Comunicazione e Mediazione Health Technology Assessment Farmacia e servizio nutrizionale Sistemi informativi aziendali Dipartimenti Direzioni Mediche di Presidio Affari Generali e Legali Servizi Tecnici e Patrimonio Comitato Trasfusionale Ospedaliero Comitato Infezioni Ospedaliere Commissione Farmaci Organismo di vigilanza Codice Etico Aziendale Coordinamento provinciale prelievo organi Servizio di Ingegneria Clinica Più in particolare è previsto il coinvolgimento di referenti delle Unità Operative che, sulla base dei dati di letteratura, risultano essere maggiormente esposte al rischio di contenzioso: U.O. Ortopedia e Traumatologia U.O. Ostetricia e Ginecologia U.O. Pronto Soccorso 3 Obiettivi e linee di indirizzo per l anno 2015 Il Piano Annuale Risk Management (P.A.R.M.) è l atto formale che attesta la politica della sicurezza dell azienda e si integra con il Piano Integrato per il Miglioramento dell Organizzazione (P.I.M.O.). I Piani approvati vengono inviati alla Direzione Strategica nel rispetto delle scadenze definite ciascun anno dalla Regione Lombardia. La rendicontazione delle attività previste nei Piani viene effettuata annualmente nel rispetto delle scadenze definite dalla Regione Lombardia. In coerenza con quanto indicato nelle Linee Guida Risk Management anno 2015 il Piano si sviluppa secondo i paragrafi illustrati di seguito. La pianificazione è stata presentata nelle sue linee generali nell'incontro del Comitato Qualità e Sicurezza del 19 febbraio 2015 ed è il risultato del lavoro congiunto delle diverse professionalità/funzioni aziendali. pag. 4 di 9

5 A) Rischio in Ostetricia e Ginecologia Aggiornamento/revisione del Protocollo Assistenza ambulatoriale gravide a basso rischio Aggiornamento/revisione del Protocollo terapeutico/assistenziale Taglio Cesareo Urgente Aggiornamento/revisione del Protocollo Taglio cesareo d emergenza Organizzazione di almeno 1 evento formativo dal titolo LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO IN SALA PARTO (formatori aziendali formati presso Eupolis) Per garantire una competenza ostetrico/ginecologica specificatamente formata per ogni turno di guardia, il percorso di formazione viene integrato col Progetto Prompt che è in attivo in azienda dal 2013 che ha l obiettivo di formare un'équipe multidisciplinare di istruttori che possano gestire sessioni ripetute di training sulla gestione delle principali emergenze in sala parto In attesa di avere indirizzi operativi regionali per la raccolta dei Trigger costituzione di un gruppo di lavoro per il miglioramento dei dati contenuti nei flussi informativi (SDO, CEDAP, verbali di sala operatoria) in modo da avere una base dati affidabile per la rilevazione e analisi degli eventi critici (Trigger). B) Infezioni correlate all'assistenza B1) Rischio SEPSI Attivazione di un percorso di formazione sull igiene mani, l ecosistema aziendale e le infezioni ospedaliere Attivazione di un percorso di formazione sulla sepsi utilizzando la formula dell audit clinico per migliorare la gestione dei pazienti e attuare i cosiddetti sepsi six entro 1-3 ore come previsto dalle Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Introduzione, nel PO S. Anna, della rilevazione dello score MEWS per intercettare il deterioramento clinico dei pazienti, utile nei casi di sepsi ed infezioni gravi. B2) Igiene delle mani Osservazione del lavaggio mani in alcune UU.OO., scelte in base ai dati epidemiologici aziendali o ai dati di compliance al lavaggio mani: 1. riabilitazioni - medicina riabilitativa 2. rianimazione e geriatria 3. chirurgia multidisciplinare 4. ostetricia Compilazione - 2 volte nell'anno - della scheda WHO Hand HygieneSelf-Assessment Framework 2010 di autovalutazione per l'analisi in merito alla promozione alla pratica all igiene delle mani all interno dell'azienda. C) Rischio farmaci antiblastici Revisione della Procedura per prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici con estensione all'intera Azienda. D) Rischio in ambito chirurgico Osservazione strutturata del corretto utilizzo della check list per la sicurezza in sala operatoria in: pag. 5 di 9

6 E) Monitoraggi Blocco Operatorio Presidi di San Fermo, di Cantù e di Menaggio Quartiere Interventistico E1) Prosecuzione del Monitoraggio degli Eventi Sentinella in SIMES e Aggiornamento del DB regionale come da indicazioni nazionali e regionali e come da procedura aziendale. E2) Monitoraggio Eventi Avversi Rilevanti e azioni conseguenti: Prosecuzione dell attività raccolta di eventi avversi/errori e quasi errori come da sistema di incident reporting e dal registro cadute aziendali; presentazione e pubblicazione dei dati semestrali e annuali Analisi, presentazione e pubblicazione dei dati di sinistrosità aziendale e dei dati di Benchmarking del Sistema Sanitario Regionale - Indicatori di Performance E3) In collaborazione con l'ufficio Affari Generali e Legali e Comitato Valutazione Sinistri prosecuzione: analisi richiesta di risarcimento RCT/O compilazione scheda sintetica come da indicazioni regionali F) Gruppo Aziendale Dedicato per la prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati (GAD Cadute) Verifica del rischio cadute del paziente correlato all'ambiente Monitoraggio dell'implementazione della scheda di valutazione del rischio di caduta e dell'opuscolo informativo per pazienti adulti e bambini - e caregiver Effettuazione dell'analisi semestrale delle segnalazioni ed eventi caduta. Pubblicizzazione dei risultati annuali Revisione della PO Gestione del rischio caduta del paziente in ospedale G) Attività di Ascolto e Mediazione Trasformativa Dopo la riorganizzazione degli Uffici Relazioni con il Pubblico del Presidio Ospedaliero Sant'Anna e delle Attività Territoriali e alla contestuale costituzione del Gruppo Operativo Interdipartimentale Permanente (GOIP) Integrazione delle attività per il miglioramento dell ascolto del cittadino, delle relazioni con il pubblico e della qualità percepita avvenuta nell'ottobre 2014, attualmente la figura del mediatore aziendale coincide con il responsabile dell'urp del Presidio Ospedaliero Sant'Anna e delle Attività Territoriali. Questo consente la necessaria tempestività di intervento al mediatore, che identifica, con la collega, i reclami e le richieste di chiarimenti che possono beneficiare di questo strumento, assumendone la presa in carico. Vengono di seguito indicate le tipologie di reclamo per le quali si ipotizza lo strumento mediativo: 1. casi complessi in cui valga la pena di approfondire l'accaduto e dove appaia immediatamente auspicabile che le parti si incontrino per chiarire, sia che venga o meno esplicitato dalla persona che reclama; pag. 6 di 9

7 2. casi in cui si prefiguri un danno di immagine all'azienda; 3. casi in cui sia ipotizzabile un errore 4. casi che non hanno trovato soddisfazione nella risposta dell'urp Nei primi tre casi, è necessario che l'urp segnali il reclamo al Risk Manager, in quanto questi potrebbe ravvisare la necessità di avviare un audit interno per gli approfondimenti utili alla gestione del rischio. Si ravvisa la necessità di una stretta collaborazione e integrazione fra i mediatori e il Risk Manager, al fine di rendere disponibili a ciascuno, in via preliminare, il maggior numero di informazioni, naturalmente nel rispetto della indispensabile riservatezza che deve caratterizzare il contenuto degli ascolti e della mediazione, una volta avviato il processo. Per quanto attiene l'obiettivo di fare rete per l'attività di ascolto/mediazione trasformativa attuando gli scambi interaziendali, con il coinvolgimento anche dei mediatori delle ASL, l'ao Sant'Anna e l'asl di Como già dal 2013 hanno avviato una collaborazione, approvata e sostenuta dalle rispettive Direzioni Sanitarie. Si è fatto riferimento alle Linee Guida del luglio 2011 che specificano che i mediatori delle ASL non devono partecipare alle mediazioni delle A.O. insediate nell'ambito territoriale nel quale l'asl espleta attività di vigilanza e controllo, non esplicitando in alcun modo il caso contrario. Per questo si è ritenuta utile, se non addirittura auspicabile, la collaborazione fra il professionista dell'azienda Ospedaliera e dell'asl, per la facilità dovuta alla contiguità territoriale e per il sostanziarsi di una buona relazione fra Enti. L attivazione del percorso di Ascolto e Mediazione viene reso operativo qualora se ne ravvisi la necessità e, in ogni caso, non è sostitutivo delle consolidate modalità di risposta già attivate da altri Servizi (URP-UPT- Affari Legali). Modalità di collaborazione interistituzionale individuate: 1. il mediatore aziendale dell'asl provvede a contattare il collega dell'ao per condividere la valutazione di mediabilità; 2. ad esito positivo, il mediatore dell'asl contatta i soggetti coinvolti per proporre il percorso; 3. qualora accettato, l équipe dei mediatori procede agli incontri di Ascolto, e di eventuale Mediazione con le parti, concordando di volta in volta le date di incontro con gli interessati; 4. al termine degli incontri viene inoltrato alle rispettive Direzioni il report conclusivo dell attività svolta. H) Documentazione sanitaria Durante l'attività di autocontrollo verrà posta particolare attenzione alla completezza e correttezza della documentazione clinica con particolare riferimento a: area ostetrica infezioni correlate all'assistenza casi di richiesta risarcimento danni Per migliorare il livello di implementazione delle Raccomandazioni si è pianificata l'analisi delle attività e la revisione della documentazione correlata alla racc 10 Prevenzione dell osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati. 4 Formazione A) Realizzazione dei seguenti eventi formativi inseriti nel Piano Formazione Aziendale 2015 (deliberazione n 961 del ) pag. 7 di 9

8 Settore proponente Formazione Titolo/Obiettivo Orientamento neoassunto (modulo la sicurezza del paziente e la gestione del rischio clinico) ASL provider Destinatari Infermiere, medico chirurgo B.L.S. Esecutore B.L.S. defibrillazione B.L.S. defibrillazione pediatrico - Retraining B.L.S. defibrillazione Progetto integrativo istruttori BLSD: corsi unificati adulto-bambino per la comunità Imparare dagli errori Documentazione clinica e sicurezza del paziente Il consenso informato Contenzione meccanica del paziente: quando, perché, com è? Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA): progettazione ed attuazione Incontri periodici interdisciplinari per la valutazione delle attività aziendali orientate alla qualità e sicurezza Ridurre il rischio caduta dei pazienti in ospedale: si può! Terapia farmacologica e sicurezza del paziente Formazione della rete aziendale per la qualità e la sicurezza del paziente Infermiere Medico chirurgo Infermiere, Medico Chirurgo Farmacista, Infermiere, Medico Chirurgo, Tecnico sanitario di laboratorio biomedico e radiologia medica Farmacista, Infermiere, Infermiere pediatrico, Medico Chirurgo, Ostetrica/o Infermiere, Medico Chirurgo Ginecologia e Ostetricia Simulazioni emergenze ostetriche Prompt e Ginecologia e Ostetricia CIO CIO CIO CIO Servizio farmaceutico Servizio farmaceutico ONCOLOGIA La gestione del rischio clinico in sala parto (prevista integrazione al piano formativo aziendale II sem. 2015) Sepsi e mews: analisi dei casi clinici Ecosistema aziendale e dati di monitoraggio in tema di infezioni correlate all assistenza Incontri CIO Incontri gruppo operativo CIO Corso Introduttivo alla farmacovigilanza Corso avanzato di farmacovigilanza Prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici pag. 8 di 9

9 B) Mantenimento disponibilità in abbonamento 1) di accesso continuo sulla rete informatica di database farmacologici per il reperimento di effetti avversi, interazioni, segnalazioni di danno clinico da farmaci e controindicazioni; 2) di accesso a motori di ricerca per la segnalazione in ordine di gravità delle interazioni tra più farmaci specifici (poliprescrizioni). Sul piano formativo è inoltre prevista la realizzazione di interventi di formazione su argomenti specifici che avranno come oggetto singole Unità Operative. 5 Progetti specifici In coerenza con i principi della politica aziendale per la gestione del rischio la progettualità per l anno 2015 integra i piani di lavoro annuali sviluppati dalle diverse articolazioni aziendali che già oggi perseguono istituzionalmente obiettivi finalizzati alla sicurezza dei pazienti e degli operatori. I progetti 2015, individuanti anche dall'analisi di alcuni dati aziendali, si ricollegano alle seguenti Raccomandazioni Ministeriali: - Prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica; - Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all interno del Pronto soccorso; - - Prevenzione e la gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie. La descrizione e relativo cronoprogramma dei progetti aziendali sono riportati nelle apposite schede qui allegate: 1. L appropriata compilazione del foglio unico di terapia (per alcune unità operative Cardiologia, Urologia e Chirurgia OSA è un obiettivo di Budget 2015) 2. Stop alle cadute... equilibrio, ma non solo, percorso di formazione/informazione dei pazienti e/o familiari nei PO di Menaggio e Mariano 3. Valutazione globale dell'affidabilità e della qualità del Triage Infermieristico di Pronto Soccorso pag. 9 di 9