Cefalee e malattie cerebrovascolari

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1 Sezione Regionale Umbra Cefalee e malattie cerebrovascolari Silvia Cenciarelli UO Neurologia Città di Castello USL 1 dell Umbria

2 Comorbidità fra cefalea e malattia cerebrovascolare Cefalea come sintomo di malattia cerebrovascolare Cefalea come causa di malattia cerebrovascolare

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4 Quando devo pensare alla cefalea come sintomo di malattia cerebrovascolare? Quali segnali di allarme? Quali segnali di allarme?

5 Sintomi focali

6 Cefalea in corso di ictus emorragico Frequenza da 34,4 a 58% Nell ICH più spesso bilaterale e con nausea e vomito Nella SAH da rottura di aneurisma l esordio è improvviso nel 50% e segni associati (crisi, sintomi focali transitori, perdita di coscienza) Nella SAH non aneurismatica l esordio è improvviso nel 35% e i segni associati sono meno frequenti Incerto valore prognostico Possibile meccanismo: irritazione del sistema trigemino vascolare alla base cranica da stiramento meccanico e fattori ematici liberati dopo l emorragia

7 Cefalea in corso di ictus ischemico Frequenza da 7,4 a 27% Meno frequente nell ictus lacunare Più frequente negli ictus del circolo posteriore, negli ictus corticali, Frequente nella dissecazione o nelle occlusioni dei grossi vasi Ipsilaterale o bilaterale, pulsante o continuo La severità della cefalea non sembra proporzionale all estensione della lesione, alla sede o alla gravità Incerto valore prognostico Possibile meccanismo: irritazione del sistema trigemino vascolare alla base cranica da stiramento meccanico I vasi del circolo posteriore hanno una innervazione nocicettiva maggiore dei vasi del circolo anteriore Dara G. Jamieson & Natalie T. Cheng & Maryna Skliut

8 Ictus emicranico Evento raro 0,3-0,5% di tutti gli ictus ischemici Pz con storia di emicrania con aura Aura atipica che dura > 60 Neuroimaging positiva per lesione ischemica L ischemia è causata dall attacco emicranico L ictus non è attribuibile ad altra causa (diagnosi di esclusione) Cephalalgia 2012

9 Cefalea e TIA Frequenza da 16 a 36% TIA e aura emicranica DD A volte può essere difficile soprattutto nei pz di età > 60 anni quando aumenta sia la frequenza dei TIA sia dell aura atipica che spesso non è seguita da cefalea Verso il TIA l esordio improvviso e la presenza di fattori di rischio vascolare Verso l aura l esordio graduale dei sintomi Eseguire approfondimenti diagnostici se l aura ha sintomi diversi dal solito, è atipica o presenta segni di interessamento dell arteria basilare La cefalea dopo sintomi neurologici focali non sempre è da attribuire a emicrania con aura perché eventi vascolari possono scatenare la cefalea L associazione fra cefalea e sintomo focale può ritardare la diagnosi di ictus con implicazioni per terapie in acuto o può determinare terapia in acuto non appropriate Cephalalgia 2012

10 Arteria temporale dilatata, tortuosa e dolente

11 Arterite a cellule giganti La causa più frequente di cefalea nel pz anziano (nell 80 % > 60 anni) Sintomi generali di infiammazione (astenia, febbre) Si può associare a polimialgia reumatica Disturbi visivi fino alla cecità per neuropatia ischemica del nervo ottico Claudicatio della mandibola Aumento degli indici di flogosi (VES, PCR) Vasculite delle arterie extracraniche di medio calibro (arteria temporale superficiale), vasculite delle arterie intracraniche con ictus ischemico più spesso del circolo posteriore Diagnosi con biopsia delle arterie temporali: intima ispessita, infiammazione granulomatosa della media

12 Età media 50 anni M=F Vasculiti del SNC Spesso la cefalea è il sintomo iniziale Sintomi generali: malessere, febbre, perdita di peso, eruzioni cutanee, artralgie / artriti Evidenza di interessamento di più organi Possono essere interessati vasi di diverso calibro in varia sede Altri sintomi sono alterazione della coscienza, crisi epilettiche, ictus ischemico o emorragico (ischemie più frequenti delle emorragie, ICH più frequente delle SAH) Le lesioni alla RM possono essere non specifiche I reperti all angiografia possono essere non diagnostici Diagnosi di certezza con biopsia delle leptomeningi

13 Terapia ormonale

14 Trombosi venosa cerebrale Può essere associata a terapia ormonale, neoplasia, trombofilia, infezione e disidratazione La cefalea è il sintomo d esordio più comune, acuto, subacuto e cronico Spesso l unico sintomo (15-40% dei casi) Si possono avere infarti venosi, emorragie cerebrali o ESA Bousser MG, Ferro JM Lancet Neurol 2007;6:162 Ameri A, Bousser MG. Neurol Clin 1992;10:87

15 GRAVIDANZA E PERIODO POST-PARTUM La prevalenza di cefalea in gravidanza può andare oltre il 35% Nella maggior parte dei casi cefalea primaria in pz che già soffriva di cefalea La cefalea si può avere nella Preeclampsia: ipertensione, trombocitopenia, alterazione della funzione epatica, insufficienza renale, edema polmonare, disturbo visivo. Eclampsia: si aggiungono crisi epilettiche Altre patologie non associate a ipertensione: trombosi venosa cerebrale, dissecazione arteriosa, RCVS La dissecazione intra o extracranica è frequente nel post-partum e può essere da alterazione ormonale della parete vascolare o da stress emodinamico

16 Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome Vasocostrizione arteriosa multifocale transitoria che dura da 1 a 3 mesi non infiammatoria a risoluzione spontanea Circa il 60% dei casi si manifesta nel post-partum o dopo esposizione a sostanze vasoattive Cefalea severa (thunderclap headache) associata o meno a crisi epilettiche e sintomi focali Complicanze sono SAH, ICH, ischemia, PRES, dissecazione delle arterie extracraniche Gold standard per la diagnosi e per escludere aneurismi angiografia, meno invasivi angio-rm e angio-tc Immagine dei vasi a corona di rosario DD con la vasculite RCVS patologia che si autolimita, risponde ai Ca antagonisti, ha una prognosi più benigna

17 Immagine dei vasi a corona di rosario

18 Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Cefalea, alterazione dello stato di coscienza, disturbo visivo, crisi epilettiche Meno frequentemente deficit neurologico focale Si può avere in varie condizioni: eclampia, preclampsia, trapianto di midollo, trapianto di organi, malattie autoimmunitarie, chemioterapia, disordini elettrolitici. Caratteristico è l'edema vasogenico La RM mostra pattern tipico con aree di edema bilaterale principalmente nei lobi parietale e occipitale più raramente nei lobi frontali, nella giunzione temporo-occipitale, nel cervelletto, corteccia, nelle zone sottocorticali o profonde soprattutto nei territori di confine Può complicarsi con ischemia e meno frequentemente con emorragia o SAH

19 Typical PRES Unusual Location

20 Comorbidità fra cefalea e malattia cerebrovascolare Cefalea come causa di malattia cerebrovascolare

21 Cause possibili dell associazione fra Probabilmente multifattoriale emicrania e ictus Alterazione endoteliale: vasospasmo, dissecazione, arteriopatia dei piccoli vasi Alterazioni della coagulazione: aumento del fattore di von Willebrand, attivazione piastrinica, anticorpi antifosfolipidi Alterazioni cardiache (embolismo paradosso): PFO, aneurisma del SIA Fattori ambientali (stile di vita): fumo, depressione, assunzione di farmaci vasocostrittori, ormoni, obesità, ridotta attività fisica, ridotta assunzione di alcool

22 Emicrania e ictus Evidenze che legano emicrania e ictus: Studi osservazionali Dati neuroradiologici Dati di associazione in malattie genetiche o con patologie che possono aumentare il rischio di ictus

23 21 studi in totale 13 caso controllo 8 studi di coorte pz Aumento del rischio di oltre 2 volte nei pz con emicrania con aura Eterogeneità bassa-moderata OR 2,30(CI ) I2=32.6%

24 Rischio di ictus ischemico negli emicranici rispetto ai non emicranici

25 Analisi di sottogruppo Ictus ischemico in pz con emicrania con aura

26 Analisi di sottogruppo Ictus ischemico in pz con emicrania senza aura

27 Analisi di sottogruppo Ictus ischemico in donne con o senza emicrania

28 8 studi in totale 4 di coorte 4 caso-controllo 1600 pz Aumento del rischio di circa 1,5 volte nei pz con emicrania Eterogeneità moderata OR 1.48 (CI ) I2=54.7%

29 Rischio di ictus emorragico negli emicranici rispetto ai non emicranici

30 Analisi di sottogruppo Ictus emorragico in pz con emicrania con aura (A) e senza aura (B)

31 Implicazioni per la pratica Prevenzione secondaria in pz con emicrania Comportamento abituale Maggior probabilità di avere cefalea con Dipiridamolo Abolizione del fumo e delle terapie ormonali Non ci sono controindicazioni per statine e ipoglicemizzanti orali Cephalalgia 2014

32 Implicazioni per la pratica Trattamento dell emicrania in pz con pregresso ictus Evitare ergotamina e triptani per l effetto vasocostrittore (soprattutto in pz con ateromasia dei vasi intra ed extracranici) nel pregresso ictus ischemico Non ci sono controindicazioni per i farmaci di profilassi: beta bloccante (forse aumentano la frequenza dell aura), ACE inibitori, sartani, acido valproico, topiramato, flunarizina, amitriptilina Cephalalgia 2014

33 Emicrania e ictus Alterazioni neuroradiologiche

34 19 studi totali 13 studi di coorte 6 studi di popolazione Alterazioni della sostanza bianca: Associazione con emicrania con aura OR 1.68 (CI ) p 0.03 No associazione con emicrania senza aura OR 1.34 (CI ) p 0.08 Lesioni silenti infarct-like: No associazione rispetto ai controlli sia per l emicrania con aura (p 0,52) sia per l emicrania senza aura (p 0,08) Maggiori nell emicrania con aura

35 Lesioni della sostanza bianca alla RM encefalo Evidenze crescenti che nei pz con emicrania con aura la RM mostra alterazioni della sostanza bianca e lesioni silenti infarct-like (forse prevalenti nel circolo posteriore) L eziologia vascolare di tali lesioni non è stata dimostrata e non ci sono correlazioni neuropatologiche Non è stato dimostrato se la loro presenza aumenti la probabilità di ictus nei pz con emicrania con aura, né la relazione fra gravità dell emicrania e gravità delle lesioni IMPLICAZIONI PER LA PRATICA Non essendoci evidenze solide la loro presenza non modifica il trattamento del paziente Stroke 2012

36 Emicrania e ictus Associazione in malattie genetiche CADASIL MELAS Teleangectasia emorragica ereditaria Emicrania e Emiparesi ereditaria infantile, tortuosità delle arterie retiniche e leucoencefalopatia HIHRATL Vasculopatia retinica con leucodistrofia MAV cerebrali Sindrome di Sturge Weber Sindrome di Moya Moya

37 Emicrania correlata ad altre patologie che possono aumentare il rischio di ictus Dissecazione delle arterie cervicali Sindrome di Sneddon Mixoma atriale Trombocitemia essenziale Sindrome da anticorpi antifosfolipidi PFO?

38 Associazione emicrania, PFO e ictus ischemico Emicrania PFO e PFO emicrania Studi caso-controllo hanno mostrato maggior frequenza di PFO negli emicranici (soprattutto con aura) e maggior frequenza dell emicrania nei pz con PFO Studi di popolazione o caso controllo in pz anziani più recentemente non hanno confermato questa associazione Studi non randomizzati avevano dimostrato beneficio dalla chiusura del PFO nella ricorrenza di ictus criptogenetico ed emicrania STROKE 2012

39 Studio randomizzato-controllato in doppio cieco 147 pz con emicrania con aura e PFO moderato-grave Trattamento endovascolare con device o trattamento senza device Endpoint primario: cessazione dell emicrania a 180 gg Risultato non significativo 3/74 versus 3/73 p 0.51

40 Riduzione dell emicrania dopo chiusura del PFO

41 Riduzione dell emicrania dopo chiusura del PFO

42 Associazione emicrania, PFO e ictus ischemico PFO e Ictus ischemico 1/3 degli ictus a tutte le età sono criptogenetici (ictus non lacunare, no stenosi della ACI>50%, no FA, no cardiopatia) Il PFO viene ricercato nei pz giovani con ictus criptogenetico Associazione dimostrata inizialmente Non confermata recentemente

43 Risultati: ictus criptogenetico e PFO SISIFO Study Group 2014

44 Associazione emicrania, PFO e ictus ischemico L associazione fra i tre fattori potrebbe essere più debole di quanto sapevamo prima o non esserci affatto E stata eseguita recentemente un analisi stratificata dei dati osservazionali (riduzione della eterogeneità e quindi a risultati più solidi) non ha dimostrato un associazione PFO e emicrania PFO e ictus Neuroepidemiology 2013

45 Metanalisi degli studi su PFO ed emicrania Neuroepidemiology 2013

46 Metanalisi degli studi su PFO ed ictus ischemico Neuroepidemiology 2013

47 Emicrania e ictus CONCLUSIONI Associazione ancora molto controversa Dati poco solidi Necessità di studi ben condotti metodologicamente per ottenere evidenze su cui basare le decisioni per i nostri pazienti

48 Grazie per l attenzione