Rianimazione Pediatrica

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1 Capitolo 10 Rianimazione Pediatrica A cura di Battista Guidi 1 1 Medico 1

2 1. Rianimazione Pediatrica Obiettivi Formativi: 1) Riconoscere valutare un bambino in condizioni critiche in base ai segni e ai sintomi; 2) Prestare l'assistenza di primo soccorso al neonato o al bambino in condizioni critiche. Il comportamento e le valutazioni del soccorritore nel caso di neonati e bimbi piccoli in condizioni critiche, sono sostanzialmente simili a quelle messe in atto nel caso degli adulti. Naturalmente, in considerazione delle differenze di età e della struttura fisica, alcune procedure e tecniche di rianimazione differiscono a seconda che il paziente sia un lattante ( età meno di 1 anno, con un peso inferiore a 10 Kg ed una lunghezza meno di 75 cm.), o bambino (età compresa tra 1 e 8 anni, con un peso inferiore a 25 Kg ed un altezza inferiore a 125 cm.). Dopo gli 8 anni si applicheranno le procedure e le tecniche proprie dell adulto ricordando, però, che anche le dimensioni del soggetto possono costituire un fattore importante: per esempio su di un paziente di 10 anni con una struttura corporea piccola potranno essere adottate le procedure tipiche per il bambino. In età pediatrica i parametri vitali normali sono un po diversi rispetto all adulto: per esempio nei lattanti la frequenza respiratoria normale può variare da 30 a 40 atti respiratori al minuto e la frequenza cardiaca normale può variare da 90 a 150 battiti al minuto; nei bambini con meno di 8 anni di età la frequenza respiratoria normale può variare da da 20 a 34 atti respiratori al minuto e la frequenza cardiaca normale può variare da 65 a 120 battiti al minuto. COSA SI FA QUANDO CI TROVIAMO DI FRONTE AD UN BAMBINO IN CONDIZIONI APPARENTEMENTE CRITICHE? 1) Verificare la mancanza di risposta agli stimoli verbali (chiamare il bambino) e dolorosi (pizzicare il bambino sulle spalle senza scuoterlo) 2) Se il paziente non risponde o non piange allora significa che NON E COSCIENTE. Chiamare subito aiuto urlando senza allontanarsi dal paziente, posizionare supino su un piano rigido il paziente e spogliarlo in modo da poter osservare il torace 3) Guardare in bocca per vedere se vi sono corpi estranei e attuare le manovre per rendere pervie le vie respiratorie. Queste manovre possono essere fatte solo nei casi in cui non vi sono stati traumi a livello della colonna cervicale. Bisogna estendere la testa mettendo una mano sulla fronte del bambino e due dita sulla parte dura del mento che andrà sollevato. Nel caso specifico dei lattanti è sufficiente una estensione molto leggera, in quanto una estensione eccessiva potrebbe chiudere le vie respiratorie 4) Avvicinarsi con il proprio viso al viso del paziente guardando il torace (come si fa nell adulto) e valutare per 10 secondi se respira oppure non respira 5) Se non respira fare 5 ventilazioni di soccorso o con la propria bocca oppure, se disponibile, utilizzare il pallone Ambu con una maschera adeguata alla grandezza del viso del paziente 6) Sono sufficienti piccole ventilazioni che devono erogare un quantitativo d aria sufficiente a far sollevare il torace del paziente senza esagerazioni. Delle 5 insufflazioni da fare, se almeno due insufflazioni non fanno sollevare il torace è 2

3 necessario riposizionare meglio la testa e riprovare a fare nuovamente 5 insufflazioni 7) Nel caso invece che le insufflazioni sono risultate efficaci (hanno fatto sollevare il torace) accertare la presenza delle pulsazioni cardiache ricercando il polso brachiale per il lattante e il polso carotideo per il bambino oltre l anno di vita. Questa rilevazione deve essere fatta per 10 secondi 8) Se abbiamo rilevato 10 o più pulsazioni in 10 secondi vuol dire che la situazione cardiaca del paziente è buona e quindi NON si fanno le compressioni toraciche esterne, ma si continua a fare 1 insufflazione ogni 3 secondi per 20 volte (circa 1 minuto) e poi si valuta se il paziente ha ripreso a respirare da solo 9) Se invece non abbiamo rilevato almeno 10 pulsazioni in 10 secondi e il paziente è cianotico o molto pallido, non si muove, non tossisce e non deglutisce, allora dobbiamo cominciare a fare le compressioni toraciche esterne: - LATTANTE Nel lattante le compressioni vanno applicate utilizzando 2 dita posizionate perpendicolarmente sulla linea mediana dello sterno, un dito sotto una linea immaginaria tracciata tra i capezzoli del piccolo. E sufficiente porre l indice al centro della linea immaginaria tracciata fra i capezzoli del paziente, in questo modo il medio e l anulare si troveranno nell area corretta. Lo sterno dovrà abbassarsi di circa 1-2 cm. - BAMBINO Le compressioni vanno applicate utilizzando la base del palmo di UNA SOLA MANO. La mano con tutto l arto esteso e perpendicolare va posizionata sul terzo inferiore dello sterno, distante dalla punta dello sterno di 2 dita. Il punto di compressione si ricerca utilizzando la stessa procedura adottata per il paziente adulto. Lo sterno dovrà abbassarsi di circa 2-3 cm. 10) Compressioni e respirazioni: frequenze e rapporti: - LATTANTE Le compressioni dovranno essere effettuate 5 per volta con una frequenza pari a 100 al minuto. Interporre una insufflazione lenta e moderata ogni 5 compressioni per ottenere un rapporto 5:1. - BAMBINO Le compressioni dovranno essere effettuate 5 per volta con una frequenza pari a 100 al minuto. Interporre una insufflazione lenta e moderata ogni 5 compressioni per ottenere un rapporto 5:1. 11) Dopo un minuto effettuare rilevazione del polso e in base alla ripresa o meno della circolazione il comportamento sarà diverso (vedi manuale PBLS). P BLS = Pediatric Basic Life Support Supporto di base delle funzioni vitali in un paziente che: Supporto di base delle funzioni vitali in un paziente che: Ha perso conoscenza; Ha un'ostruzione delle vie aeree o è in arresto respiratorio; Ha un arresto cardiaco. 3

4 Queste procedure sono riconosciute valide da organismi internazionali (American Heart Association, European Resuscitation Council, World Federation of Societies of Anaesthesiologist). SCOPO: prevenire i danni anossici cerebrali (mancanza di O2, danni che divengono irreversibili dopo 4-6' di assenza di circolo); la possibilità di prevenire il danno anossico dipendono dalla rapidità e dall'efficacia delle procedure di soccorso ed in particolare della corretta applicazione della "catena della sopravvivenza" (se manca una delle fasi del soccorso, le possibilità di sopravvivenza sono ridottissime). 1. Accesso precoce al sistema di emergenza 118; (se il soccorritore non è solo invia qualcuno a chiamare i soccorsi; se è solo deve urlare per chiedere aiuto e se non riceve risposta deve eseguire 1' di RCP prima di attivare un soccorso avanzato). 2. Inizio precoce di RCP 3. Soccorso avanzato precoce (PALS) Lattante da 0 a 1 aa Bambino piccolo da 1 a 8 aa Bambino grande > 8 aa BLS in condizioni particolari: 4

5 Accidenti cerebrovascolari (Stroke): clinicamente può manifestarsi in modi diversi: alterazione del sensorio, della parola, della motilità, della sensibilità, convulsioni il mantenimento della pervietà delle vie aeree (sollevamento del mento, estensione della testa) deve essere assicurato nei casi in cui il rilasciamento muscolare (lingua, faringe, faccia) e la riduzione della coscienza provocano l'ostruzione. Trauma: nel mantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere conto della possibilità di lesioni al rachide quindi: sollevamento del mento o della mandibola senza estensione del capo (testa in posizione neutrale); controindicata la posizione laterale di sicurezza. Folgorazione: l'esposizione a scariche elettriche può provocare arresto cardiaco immediato (fibrillazione ventricolare) o apnea (inibizione dei centri respiratori, contrazione tetanica dei muscoli respiratori, paralisi muscolare prolungata); il BLS è indicato una volta che il soccorritore ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza. Annegamento: provvedere alla propria incolumità, il massaggio cardiaco eseguito sempre su un piano rigido; le manovre di Heimlich non servono ad estrarre liquido dalle vie aeree e sono indicate solo se si sospetta un'ostruzione da materiale solido; nel provvedere alla pervietà delle vie aeree deve essere valutata la possibilità di trauma cervicale. Il BLS consiste in una serie di azioni alternate con fasi di valutazione: A. Controllo delle vie aeree, immobilizzazione del rachide cervicale; B. Controllo della ventilazione; C. Valutazione del circolo. Ogni punto è preceduto da una fase di valutazione: Valutazione dello stato di coscienza e pervietà delle vie respiratorie A Valutazione dell'attività respiratoria B Valutazione dell'attività cardiocircolatoria C Valutazione del rischio ambientale: solo in caso di pericolo è giusto spostare il paziente (cautela nel trauma) prima di iniziare ogni tipo di intervento. Valutazione stato di coscienza Chiamare ad alta voce; Scuotere il paziente delicatamente; Chiamare il sistema di emergenza; Posizionare la vittima su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti. Attenzione al traumatizzato. A. apertura delle vie aeree Ogni azione patologica che induce perdita della coscienza, determina ipotonia muscolare, la lingua ostruisce le vie respiratorie alte (ipofaringe); per ottenere la pervietà delle vie aeree occorre: Sollevare con due dita il mento; Sublussare la mandibola nel caso di trauma (fig. 1); Spingere all'indietro la testa poggiando l'altra mano sulla fronte; Nel lattante eseguire un'estensione moderata del capo, lo scarso supporto cartilagineo della trachea può indurre un collasso della stessa; Verificare nella cavità buccale se presenti: oggetti, residui alimentari se si eseguire lo svuotamento digitale (dito ad uncino); 5

6 Cannula oro-faringea di Mayo: attenzione se sono presenti i riflessi faringo-laringei, è molto probabile che lo stimolo meccanico della cannula induca vomito aggravando il rischio di ostruzione delle vie respiratorie (inalazione di materiale gastrico a livello polmonare): evitare il suo utilizzo se presente anche il minimo riflesso. Valutare le dimensioni della cannula prendendo la distanza tra il lobo dell'orecchio e l'angolo della bocca. La cannula si inserisce con la parte concava verso il palato ruotando di 180 in modo da collocare la parte concava a contatto della base della lingua (fig 3 e 4). B. Valutazione della presenza di attività respiratoria Mentenere il mento sollevato ed il capo esteso; Avvicinare la guancia alla bocca e al naso del paziente; Guardare sollevamento del torace, ascoltare e sentire il passaggio di aria, (GAS) valuta per 10 secondi; Se presente attività respiratoria e il paziente non è cosciente è possibile utilizzare la posizione laterale di sicurezza (da non eseguire nel politraumatizzato) che consente di mantenere l'estensione del capo, la pervietà delle vie aeree, prevenire l'inalazione e mantenere la stabilità del corpo. Qualora si ASSENTE l'attività respiratoria iniziare la respirazione artificiale: eseguire 5 ventilazioni lente per la durata di circa 1 secondo; verificare l'efficacia della ventilazione (sollevamento del torace). In caso di insuccesso riposizionare il capo e ripetere 5 insuflazioni e se non si ottengono 2 ventilazioni efficaci si passa alla sequenza del corpo estraneo. È opportuna utilizzare mezzi aggiuntivi di ventilazione evitando il contatto diretto con il paziente. 1) Tecnica Bocca-Bocca: (nel bambino) si ci posiziona lateralmente rispetto al paziente, si mantiene il capo esteso, una mano va sulla fronte e pollice e indice chiudono il naso, con due dita dell'altra mano si solleva il mento. Appoggiare la bocca su quella del paziente; Soffiare lentamente 2 volte nelle seree, osservare se il torace si espande; 6

7 Insufficiente estensione della testa ed insuflazioni troppo brusche possono provocare introduzione di aria nello stomaco e vomito. 2)Tecnica Bocca-Bocca/Naso: (nel lattante) applicare la propria bocca sulla bocca e naso del lattante. 3) Ventilazione Bocca- Maschera Tascabile: Posizionarsi lateralmente al paziente; Appoggiare la maschera sul viso della vittima facendolo ben aderire con pollice e indice; Sollevare la mandibola ed estendere la testa; Insuflare nel boccaglio della maschera. 4) Ventilazione Pallone-Maschera Una valvola unidirezionale consente all'aria espirata di non rientrare nel pallone e non reinspirarla (10-12 L/min); Posizionati posteriormente al paziente; Appoggiare la maschera, sollevare la mandibola ed estendere la testa; Comprimere il pallone con la mano destra; Insuflazioni rapide eseguite senza adeguata estensione della testa possono distendere lo stomaco ed indurre il vomito. Valutazione presenza attività cardio-circolatoria Dopo avere eseguito 5 insuflazioni, è necessario valutare la presenza di un polso arterioso (brachiale o femorale nel lattante, carotideo nel bambino): Estendere la testa con una mano; Indice e medio dell'altra mano individuano il pomo d'adamo (cartilagine carotidea) Si fanno scivolare le dita verso di se fino ad incontrare un incavo nella parte laterale del collo (2 capi articolari del muscolo sternoicteidomastoideo);sentire per 10 secondi con i polpastrelli se si apprezzano pulsazioni, non comprimere eccessivamente per il rischio di schiacciare l'arteria; 7

8 Se è assente il polso, è assente un'attività cardiaca efficace e quindi si ricorre alle compressioni toraciche o MCE Se il polso è presente sostenere solo il respiro con 20 Insuflazioni al minuto (1 ogni 3") Nel Lattante la ricerca del punto di repere si effettua con la seguente modalità: con un dito si individua la linea intermamillare, si poggiano le due dita sottostanti sullo sterno nella posizione per il massaggio, si solleva il dito con il quale si è individuata la linea intermamillare, si comprime mantenendo le dita perpendicolari allo sterno. Nel Bambino: l'indice e il medio scorrono lungo il margine inferiore della cassa toracica ed individua il punto di incontro dell'ultima costa con lo sterno. Appoggiare le due dita al di sopra di questo punto sulla parte ossea dello sterno; Poggiare il calcagno della mano sollevando le dita sul punto di repere, posizionarsi con le spalle perpendicolari allo sterno della vittima, con il braccio rigido eseguire 5 compressioni ed eseguire una insuflazione, mantenere una frequenza di 100 compressioni per minuto, compressioni/ventilazioni 5:1; Alterna 15 compressioni a due insuflazioni se da solo; Alterna 5 compressioni ed una insuflazione se in coppia; Rivalutazione: dopo ogni minuto di RCP ovvero ogni tre minuti finché il polso è assente e bisogna continuare l'associazione MCE-insuflazioni; Cambio: quando uno dei soccorritori è stanco, chiede il cambio dicendo "al prossimo ciclo cambio"; esegue 5 compressioni, il Leader ventila, i due si spostano senza incrociarsi; il nuovo Leader esegue valutazione del polso e se assente ventila una volta e si ricominciano le compressioni. Se ricompare il polso, ripercorrere la sequenza al contrario: 1) si rivaluta il GAS; se non respira si sostiene il respiro con una frequenza di 20 ventilazioni/min. 2) se ricompare l'attività respiratoria si continua a mantenere pervie le vie aeree sollevando il mento ed estendendo il capo se è indicato; valutazione dello stato di coscienza, utilizzare la posizione laterale di sicurezza. Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo: Ostruzione completa o parziale Quando sospettare un'ostruzione da corpo estraneo? Quando il paziente ha manifestato improvvisa dispnea accompagnata da sforzi respiratori inefficaci seguita da cianosi o perdita di coscienza ovvero l'insuflazione risulta inefficace (il torace non si espande con estensione della testa ed il sollevamento del mento). 8

9 Se l'ostruzione è incompleta l'attività respiratoria è sufficiente a mantenere un'ossigenazione cerebrale senza determinare perdita di coscienza. In questo caso il paziente viene incoraggiato a tossire e a respirare spontaneamente con O2; astenersi dall'eseguire delle manovre di disostruzione. Se l'ostruzione è completa il paziente non respira, non parla, non tossisce, si porta le mani alla gola, cianosi ingravescente. Cosa fare? Lattante: 1) Pacche interscapolari: posizionare il paziente sull'avambraccio in modo da creare un piano rigido; la testa del paziente va tenuta in leggera estensione e più in basso rispetto al tronco. Appoggiare l'avambraccio sulla coscia e applicare 5 colpi vigorosi in sede interscapolare. 2) Compressioni toraciche: posizionare il paziente sull'avambraccio in modo da creare un piano rigido; la testa del paziente va tenuta in leggera estensione e più in basso rispetto al tronco. Appoggiare l'avambraccio sulla coscia, eseguire 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica usata per il MCE. Continuare fino a quando non si è risolto il problema o fino a quando il paziente non diventa incosciente nel qual caso si posizione su un piano rigido, fase A del BLS, se non respira eseguire 5 ventilazioni seguite da 5 pacche dorsali più 5 pacche toraciche. Bambino: 1) Si attua la manovra di Heimlich se cosciente: col paziente seduto o in piedi il soccorritore si posiziona alle sue spalle; 2) Pone le braccia attorno alla vita del paziente; 3) Pone una mano stretta a pugno tra l'ombelico e l'estremità dello sterno, comporre una C all'interno della quale porre il pungo dell'altra mano con il pollice all'interno. Staccare la mano che ha composto la C ed afferrare il pugno; eseguire delle compressioni vigorose in direzione anteroposteriore e caudo-craniale. Bambino Incosciente: 1) Compressioni subdiaframmatiche: il paziente è a terra su un piano rigido, il soccorritore si posiziona in ginocchio a cavalcioni delle cosce della vittima, con il pollice e l'indice di una mano comporre una C che colleghi l'apeofisi xifoide all'ombelico, all'interno della C porre l'eminenza dell'altra mano, staccare la mano che composto la C e porla al di sopra della prima; eseguire compressioni dirette in senso caudo-craniale. 9

10 2) Compressioni toraciche esterne: il paziente è a terra su un piano rigido, si eseguono 5 compressioni toraciche con la stessa tecnica utilizzata per MCE (1 ogni 3 secondi). Bibliografia Aa. Vv. (2004) Scenari di Soccorso, Manuale formativo per il Volontario Soccorritore 118, Torino, Anpas Piemonte. Aa. Vv. (2002) Manuale per l'esecutore Pediatric Basic Life Support, Bologna, IRC Franci A. (2002) P-BLS: il supporto vitale di base Pediatrico, Firenze, Anpas Toscana. 10