PDTA TUMORI TESTA COLLO: A CHE PUNTO SIAMO IN VENETO?

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2 PDTA TUMORI TESTA COLLO: A CHE PUNTO SIAMO IN VENETO? RETE ONCOLOGICA VENETA ROBERTO SPINATO Padova 21 maggio 2015

3 Obbligo istituzionale Il nuovo Piano socio sanitario regionale (PSSR) , approvato con la legge regionale n. 23 del 29 giugno 2012, individua il modello di rete socio-sanitaria denominato hub and spoke. HUB: un numero limitato di centri ospedalieri dove si tratta la casistica più complessa,e volumi di attività tali da garantire la miglior qualità dell assistenza erogata e il miglior utilizzo delle risorse organizzative disponibili. SPOKE: centri periferici che integrano l attività Hub attraverso connessioni funzionali e assicurano l assistenza per la casistica residua. Con questo modello sono stati impostati anche la RETE ONCOLOGICA VENETA e i DIPO

4 D I P O Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana DIPARTIMENTO DI OTORINOLARINGOIATRA INTERAZIENDALE PROVINCIALE di VENEZIA Direttore Prof. a C. Roberto Spinato D I P O Con delibera del DG n 1084 del 3 aprile 2014, è stato istituito il Dipartimento funzionale Interaziendale Provinciale di Venezia nel settore dell Otorinolaringoiatria, nel rispetto degli indirizzi regionali secondo il modello hub and spoke. E stato individuato, coerentemente con quanto previsto dalla DGR n. 2122/2013, quale centro hub l Ospedale di Mestre dell Azienda Ulss 12 quali centri spoke, oltre all Ospedale di Venezia della stessa Azienda, gli ospedali delle Aziende Ulss 10, 13 e 14. Inoltre il Dipartimento nella sua configurazione inziale è stato costituito dalle Unità operative dell Aziende Ulss 12, 13 e 14, rinviando ad una fase successiva l eventuale estensione del Dipartimento stesso all Azienda Ulss 10.

5 DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE PROVINCIALE di OTORINOLARINGOITRIA

6 D I P O Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana DIPARTIMENTO DI OTORINOLARINGOIATRA INTERAZIENDALE PROVINCIALE di VENEZIA Direttore Prof. a C. Roberto Spinato D I P O Demografia ed Epidemiologia Territoriale della Provincia di Venezia: I bisogni sanitari nell area di riferimento Popolazione: circa, di cui stranieri (5 milioni di abitanti nel veneto ) Nascite: 10/1000 circa, di cui 30% stranieri Vita media: 79 anni/uomo, 85/donna Tasso di mortalità: 9/1000 Cause di morte: 3/1000 per tumori e 3/1000 per patologie cardiovascolari Veneto : decessi Epidemiologia dei tumori Testa-collo nel Nord Est: T. totali testa-collo: 48 nuovi casi/anno/ abitanti(media Italia 16/ ) T. laringe: 18 nuovi casi/anno/ abitanti T. orofaringe 18 nuovi caso/anno/ % in fase avanzata (sopravvivenza a 5 anni 30-40%) 30-40% in fase iniziale (sopravvivenza a 5 anni 85-95%) Sono la 2 causa di morte dopo le neoplasie polmonari Epidemiologia della sordità. 8,4% delle patologie invalidanti tra gli ultrasessantenni Neurinoma dell VIII n.c.: 2-3 nuovi casi/anno/ abitanti Otosclerosi: 0,2-0,4 nuovi casi/anno/100 abitanti Sordità alla nascita: 2-4 nuovi casi/anno/1000 abitanti pazienti/anno che necessitano di impianti cocleari in Italia Domanda di prestazioni specialistiche ORL al SSN rappresenta circa il 30% del totale

7 TUMORI MALIGNI DELLA TESTA E COLLO 15% di tutti i tumori a livello mondiale nuovi casi/anno in Italia 8000 cavo orale e orofaringe (M/F 4:1) 6000 laringe (M/F 10:1-4:1 dal 2000) Iniziale aumento nell età inferiore ai 45 anni con prognosi peggiore (dal pazienti, a) Tasso incidenza: 16/100000ab. In Italia Tasso incidenza: 48/100000ab. nel Nord-Est (aree urbane) 60-70% in fase avanzata con sopravvivenza 30-40% 30-40% in fase iniziale con sopravvivenza 80-95% II causa morte dopo ca. polmonare [G.Bonadonna, G.Robustelli et al. Medicina Oncologica, VIII, ed.masson 2007] [L.Mannarini, L.P.Kowalski, Hospital Sao Paulo Cancer Registry, Atti I AIOCC, 2011]

8 TUMORI MALIGNI DELLA TESTA E COLLO CONSIDERAZIONI Il carcinoma a cellule squamose della testa e collo (HNSCC) è la patologia neoplastica maligna più comune delle vie aerodigestive superiori (UADT). Nonostante i progressi nei trattamenti combinati per HNSCC in stadio avanzato, a causa dell alto rischio di recidive locoregionali, il tasso di sopravvivenza rimane fisso intorno al 50%. La recidiva su T si verifica in circa il 20-30% dei pazienti, mentre le recidive su N nel 10-15% dei pazienti. La prognosi dei pazienti con recidiva HNSCC rimane sfavorevole, con una sopravvivenza a 5 anni intorno al 39%. [Goodwin WJ Jr. Salvage surgery for patients with recurrent squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract: when do the ends justify the means? Laryngoscope 2000; 110:1 18.1; Leemans C.R. et al. The molecular biology of head and neck cancer. Nat Rav Cancer. 2011;11:9-22]

9 TUMORI MALIGNI DELLA TESTA E COLLO CONSIDERAZIONI Non esiste un trattamento di scelta dei tumori delle VADS, ma diverse possibili scelte dall esito imprevedibile. A parità di stadio gli SCC sono un gruppo di tumori molto eterogeneo, sia per la risposta al trattamento che per la prognosi. [Ishigami et al; Genes and molecular pathways related to radioresistance of oral scuamous cell carcinoma cell. Int J Cancer 2007 may, 15;120(10): ; Leemans C.R. et al. The molecular biology of head and neck cancer. Nat Rav Cancer. 2011;11:9-22] Il trattamento multimodale delle forme locoregionali avanzate può essere causa di tossicità severa con deterioramento della QoL. Posner M.R. et al. Cisplatin and Fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007;357: ; oscolo Rizzo et al long-term quality of life after total laryngectomy and post operative radiotherapy VS concurrent hemoradiotherapy for laryngeal preservation. Laryngoscope 2008; 118, ] La sopravvivenza a lungo termine è aumentata di poco nonostante l attuale miglioramento del controllo loco-regionale. L incidenza dei tumori primitivi metacroni si attesta dal 30-40% [Chuang SC et al Risk of second primary cancer among patients with head and neck cancer: a pooled analisis of 13 cancer registries. Int J Cancer 2008 nov 15; 113(10):2390-6]

10 D I P O Azienda U.L.S.S. 12 Veneziana DIPARTIMENTO DI OTORINOLARINGOIATRA INTERAZIENDALE PROVINCIALE di VENEZIA Direttore Prof. a C. Roberto Spinato D I P O CONCLUSIONI : Il nuovo assetto organizzativo REGIONALE Dipartimentale Interaziendale Provinciale di ORL e della RETE ONCOLOGICA VENETA, prevede una dimensione organizzativa sovraziendale per la realizzazione di obiettivi strategici prioritari: Miglioramento ed equità dell accesso ai centri di riferimento Riduzione al ricovero ordinario con la definizione di percorsi diagnostici terapeutici assistenziali che garantiscano la tempestività nella presa in carico del paziente (PDTA) Centralizzazione delle attività più complesse, ad incidenza statistica territoriale meno elevata, che prevede l impiego di dotazioni di elevato valore tecnologico e maggiore sicurezza per il malato. Scambio professionale delle Equipe con conseguente crescita culturale e scientifica.

11 Mantenere l efficienza della rete La complessità della rete può creare condizioni favorenti variabilità scarsa integrazione nella cura tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore

12 Perché un PDTA I PDTA rappresentano la contestualizzazione di Linee Guida, relative ad una patologia nella specifica realtà organizzativa di un'azienda sanitaria. I PDTA sono quindi modelli locali che, sulla base delle linee guida ed in relazione alle risorse disponibili, consentono un'analisi degli scostamenti tra la situazione attesa e quella osservata in funzione del miglioramento. I PDTA sono strumenti che permettono di delineare, rispetto ad una patologia, il miglior percorso praticabile all'interno della propria organizzazione.

13 Strumento: PDTA - 1 Strumento metodologicamente standardizzato che migliora l operatività di tutte le strutture definendo: gli obiettivi singoli e quelli comuni i ruoli di ciascuno i tempi di intervento gli ambiti di intervento i compiti degli operatori

14 Strumento: PDTA - 2 strumento tecnico-gestionale il cui standard è sempre in progressione e che si propone di garantire: riproducibilità delle azioni, uniformità delle prestazioni erogate riduzione degli eventi straordinari scambio di informazioni e comprensione dei ruoli nel contempo consente: costante adattamento alla realtà specifica costante verifica degli aggiornamenti e dei miglioramenti.

15 PDTA in sintesi Piani di cura assistenziali interdisciplinari e interprofessionali costruiti per rispondere a specifici problemi clinici dei pazienti. Rappresentano la migliore sequenza spazio-temporale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente con adeguati livelli di cura e di continuità assistenziali.

16 PDTA: vantaggi Rendere omogenea l attività diagnostica e terapeutica Favorire l efficacia degli interventi e l efficienza dei servizi Rendere più trasparenti e accessibili i percorsi assistenziali

17 Indicazioni generali di trattamento multidisciplinare Il programma terapeutico deve tenere conto delle caratteristiche della neoplasia, stadiazione, parametri correlati al paziente (performance status, età, co-morbidità). La scelta finale deve essere sempre in ogni caso frutto della discussione multidisciplinare coinvolgendo tutte le figure identificate nella flow-chart. Dovranno essere rispettati adeguati tempi di attesa dalla diagnosi citoistologica alla 1 visita multidisciplinare (max. 14 giorni). Nella stessa prima visita dovranno essere richieste, se necessarie, ulteriori valutazioni specialistiche esterne al team.

18 OBIETTIVI ONCOLOGIA MODERNA TUMORI TESTA COLLO: Prevenzione (stile vita, inquinamento ) Ricerca biomedica Didattica Multidisciplinarietà e integrazione di competenze (oncologo, chirurgo, radioterapista, medico nucleare) Integrazioni terapeutiche (CH-RT-CT) Centralità del malato, terapia personalizzata(performance status,età,comorbidità)

19 PDTA: UN RUOLO IMPORTANTE PER OGNI OSPEDALE È l ospedale (H) a predisporre i piani diagnostici-terapeutici in proprio oppure prescrivendoli a soggetti terzi all uopo identificati Ovviamente occorre definire regole per: - i soggetti e/o livelli assistenziali coinvolti (MMG, Specialistica Ambulatoriale, Ospedali, altre strutture residenziali..); - gli standard (validati scientificamente) di PDTA in termini di successione quali-quantitativa di prestazioni/episodi di cura; - il soggetto deputato a coordinare l attività PDTA correlata; - il budget/finanziamento necessario H PAZIENTE

20 PDTA: la normativa DL 229/99... Il PSN indica l utilizzo di linee guida ed i relativi Percorsi diagnostico terapeutici allo scopo di favorire lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica ed assistenziale e assicurare i LEA.

21 Le fasi della creazione di un PDTA Scelta della patologia o problematica clinica Esame dell esistente Identificazione del percorso ideale Costruzione del percorso di riferimento Eventuale Fase pilota Attuazione del PDTA all interno dell a Rete

22 PDTA: sintesi tra complessità e sostenibilità La parola inglese accountability viene spesso tradotta con responsabilità, ma il senso è invece essere responsabili e doverne rispondere. coniugare una maggiore appropriatezza di erogazione delle prestazioni con la diffusione e l accesso all innovazione tecnologica sintesi tra complessità e sostenibilità

23 Linee guida di riferimento Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico Facciale (SIO-ChCF): Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM): Associazione Italiana Radioterapia Oncologica (AIRO): National Comprehensive Cancer Network (NCCN):

24 Stadiazione - Note la stadiazione, predittiva del trattamento e della prognosi, si fonda sull impiego del sistema TNM (UICC/AJCC 7 Ed. 2010) la stadiazione del T su base dimensionale si applica per le seguenti sottosedi: labbro, cavo orale, orofaringe; la stadiazione del T basata sul coinvolgimento di sottosedi è specifico per ciascuna delle seguenti sedi: laringe glottica, laringe sopraglottica, ipofaringe e nasofringe la stadiazione di N è uniforme per tutte le sedi salvo il rinofaringe il raggruppamento in stadi è uniforme per tutte le sedi salvo rinofaringe e ghiandole salivari la stadiazione patologica, al fine di garantire i criterio di radicalità (R0) deve comprendere per il T dimensioni e invasione locale, per N dimensioni, numero e infiltrazione capsulare e ulteriori criteri quali margini (generalmente >5mm salvo la laringe), infiltrazione vascolare e perineurale, embolizzazione linfatica.

25 Diagnostica - Imaging RMN con mdc esame di prima scelta: orofaringe, cavo orale rinofaringe immagini dal basi cranio allo stretto toracico superiore con sezioni parallele al palato duro per massiccio facciale e al piano cordale per il collo TAC con mdc in caso di controindicazione a RMN particolarmente utile per documentare estensione ossea, linfonodale e nei tumori laringei tecnica di acquisizione simile alla RMN PET-TC FDG attenzione a falsi positivi particolarmente utile nella definizione della malattia metastatica e nei tumori a sede primitiva ignota ruolo preponderante nella valutazione della malattia residua dopo trattamento CT/RT loco-regionale (specificità. 96% - sensibilità. 98%) Ecografia indicazione in studio ghiandole salivari indicazione a studio linfonodale (in associazione con eco-doppler o FNAB)

26 Ulteriori indagini raccomandate panendoscopia (valutazione infiltrazione o tumori sincroni) valutazione nutrizionista ( in particolare per pazienti candidati a trattamento multimodale) visita odontoiatrica e ortopantomografia ( in particolare per pazienti candidati a trattamento multimodale) audiometria e campo visivo (neoplasie etmoido-nasali) doppler vasi collo visita foniatrica (neoplasie laringee ed ipofaringee) visita psico-oncologica

27 Fattori prognostici e predittivi HPV per tumore orofaringe: favorevole livello plasmatico EBV per neoplasia rinofaringea: predittivo di risposta EGFR: sovra espresso nel 90% dei casi (salvo in neoplasie HPV correlate) è fattore prognostico sfavorevole; non predittivo di risposta al trattamento con cetuximab assenza di mutazione TP53 post-chirurgia: fattore prognostico favorevole.

28 Verifica e monitoraggio qualitativo del PDTA

29 AUDIT CLINICO Convocazione periodica delle figure coinvolte nel PDTA per la valutazione dei seguenti parametri: andamento PDTA in base agli indicatori concordati di attività, processo e performance analisi organizzativa con particolare attenzione ad eventuali disfunzioni attività di ricerca attività di formazione

30 Indicatori di attività N prime visite N visite di follow-up N pazienti inseriti nel PDTA / anno N pazienti inseriti in chirurgia esclusiva N pazienti inseriti in programmi multimodali

31 Indicatori di processo Indicatore Standard scelto (da concordare alla prima riunione dipartimentale) Tempo per esecuzione 1 visita collegiale dopo diagnosi cito-istologica Tempo intercorso tra 1 visita collegiale e chirurgia Tempo intercorso tra chirurgia ed inizio trattamento adiuvante Tempo intercorso tra 1 visita ed inizio trattamento CT induzione Tempo intercorso tra conclusione CT induzione e trattamento sequenziale RT o concomitante Tempo intercorso tra 1 visita ed inizio trattamento concomitante senza induzione Percentuale di lettere conclusive emesse dopo 1 visita collegiale

32 Indicatori di performance.1 Indicatore Standard scelto (da concordare alla prima riunione dipartimentale) Percentuale R0 dopo chirurgia definitiva Percentuale complicanze chirurgiche per tipologia Percentuale di tossicità acute G3-4 e tardive post-rt (per tipologia) Percentuale di tossicità acute G3-4 e tardive post-ct (per tipologia) Percentuale di tossicità acute G3-4 e tardive posttrattamento concomitante (per tipologia) Percentuale di interruzione dei trattamenti multimodali

33 Indicatori di performance.2 Indicatore Percentuali di concordanza tra recidiva all imaging ed istologia Standard scelto (da concordare alla prima riunione dipartimentale) Percentuale falsi positivi imaging in confronto con PET istologia Percentuale falsi negativi imaging in confronto con PET istologia Percentuale pazienti con KPS >80 post-trattamento per tipologia Valutazione dello stato nutrizionale e vocale post-trattamento per tipologia Percentuale di pazienti con calo ponderale >10% entro 6 mesi dal trattamento per tipologia

34 Momenti cruciali del PDTA ACCOGLIENZA ED ACCETTAZIONE DIAGNOSI, STADIAZIONE, COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI DECISIONE COLLEGIALE FASE TERAPEUTICA RIVALUTAZIONI E FOLLOW-UP 34

35 A che punto siamo - 1 Identificazione ruolo accertamenti clinici, patologici e strumentali specifici per singolo distretto Paziente con sospetta neoplasia Accertamenti clinico strumentali Visita ORL /Endoscopia / Biopsia (HPV per orofaringe) Imaging (TC-RMN-TC PET)

36 A che punto siamo - 2 Identificazione gruppo collegiale essenziale di valutazione Positività per neoplasia Visita collegiale ORL / Oncologia Medica / Radioterapia

37 A che punto siamo - 3 Identificazione percorso per singolo distretto in rapporto allo stadio Distretti sinora completati sino alla malattia localmente avanzata Cavo orale Orofaringe

38 Epidemiologia dei tumori Testa-collo nel Nord Est T. totali testa-collo: 48 nuovi casi/anno/ abitanti(media Italia 16/ ) T. laringe: 18 nuovi casi/anno/ T. orofaringe/cavo orale: 30 nuovi caso/anno/ % in fase avanzata (sopravvivenza a 5 anni 30-40%) 30-40% in fase iniziale (sopravvivenza a 5 anni 85-95%) 2 causa di morte dopo le neoplasie polmonari

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