LA PATOLOGIA TRAUMATICA TORACO-ADDOMINALE

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1 LA PATOLOGIA TRAUMATICA TORACO-ADDOMINALE

2 TRAUMI TORACO ADDOMINALI IL TRAUMA E LA PIU COMUNE CAUSA DI MORTE DEL BAMBINO DOPO IL PRIMO ANNO DI VITA

3 TRAUMI TORACO ADDOMINALI Il bambino riesce a compensare molto meglio dell adulto una emorragia acuta, mantenendo una normale pressione per un discreto periodo di tempo. Ciò può far misconoscere la gravità delle lesioni e sottostimare una ipovolemia. Una emorragia, che in un adulto giudicheremmo di scarsa importanza, può essere estremamente seria in un bambino in cui il volume ematico è circa il 7-8% del peso corporeo.

4 CAUSE TRAUMI CHIUSI APERTI-PENETRANTI INCIDENTI STRADALI Compressione diretta Schiacciamento Brusca decelerazione

5 RX Torace in A.P. RX Rachide cervicale in L.L. (cross table) Ecografia F.A.S.T. ( Focused Assessment Sonography for Trauma) 4 P (Pericardio Periepatosplenico Pleura Pelvi)

6 PAZIENTE EMODINAMICAMENTE STABILE CON PRESENZA DI FALDE LIQUIDE ALL ECOGRAFIA SEMPRE TC Torace Addome Pelvi (+) TC Encefalo estesa al Rachide cervicale

7 TC Senza e con mdc e.v. ( 2 ml/ Kg mdc non ionico 300mg/ml 1,5-2,5ml/sec) TC encefalo TC torace (dal diaframma agli apici) TC addome e pelvi (no mdc per os) anche con scansioni tardive in fase urografica Necessario valutare le scansioni anche con finestra per l osso

8 TRAUMI TORACICI COME STUDIARLI (RX Torace) TC Torace senza e con mdc e.v. Possono interessare: Parete toracica Cavità pleurica Parenchima polmonare Albero tracheobronchiale Diaframma

9 PARETE TORACICA FRATTURE COSTALI I III costa : Lesioni dell apice polmonare Aorta toracica Albero tracheo-bronchiale IV X costa: Contusione/lacerazione polmonare FRATTURE STERNALI FRATTURE VERTEBRALI

10 CAVO PLEURICO-PERICARDICO Pneumotorace (semplice / iperteso) (Pneumomediastino) Emotorace Emopericardio

11 CAVO PLEURICO-PERICARDICO PNEUMOTORACE 70% associato a fratture costali 30% da aumento della pressione endoalveolare (trauma indiretto) RX Torace: AP a decubito supino (difficile documentazione) AP con decubito sul lato sano LL con tubo a bandiera TC Torace: documenta sempre un pneumotorace, anche modesto

12 CAVO PLEURICO-PERICARDICO ESAME RADIOGRAFICO STANDARD PNEUMOTORACE SEMPLICE Segno diretto: Linea opaca all interno di un emitorace ipertrasparente Segni indiretti: Maggiore nitidezza dei profili cardiomediastinici

13 CAVO PLEURICO-PERICARDICO

14 CAVO PLEURICO-PERICARDICO ESAME RADIOGRAFICO STANDARD PNEUMOTORACE IPERTESO Deviazione mediastinica controlaterale al pnx Inversione della curvatura diaframmatica Ernia polmonare transmediastinica Pneumotorace persistente dopo drenaggio: Ampia lacerazione polmonare o rottura dell albero tracheobronchiale

15 PNEUMOMEDIASTINO Complica: Traumi toracici chiusi Traumi extratoracici (collo, addome) Esame radiografico standard: Rima iperdiafana con visibilità della pleura mediastinica D.D. talora difficile con pneumopericardio

16 CAVO PLEURICO-PERICARDICO EMOTORACE può portare allo shock emorragico RX Torace: AP in decubito supino (difficile documentazione) AP in decubito sul lato sano Ecografia: Anche per versamenti modesti Utile se alla RX opacamento massivo di un emitorace (D.D. con ematomacontusione polmonare) TC

17 CAVO PLEURICO-PERICARDICO EMOPERICARDIO RX Torace: Talora ingrandimento immagine cardiaca (peduncolo vascolare) Ecografia ( 4 P ) TC: Valutazione di rotture del sacco pericardico

18 LESIONI POLMONARI CONTUSIONE LACERAZIONE ATELETTASIA

19 TRAUMI TORACICI ALBERO TRACHEO BRONCHIALE Segni indiretti: Pneumotorace mediastino Enfisema sottocutaneo Indicazione alla broncoscopia S.F.7aa

20 TRAUMI TORACICI Rottura dell esofago (terzo medio) Segni radiografici (Rx, TC): Pneumomediastino Pneumo-idrotorace Esofagogramma con mdc idrosolubile

21 TRAUMI TORACICI DIAFRAMMA Rotture più frequenti a sinistra Esame RX Torace: risalita anse intestinali/ombra epatica (Ecografia) TC (RM) B.O. 11aa

22 TRAUMI TORACICI SOSPETTARE UNA LESIONE AORTICA SE RADIOLOGICAMENTE Slargamento del mediastino Frattura I-II costa o scapola Scomparsa del profilo aortico Deviazione a destra della trachea-esofago Presenza di cappuccio apicale pleurico Spostamento in alto e a destra del BP destro Abbassamento del BP sinistro Obliterazione finestra aorto-polmonare Emotorace sinistro

23 TRAUMI TORACICI

24 TRAUMI TORACICI REPERTI IPOTESI DIAGNOSTICHE Distress con RX negativo Lesione SNC Fratture costali Pnx, contusione Frattura I-III costa o sterno-clav. Les. vie aeree o grossi vasi Frattura IX-XII costa Lesione addominale Frattura di scapola Les.grossi vasi, plesso brach. Pnx persistente Lesione bronchiale Aria nel mediastino Lesione esofago,trachea Aria saccata (gastro-intestinale) Rottura diaframma Livello i.-a. nel torace Emo-pnx o rottura diaframma Aria libera sottodiaframmatica Les. visceri cavi addominali Allargamento mediastino Les.grossi vasi,frattura sterno Sondino n.-g. nel torace Rottura diaframma o esofago

25 TRAUMI ADDOMINALI CAUSE PIU COMUNI Neonato: Traumi da parto Bambino più grande: Incidenti stradali Lesioni da schiacciamento Cadute gravi Maltrattamenti

26 TRAUMI ADDOMINALI SEGNI DI ALLARME Neonato: Anemizzazione rapida (anamnesi: parto distocico, ipossia-manovre rianimatorie) Bambino più grande: Contusioni addominali Ematuria macroscopica, < HT Test epatici pancreatici alterati Associato grave trauma cranico (anamnesi: storia di trauma grave, cinture di sicurezza)

27 TRAUMI ADDOMINALI METODICHE DI IMAGING Esame RX dell addome: Non specifico Lesioni scheletriche Ecografia: Danno parenchimale di grado elevato Raccolte liquide Se negativa: non esclude lesioni traumatiche

28 TRAUMI ADDOMINALI METODICHE DI IMAGING TC spirale multidetettore: Valutazione accurata di lesioni parenchimali Possibile valutazione di pareti intestinali Se trattamento conservativo: Monitoraggio ecografico

29 FEGATO Organo più frequentemente coinvolto nel trauma addominale nel bambino (maggiore flessibilità delle coste) Sede più frequente: Lobo destro (segmenti postero-superiori)

30 FEGATO LESIONI ASSOCIATE: Lobo destro: Base polmone-pleura Coste ds Pnx ds Rene ds Lobo sinistro: Duodeno Pancreas

31 SEMEIOTICA TC FEGATO Periportal tracking (aspecifico): 20% degli esami TC per trauma Ematoma sottocapsulare: avulsione della capsula Contusione: area ipodensa sfumata spesso associata a lacerazioni ed ematomi Lacerazione: immagine ipodensa lineare (semplice) o stellata (complicata) Infarto: area ipodensa sfumata, non si modifica dopo mdc

32 SEMEIOTICA TC FEGATO Periportal tracking (aspecifico): 20% degli esami TC per trauma Ematoma sottocapsulare: avulsione della capsula Contusione: area ipodensa sfumata spesso associata a lacerazioni ed ematomi Lacerazione: immagine ipodensa lineare (semplice) o stellata (complicata) Infarto: area ipodensa sfumata, non si modifica dopo mdc

33 SEMEIOTICA TC FEGATO Periportal tracking (aspecifico): 20% degli esami TC per trauma Ematoma sottocapsulare: avulsione della capsula Contusione: area ipodensa sfumata spesso associata a lacerazioni ed ematomi Lacerazione: immagine ipodensa lineare (semplice) o stellata (complicata) Infarto: area ipodensa sfumata, non si modifica dopo mdc

34 SEMEIOTICA TC FEGATO Periportal tracking (aspecifico): 20% degli esami TC per trauma Ematoma sottocapsulare: avulsione della capsula Contusione: area ipodensa sfumata spesso associata a lacerazioni ed ematomi Lacerazione: immagine ipodensa lineare (semplice) o stellata (complicata) Infarto: area ipodensa sfumata, non si modifica dopo mdc

35 SEMEIOTICA TC FEGATO Periportal tracking (aspecifico): 20% degli esami TC per trauma Ematoma sottocapsulare: avulsione della capsula Contusione: area ipodensa sfumata spesso associata a lacerazioni ed ematomi Lacerazione: immagine ipodensa lineare (semplice) o stellata (complicata) Infarto: area ipodensa sfumata, non si modifica dopo mdc

36 MILZA 25-30% delle lesioni addominali Solo nel 30-40% < HT e ipotensione Mortalità 1-4% Trattamento conservativo 90% TC (indagine più appropriata) Emoperitoneo Coagulo sentinella (sede del sanguinamento) ECOGRAFIA Valutazione e quantizzazione dell emoperitoneo

37 MILZA SEMEIOTICA TC Ematoma parenchimale: Iso-iperdenso in condizioni basali Ipodenso dopo mdc ev Ematoma sottocapsulare: Iperdenso in condizioni basali Ipodenso disomogeneo dopo mdc Lacerazione-frattura: Stria ipodensa in condizioni basali Lesioni vascolari: No contrast e. del territorio corrispondente Stravaso di mdc dal vaso lacerato Assenza completa di perfusione (avulsione)

38 MILZA

39 PANCREAS Pur essendo raro (5% delle lesioni addominali), il trauma è la più comune causa di pancreatite in età pediatrica (cinture, manubrio di bicicletta) Frequente nei maltrattamenti Mortalità nel 20% Può associarsi in 1/3 dei casi a lesioni di altri organi (lacerazione duodenale) TC: esame di scelta Ecografia : follow up

40 PANCREAS SEMEIOTICA TC Contusione: area ipodensa sfumata Ematoma: iperdenso in condizioni basali, ipodenso dopo mdc, spesso associato a raccolta peripancreatica Lacerazione: stria ipodensa (più frequente tra corpo-coda) SEGNI INDIRETTI TC Raccolte retroperitoneali e pararenali

41 PANCREAS SEMEIOTICA TC Contusione: area ipodensa sfumata Ematoma: iperdenso in condizioni basali, ipodenso dopo mdc, spesso associato a raccolta peripancreatica Lacerazione: stria ipodensa (più frequente tra corpo-coda) SEGNI INDIRETTI TC Raccolte retroperitoneali e pararenali

42 PANCREAS SEMEIOTICA TC Contusione: area ipodensa sfumata Ematoma: iperdenso in condizioni basali, ipodenso dopo mdc, spesso associato a raccolta peripancreatica Lacerazione: stria ipodensa (più frequente tra corpo-coda) SEGNI INDIRETTI TC Raccolte retroperitoneali e pararenali

43 RENI - VIE ESCRETRICI Da valutare SEMPRE in caso di trauma addominale 15-40% delle lesioni addominali 85% trattamento conservativo Condizioni predisponenti: Idronefrosi Malattie cistiche Rene a ferro di cavallo Nefroblastoma

44 RENI A ematoma sottocapsulare B idem+ frattura polo sup. C ematoma perirenale D idem+frattura polo sup. E idem+frattura complessa F rottura del peduncolo

45 RENI Ecografia (primo approccio, talora difficile per dolore, ileo, ferite): Reperti parenchimali spesso aspecifici Utile per valutare versamenti TC senza e con mdc ev (fase precoce e tardiva) Sensibilità % Valutazione lesioni associate Urografia (solo se non trasportabile in TC) Sensibilità 75-85% (sottostima le lesioni)

46 SEMEIOTICA Eco TC Contusione: area iperecogena (tende a scomparire spontaneamente) Contusione: area a densità variabile e ipodensa dopo mdc Ematomi: inizialmente iperecogeni o misti Ematomi: iperdensi disomogenei in condizioni basali Frattura: banda iperecogena che interrompe il parenchima Frattura: stria iperdensa che attraversa il parenchima Lesioni vascolari: (doppler) Lesioni vascolari: raccolte iperdense retroperitoneali

47 B.B.10aa RENI

48 13aa RENI

49 ASSOCIAZIONI COMPLICANZE LESIONE SPLENICA 39% LESIONE EPATICA 34% CONTUSIONE POLMONARE 46% LESIONI OSSEE 27% LESIONE SURRENE 7% PERFORAZIONE INTESTINALE 4% Emorragia Ipertensione Urinoma Ascesso Calcificazioni Idronefrosi Atrofia

50 URETERI E VESCICA TC esame più appropriato Sospettare lesioni dell uretere se il rene è intatto,l uretere distale non è opacizzato e vi è leakage di mdc Sospettare lesioni vescicali in presenza di fratture ischio-pubiche Intraperitoneali: traumi a vescica piena Extraperitoneali: penetrazione di schegge ossee, urto diretto contro l anello pelvico

51 URETERI E VESCICA TC esame più appropriato Sospettare lesioni dell uretere se il rene è intatto,l uretere distale non è opacizzato e vi è leakage di mdc

52 URETERI E VESCICA TC esame più appropriato Sospettare lesioni vescicali in presenza di fratture ischio-pubiche Intraperitoneali: traumi a vescica piena Extraperitoneali: penetrazione di schegge ossee, urto diretto contro l anello pelvico

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54 TUBO GASTROENTERICO 5-10% delle lesioni addominali manubrio, cinture, maltrattamenti MECCANISMO diretto compressione contro il rachide SEDI DUODENO 33% DIGIUNO 26% ILEO TERM. 21% COLON 12% STOMACO 8%

55 TUBO GASTROENTERICO Pneumoperitoneo (RX, TC) nel 50%dei casi Sospettare una lesione intestinale se alla TC: Ematoma intramurale Raccolte intraperitoneali Ispessimento della parete intestinale Infiltrazione adiposa Impregnazione persistente della parete intestinale dopo mdc

56 .A. 6aa TUBO GASTROENTERICO

57 TUBO GASTROENTERICO

58 SHOCK DA IPOPERFUSIONE Può far seguito a un trauma chiuso addominale. Riduzione del volume circolante Vasocostrizione parenchimale Equilibrio emodinamico apparentemente stabile, ma precario Alta mortalità

59 SHOCK DA IPOPERFUSIONE Più frequente sotto i 2 anni Cattiva prognosi Alta mortalità 85% Alta% lesioni cranio (89%) e addome (48%) Lesioni spinali 7% Versamento peritoneale 79% Versamento retroperitoneale

60 SHOCK DA IPOPERFUSIONE Come riconoscerlo? TC: Nefrogramma tardivo Ridotta perfusione splenica Anse intestinali distese e con marcata impregnazione delle pareti Riduzione di calibro della v. cava e aorta

61 CONCLUSIONI LO STATO CLINICO DEL BAMBINO CONDIZIONA TIMING E SCELTA DELLE METODICHE DI IMAGING investigate agressively and manage conservatively H. Carty