TRAUMI ADDOMINALI NON SOLO FAST!!!

Transcript

1 TRAUMI ADDOMINALI NON SOLO FAST!!! MARIO SCUDERI A.O.E. CANNIZZARO - CATANIA U.O.S. DIAGNOSTICA ECOGRAFICA IN URGENZA SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE-EMERGENZE

2 MANAGEMENT POLITRAUMA SONO DA AVVIARE IN OSSERVAZIONE I PAZIENTI STABILI EMODINAMICAMENTE E CON FAST NEGATIVA E/O 1. CON TRAUMA A DINAMICA MINORE O POLICONTUSI 2. PAZIENTI DA AVVIARE AL FOLLOW-UP

3 MANAGEMENT POLITRAUMA RIVALUTAZIONE US II LIVELLO VIENE ESEGUITA PRESSO DIM AMBIENTE CLINICO E NECESSITA DI : O IN COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE ESPERIENZA DELL OPERATORE TECNOLOGIA ADEGUATA DI MEDIO-ALTO LIVELLO DISPONIBILITA DI TEMPISTICA MAGGIORE MENO SENSIBILE NELLA INDIVIDUAZIONE DEL DANNO PARENCHIMALE (SB 71% - SP 35% - ACC. 56%) VS IL REPERIMENTO DI FREE-FLUID (SB 96% SP 67% ACC.91%) Nnamonu ML, 2013

4 MANAGEMENT US POLITRAUMA L OBIETTIVO DI UNA RIVALUTAZIONE US NELLA FASE DELL OSSERVAZIONE CONSISTE: 1. VERIFICA PRESENZA/ASSENZA VERSAMENTI Valutazione free-fluid I esame Sb 70.7% vs valutazione free-fluid II esame Sb 92.7 % Rajabizadeh Kanafi A, MONITORAGGIO EMODINAMICO (Cuore VCI) 3. RICERCA E TIPIZZAZIONE DI EVENTUALI LESIONI DI ORGANI PARENCHIMATOSI 4. FOLLOW-UP E CONTROLLO SERIATO DELLE LESIONI ACCERTATE

5 TRAUMI ADDOMINALI IN ORDINE DI FREQUENZA SONO PRECEDUTI DAI TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI E DA QUELLI DEL TORACE % 26% 12% 4% 2% 2% 2%

6 P. Busilacchi, 2001 US vs TRAUMA ADDOMINALE NON SOLO FAST.??!!! SEMEIOTICA US TIPO DI LESIONE - focale disomogeneità intraparenchimale - contusione - ematoma intraparenchimale - immagine a doppio contorno - aumento volumetrico - irregolarità dei margini - sovvertimento strutturale completo e diffuso - ematoma sottocapsulare - infarcimento emorragico - rottura periferica e capsulare - spappolamento dell organo

7 DISOMOGENEITA FOCALE INTRAPARENCHIM. CONTUSIONE SOSTENUTA DA MODICO SANGUINAMENTO INTRAPARENCHIMALE LOCALIZZATO; SI PRESENTA COME AREA DI TENUE SOFFUSIONE ECOGENA, A MARGINI SFUMATI, A VOLTE VISIBILE SOLO COME ASPETTO RAREFATTO DEGLI ECHI PARENCHIMALI; NON EVIDENZA DI RACCOLTE FLUIDE; FUGACITÀ DEL REPERTO (ENTRO 6-12 ORE) CON COMPLETA RESTITUTIO AD INTEGRUM.

8 DISOMOGENEITA FOCALE INTRAPARENCHIM. EMATOMA INTRAPARENCHIMALE SE RECENTE (< 7-8 H) SI EVIDENZIA COME UN AREA È CAUSATO DA UN CONSISTENTE SANGUINAMENTO IPERECOGENA, A MARGINI IRREGOLARI, SFUMATI; CON IL PASSARE INTRAPARENCHIMALE; DEL TEMPO, PER FENOMENI DI ORGANIZZAZIONE E DI EMOLISI, SI ASSISTE AD UNA PROGRESSIVA DIMINUIZIONE PRESENTA ASPETTO VARIABILE IN RAPPORTO DELL ECOGENICITÀ (ISO-IPOECOGENA); L AREA SI CIRCOSCRIVE, DIVENTA ALLA ADISTANZA MARGINI NETTI DALL EVENTO CON SOTTILE TRAUMATICO ALONE IPOECOGENO PERIFERICO 7-8 hh hh hh gg.

9 DISOMOGENEITA FOCALE INTRAPARENCHIM. EMATOMA INTRAPARENCHIMALE A VOLTE SI APPREZZANO AREE IPO-ANECOGENE ASSOCIATE PER LA PRESENZA DI FOCOLAI L.C.;. L AUMENTO VOLUMETRICO DELL AREA CON COMPARSA DI VERSAMENTO PERICAPSULARE SONO SEGNI DI EVOLUTIVITÀ DELLA LESIONE O DI UN SANGUINAMENTO PERSISTENTE.

10 IMMAGINE A DOPPIO CONTORNO EMATOMA SOTTOCAPSULARE SI VERIFICA QUANDO IL SANGUINAMENTO È IN SEDE PERIFERICA CON INTEGRITÀ DELLA CAPSULA; SI PRESENTA IN FORMA DI RACCOLTA FALCIFORME O A SEMILUNA O A LENTE BICONVESSA, ANECOGENA O FINEMENTE CORPUSCOLATA CON ASPETTO A DOPPIO CONTORNO DEL MARGINE VISCERALE PER LO SCOLLAMENTO DELLA CAPSULA DAL PARENCHIMA.

11 IMMAGINE A DOPPIO CONTORNO EMATOMA SOTTOCAPSULARE EVOLUZIONE ANALOGA A QUELLA DEGLI EMATOMI; NECESSITÀ DI MONITORAGGIO PER POSSIBILE EVOLUZIONE IN ROTTURA ED EMOPERITONEO.

12 AUMENTO VOLUMETRICO INFARCIMENTO EMORRAGICO PUÒ ESSERE FOCALE O TOTALE SPESSO NON ACCOMPAGNATO DA SIGNIFICATIVE ALTERAZIONI ECOSTRUTTURALI; ACCENTUAZIONE CONVESSITÀ DEI MARGINI E ASPETTO RIGONFIO DELL ORGANO.

13 IRREGOLARITA MARGINI LACERAZIONE PARENCHIMALE E CAPSULARE (o PERIFERICA) È IDENTIFICATA DA INTERRUZIONE DELLA CAPSULA E DA UN AREA PARENCHIMALE, A MARGINI IRREGOLARI, SPESSO SFRANGIATI, COMUNQUE PIUTTOSTO NETTI; LA LESIONE PUÒ ESSERE, A VOLTE, POCO VISIBILE PER LA PRESENZA, CON IL PASSARE DELLE ORE DALL EVENTO, DI GROSSOLANI COAGULI EMATICI.

14 IRREGOLARITA MARGINI LACERAZIONE INTRAPARENCHIMALE AREA DI PARENCHIMA, A FORMA STELLATA O STRIAFORME, DI VARIA GRANDEZZA; IPOECOGENA O IPERECOGENA; COMPARSA DI ABBONDANTE VERSAMENTO EMATICO

15 SOVVERTIMENTO ECOSTRUTTURA SPAPPOLAMENTO SCOMPARSA DELLA NORMALE TRAMA ISOECOGENA E DELLE STRUTTURE INTRAPARENCHIMALI; EVIDENZA DI AREE PARENCHIMALI A STRUTTURA COMPLEX E VERSAMENTO PERITONEALE; CONCOMITA VERSAMENTO ADDOMINALE; ASSAI COMPLESSO IL POTER DEFINIRE UN GRADING REALE DEL DANNO PARENCHIMALE CHE VALUTABILE SOLO DURANTE L ATTO OPERATORIO È

16 SEMEIOTICA US TRAUMA ADDOMINALE NON SOLO FAST.??!!! I CARATTERI DI SEMEIOTICA US INDICATI SONO SOSTANZIALMENTE COMUNI PER TUTTI GLI ORGANI PARENCHIMATOSI ADDOMINALI SEBBENE LE CARATTERISTICHE INTRINSECHE ANATOMICHE DI CIASCUNO DI ESSI DETERMINI ALCUNE DIFFERENZE SIGNIFICATIVE

17 TRAUMI SPLENICI Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro (spesso associati a fratture delle ultime coste) Condizioni predisponenti o aggravanti: SPLENOMEGALIA (leucemia, fibrocongestizia, malarica, mononucleosica, etc.) la capsula splenica risulta essere meno robusta, fattore da cui dipende la maggiore vulnerabilità dell organo e la maggiore frequenza di modeste raccolte perispleniche da microfissurazioni della stessa

18 TRAUMI SPLENICI Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

19 TRAUMI SPLENICI Paziente: M.F. Sesso: M Età: 43 aa. Anamesi: trauma da compressione del volante Emodinamica: stabile Clinica: dolore fianco sn Protocollo FAST ABCDE: negativo Ricovero in osservazione. Esegue rivalutazione US dopo 3 ore EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

20 TRAUMI SPLENICI Paziente: S.A. Sesso: F Età: 24 aa. Anamesi: caduta dalle scale 2 gg. prima Emodinamica: stabile Clinica: dolore fianco sn Protocollo FAST ABCDE: negativo Ricovero in osservazione. Esegue rivalutazione US dopo 3 ore

21 TRAUMI SPLENICI EMATOMA SOTTOCAPSULARE

22 TRAUMI SPLENICI Paziente: L.S Sesso: M Età: 36 aa. Anamesi: incidente automobilistico. I accesso in PS rifiuta ricovero in osservazione con fratture costali a sn. Rientra in PS dopo 18 hh. Emodinamica: stabile Clinica: dolore emitorace - fianco sn Protocollo FAST ABCDE: negativo Ricovero in osservazione. Esegue rivalutazione US dopo 2 ore LACERAZIONI A CAPSULA INTEGRA

23 TRAUMI SPLENICI ROTTURA

24 TRAUMI EPATICI Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio destro (spesso associati a fratture delle ultime coste e lesioni renali) Più spesso interessato: EMIFEGATO DESTRO Condizioni predisponenti : epatomegalie in genere, epatiti, cirrosi le rime di frattura decorrono preferenzialmente lungo il decorso delle strutture vascolari, determinando grossolane lesioni di aspetto stellato o cosidette «a zampa d orso». la lacerazione si definisce profonda allorché interessa le prime due o tre divisioni intraepatiche della porta.

25 TRAUMI EPATICI Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

26 TRAUMI EPATICI CONTUSIONE S 7- S 8 > 9 gg.

27 TRAUMI EPATICI EMATOMA INTRAPARENCHIMALE S 7 S 8

28 TRAUMI EPATICI EMATOMA INTRAPARENCHIMALE S 5 S hh hh hh.

29 TRAUMI EPATICI EMATOMA SOTTOCAPSULARE S 2 > 60 gg.

30 TRAUMI EPATICI LACERAZIONI MULTIPLE FOLLOW-UP TNO 12.07

31 TRAUMI RENALI Schiacciamento contro un piano rigido (colonna vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio Condizioni predisponenti o aggravanti: idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi Anatomicamente il rene è ben protetto dai traumi; inoltre la fascia di Gerota svolge un azione efficace di tamponamento sul sanguinamento. Contrariamente a quello degli altri organi, l ematoma renale nelle fasi recenti appare ipoanecogeno forse per stravaso di urina nel focolaio.

32 TRAUMI RENALI Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

33 TRAUMI RENALI CONTUSIONI

34 TRAUMI RENALI EMATOMA INTRAPARENCHIMALE

35 TRAUMI RENALI EMATOMA SOTTOCAPSULARE

36 TRAUMI RENALI EMATOMA PERIRENALE

37 TRAUMI RENALI LACERAZIONE CON INTERESSAMENTO CAPSULARE

38 TRAUMI RENALI ROTTURA

39 TRAUMI RENALI LESIONI VIE ESCRETRICI la lesione si può sospettare per l evidenza di: -disomogeneità del seno - ectasia calico-pielica (presenza di coaguli) - raccolte ipoanecogene (urinomi) ben distinte dal parenchima, di vario diametro, con presenza di echi interni (traumi recenti)

40 TRAUMI PANCREAS Il trauma si determina per compressione della ghiandola sui corpi vertebrali o per stiramento del pancreas da iperfessione del tronco. Interessa soprattutto il CORPO PANCREATICO Condizioni predisponenti Assenza della capsula pancreatica Peculiarità legata a 2 fattori: 1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno importante 2) Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestiva

41 TRAUMI PANCREAS Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)

42 TRAUMI PANCREAS Paziente: R.T Sesso: F Età: 29 aa. Anamesi: incidente automobilistico. I accesso in PS rifiuta ricovero in osservazione. Emodinamica: stabile Clinica: dolore addominale e dorsale. Iperamilasemia e iperlipasemia. Protocollo FAST ABCDE: negativo Ricovero in osservazione. Esegue rivalutazione US dopo 2 ore LACERAZIONE PROFONDA

43 TRAUMI PANCREAS LACERAZIONE PROFONDA > 30 gg.

44 TRAUMI SURRENE EMATOMA

45 CONCLUSIONI circa il 25% dei pazienti traumatizzati dell addome sottoposti ad intervento chirurgico presenta all ingresso un obiettività clinica e strumentale ingannevolmente negativa!!!!! O. Chiara, 2008

46 Vi ringrazio per l attenzione