Traumi addominali: i parenchimi

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1 xxx TRAUMA TOUR Traumi addominali: i parenchimi M. Galluzzo, V. Di Giacomo, V. Miele UOC Diagnostica per Immagini Cardiovascolare e d Urgenza, Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma, Italia Indirizzo Autore: Dr. Michele Galluzzo, UOC Diagnostica per Immagini Cardiovascolare e d Urgenza, Azienda Ospedaliera S. Camillo-Forlanini, Roma, C.ne Gianicolense 87, Roma, Tel.: , Fax: , mgalluzzo@scamilloforlanini.rm.it Traumi epatici Il fegato è l organo addominale più frequentemente coinvolto nei traumi chiusi. La prevalenza nei politraumatizzati è del 20 %. I meccanismi possono essere di tipo diretto o indiretto (decelerativo). Il sistema classificativo più impiegato è quello dell American Association for the Surgey of Trauma (AAST). Negli ultimi anni nei pazienti emodinamicamente stabili la gestione del trauma epatico è caratterizzata da una decisa tendenza all approccio non chirurgico (89% con indici di successo pari al 94%). L ecografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) rappresenta l indagine di primo livello nella ricerca di un versamento ematico in pazienti clinicamente instabili in corso di Primary Survey. La metodica è fortemente sensibile e specifica nella ricerca dell emoperitoneo (97-100%). Nel 90% dei casi il versamento è endoperitoneale. Nei restanti casi, l ecografia può risultare negativa perché quando il versamento origina dall area nuda epatica e si dispone nel retroperitoneo. La presenza e l entità dell emoperitoneo non è correlata con l entità della lesione, ma è rilevante ai fini della valutazione complessiva del danno e della strategia. La scala semiquantitativa di Federle identifica quattro gradi di emoperitoneo: ñ Grado 0 = ASSENTE ñ Grado I = LIEVE (periepatico (splenico), circa 250 cc) ñ Grado II = MEDIO (periepatico e perisplenico, circa 500 cc) ñ Grado III = GRAVE (periepatico, splenico, docce parietocoliche - Douglas > 500 cc) Nel paziente emodinamicamente stabile l esame ecografico di base è poco sensibile nel rilievo e nella stadiazione delle lesioni parenchimali. La TC rappresenta la metodica diagnostica di scelta nella valutazione nel paziente emodinamicamente stabile. Le lesioni caratteristiche sono la lacerazione parenchimale, l ematoma intraparenchimale e sottocapsulare, l emorragia attiva e le lesioni delle vene epatiche maggiori. La lacerazione è la lesione traumatica più frequente; dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto essa appare come un immagine lineare o ramificata ipodensa definita superficiale se estesa in profondità meno di 3 cm, profonda se estesa più di 3 cm. (Fig.1). Quando interessano l area nuda del fegato possono associarsi a ematomi retroperitoneali a ridosso della vena cava o surrenalici. Le lacerazioni che raggiungono la porta hepatis possono essere associate a lesioni della via biliare, con eventuale biloma. L ematoma sottocapsulare è una raccolta di morfologia ellittica disposta tra la capsula e parenchima, iperdenso nelle scansioni basali ed ipodenso rispetto al parenchima dopo mdc. Si differenzia dal versamento ematico libero perché impronta la superficie epatica. L ematoma e la contusione parenchimale sono aree di bassa attenuazione dopo contrasto. Lo stravaso ematico attivo costituisce indicazione ad eseguire l angiografia e il trattamento di embolizzazione (Fig.2). Le lesioni delle vene epatiche maggiori sono indicative della necessità di un trattamento in emergenza e devono essere sospettate in presenza di ematomi o lacerazioni che si estendono sul piani delle vene epatiche o della VCI (Fig. 3). Meno frequenti l ipodensità periportale e l appiattimento della VCI, segni di instabilità emodinamica. La TC riveste un ruolo fondamentale nella selezione dei pazienti da sottoporre a terapia conservativa, attraverso una un accurata diagnosi e stadiazione delle lesioni e attraverso la valutazione e quantificazione dell emo(retro)peritoneo. Traumi splenici I traumi della milza rappresentano circa il 40% di tutti i traumi chiusi dell addome. La milza è l organo maggiormente vascolarizzato del corpo (500 ml, 5% della gittata cardiaca), particolarmente vulnerabile per la consistenza del parenchima, la ipermobilità, i rapporti anatomici con la colonna vertebrale e le coste. Più del 20% dei casi dei traumi splenici sono associati a fratture delle ultime coste. Le lesioni della milza sono talvolta isolate, ma più frequente-

2 362 Il giornale italiano di Radiologia Medica (2014) 3: Fig. 1 Estesa lacerazione parenchimale affiorante alla capsula, con versamento periepatico, in giovane donna vittima di trauma diretto da calcio di cavallo. Fig. 2 Stravaso ematico attivo in lacerazione parenchimale con ematoma periepatico. Fig. 3 Trauma epatico con versamento e lesione vascolare a livello del piano delle vene sovraepatiche.

3 363 mente associate a traumi del fegato (lobo di sinistra), del rene e del surrene di sinistra, del pancreas pleuro- parenchimali e del diaframma. In età pediatrica la milza è maggiormente vulnerabile perché proporzionalmente più grande rispetto agli altri organi. Il minore spessore e sviluppo della muscolatura della parete addominale e la maggiore flessibilità degli archi costali determinano una scarsa dispersione dell energia sulla cornice toracica. Nei traumi chiusi la dinamica è determinata da meccanismo di accelerazione/ decelerazione. Alcune condizioni predisponenti quali l infarto splenico, le epatopatie croniche, alcune malattie infettive o ematologiche, possono provocarne la rottura spontanea o anche per traumi lievi. La diagnostica per immagini riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi, nello stabilire il grado di severità, nella ricerca delle lesioni associate, e delle eventuali complicanze. Ruolo fondamentale inoltre nel monitoraggio delle lesioni. Il management dei traumi splenici è profondamente cambiato con una tendenza crescente alla gestione conservativa. Il non operative management (NOM) è da considerare oggi lo standard care terapeutico nel paziente emodinamicamente stabile. Tale approccio nasce dall esperienza nei pazienti pediatrici nei quali l obiettivo principale è quello di preservare la funzione immunologica della milza e prevenire le OPSI ( overwhelming postsplenectomy infections ). La Tomografia Computerizzata rappresenta la metodica di scelta grazie alla sua elevata sensibilità (98%) e specificità nella diagnosi, nella stadiazione, nella ricerca di eventuali lesioni associate e nella valutazione di indicatori prognostici fondamentali quali il sanguinamento attivo o il coinvolgimento delle strutture vascolari. L ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) è indicata nel trauma minore, nel monitoraggio delle lesioni, soprattutto nei pazienti giovani e pediatrici. La milza è, infatti, un organo che si presta in maniera ottimale allo studio eco-contrastografico grazie al ricco microcircolo e alla sede anatomica superficiale. Il sistema di classificazione dell American Association for the Surgery of Trauma distingue i traumi in 5 stadi, ed è basata sulla valutazione del danno all esplorazione chirurgica, e di conseguenza poco affidabile nel predire l outcome dei pazienti trattati conservativamente. Un sistema molto utilizzato in ambiente radiologico è quello di Mirvis, che si basa sulla valutazione TC del danno anatomico ( quattro stadi di gravità crescente). Shanmuganathan propone un sistema di classificazione CT based che enfatizza l importanza della ricerca della presenza di uno stravaso ematico attivo o di una lesione vascolare. Questi reperti sono di maggiore significato clinico rispetto al classico grading delle lesioni e di fatto rappresentano una indicazione alla scelta della terapia non conservativa. La ricerca delle lesioni richiede un protocollo di acquisizione rigoroso, con tecnica multifasica ed adeguate quantità di mezzo di contrasto con alti flussi. La Contusione splenica, immagine ipodensa, a margini poco definiti, meglio apprezzabile nelle scansioni in fase venoso-portale. La lacerazione, banda ipodensa lineare o ramificata a decorso perpendicolare; può avere sede superficiale con interessamento della capsula ed emoretroperitoneo, se profonda può coinvolgere i vasi dell ilo splenico (Fig. 4). Si parla di frattura se la lacerazione è completa e separa l organo in due porzioni. L ematoma si localizza in sede sottocapsulare o intraparenchimale. Nelle scansioni basali appare iperdenso, mentre dopo mezzo di contrasto risulta tenuemente ipodenso rispetto al parenchima. Se voluminoso, l ematoma può esercitare effetti compressivi sul parenchima. In caso di ripetuti sanguinamenti assume aspetto a sfoglia di cipolla. (Foto 5) In caso di frammentazione (shattered spleen) la milza è scarsamente riconoscibile nella sua normale anatomia per la presenza di aree pluriframmentate con vasti focolai lacerocontusivi (Fig. 6). Lo stravaso ematico attivo appare come un area focale di potenziamento tomodensitometrico con densità sovrapponibile a quella dei rami vascolari, ma caratterizzato da una morfologia e un decorso incompatibili con arteria o vena; è fondamentale l acquisizione delle immagini in fase tardiva perché Fig. 4 a: Piccola lacerazione parenchimale splenica affiorante alla capsula con versamento perisplenico; b: Lacerazione parenchimale con aspetto ramificato estesa all ilo splenico.

4 364 Il giornale italiano di Radiologia Medica (2014) 3: Fig. 5 Voluminoso ematoma sottocapsulare con aspetto a sfoglie di cipolla. Fig. 6 Milza poco o per nulla riconoscibile nella sua normale anatomia per la presenza di vasti focolai lacerocontusivi (Shattered spleen). le dimensioni aumentano e ciò consente anche la diagnosi differenziale con le lesioni vascolari (Fig.7). Lo pseudoaneurisma è un reperto tardivo determinato da una lesione della parete vascolare, attraverso la quale può filtrare del sangue con la creazione di una nuova parete formata da avventizia e tessuto circostante. La rottura avviene nel 60 % dei casi. La fistola artero-venosa è, invece, una condizione immediata che viene determinata dalla lesione delle pareti di un arteria e di un vaso venoso strettamente contigui. Il più delle volte non differenziabili all esame TC, entrambe appaiono come aree focali circoscritte, iperdense rispetto al parenchima, con intenso enhancement vascolare in fase arteriosa, lievemente iperdense o isodense in fase tardiva. Con la TC e le ricostruzioni multiplanari e vascolari la sensibilità della metodica nella diagnosi di complicanze vascolari è di fatto aumentata. Fra i pitfall, ricordiamo le incisure spleniche, sottili immagini ipodense a margini ben definiti possono mimare una lacerazione ma rimangono immodificate nelle fasi tardive. Traumi pancreatici I traumi del pancreas costituiscono il 2% delle lesioni in seguito a trauma addominale chiuso. Il trauma isolato è raro, in quanto nel 75-90% dei casi è associato a lesioni di altri organi. Nel 28-30% con fratture della colonna lombare. La presenza di una lesione traumatica nel pancreas è di fatto l espressione nell adulto dell azione di un vettore di forza ad alta energia. Il meccanismo d azione più comune è la compressione della ghiandola contro il rachide-tipico l urto diretto della regione epigastrica contro il volante nei traumi della strada in assenza della cintura di sicurezza. In età pediatrica invece, in considerazione del ridotto spessore

5 365 Fig. 7 Stravaso ematico attivo, indicazione alla terapia: Piccola lesione parenchimale con spandimento di mezzo di contrasto nello spazio peritoneale circostante in fase contrastografica precoce. e dello scarso sviluppo e tono dei piani muscolari della parete addominale, i traumi pancreatici possono verificarsi anche a seguito di impatti a bassa energia (es: urto della regione epigastrica contro il manubrio della bicicletta). Importante la eventuale diagnosi differenziale con traumi del duodeno (vomito). Le lesioni generalmente interessano corpo ed istmo (circa 2/3 dei casi) per azione di un vettore di forza ad orientamento anteriore, più rari i traumi della testa (30% mortalità) e della coda in caso di vettori ad orientamento laterale. La diagnosi clinica è difficile e spesso tardiva; la triade sintomatologica classica (febbre, leucocitosi ed aumento amilasi) è infrequente. Il ritardo con cui queste lesioni vengono, talvolta, diagnosticate è responsabile dell insorgenza di complicanze. La TC è la metodica di scelta nella diagnosi e stadiazione dei traumi del pancreas. La colangio-rm è la tecnica di imaging non invasivo in elezione per la valutazione dell integrità del dotto di Wirsung. Le lesioni traumatiche del pancreas sono classificate secondo la scala AAST. La semeiotica TCms dei traumi del pancreas distingue segni diretti e indiretti. I segni diretti altamente specifici includono: ñ Slargamento focale o diffuso del pancreas (edema) ñ Difetto di opacizzazione ñ Ematoma ñ Lacerazione Transezione (Fig. 8) ñ Frattura comminuta ñ Stravaso attivo intrapancreatico I segni indiretti, di scarsa specificità, sono comunque una manifestazione precoce del trauma ghiandolare, precedendo l insorgenza dei segni diretti. Ricordiamo l aumento della densità dei piani adiposi perighiandolari, la presenza di fluido fra la vena splenica ed il pancreas, l ispessimento della fascia pararenale anteriore di sinistra e la coesitenza di lesioni di altri organi. Le complicanze del trauma pancreatico possono manifestarsi a breve o lunga distanza dall evento. La più frequente è la formazione di fistole pancreatiche, soprattutto a seguito di traumi della testa o pancreatico-duodenali (23%). Meno frequenti le pancreatiti (10%), le pseudocisti (5%) gli ascessi o le stenosi duttali. L insorgenza di complicanze è più frequente in presenza di una lesione del dotto di Wirsung. Traumi renali Nel 80-90% dei casi i traumi renali avvengono nel corso di traumi chiusi (MVA, MCA, Sport), mentre nel 10% si verificano a seguito di ferite penetranti (arma da taglio, arma da fuoco). Il rene è il 3 organo coinvolto per frequenza nei traumi addominali chiusi dell adulto. Nel 75% dei casi le lesioni renali si associano ad interessamento di altri organi addominali. Grazie alla posizione anatomica retroperitoneale, il 95-98% dei traumi isolati sono minori. Le manifestazioni cliniche del trauma renale includono ematuria, dolore, ecchimosi o abrasioni al fianco, fratture costali, distensione, dolenzia o massa addominale. Formulare una diagnosi precoce è importante ai fini della scelta del trattamento terapeutico e della prevenzione delle complicanze, quali emorragie, urinomi ed ascessi. La TC rappresenta il gold standard per la valutazione dei traumi renali. L ecografia è indicata nei traumi minori o di media gravità o nei pazienti instabili per la ricerca dell emoperitoneo; la metodica è gravata da un basso valore predittivo negativo, per cui è utile l impiego del mezzo di contrasto.

6 366 Il giornale italiano di Radiologia Medica (2014) 3: Fig. 8 Transezione del corpo del pancreas con ematoma perighiandolare. Fig. 9 MVA con fratture costali e dell ala iliaca. Il rene destro appare devascolarizzato.ricostruzioni 3d. In sala operatoria nei pazienti instabili, l urografia endovenosa (IVU) e la pielografia retrograda vengono talvolta utilizzate nello studio delle lesioni dell uretere o del bacinetto. Esistono diversi criteri classificativi: AAST, di Mirvis (TC based), o di Federle (Imaging based) che distingue i traumi in 4 categorie di gravità crescente di lesione. Nella classificazione di Federle, le lesioni minori (contusione, ematoma sottocapsulare e lacerazione minore) nel 75-85% dei casi sono trattate in maniera conservativa. La contusione renale appare come una lesione iperecogena all esame ecografico, ipodensa nelle scansioni post-contrastografiche in TC. L ematoma sottocapsulare è una raccolta ellittica che comprime il parenchima renale, iperdensa in condizioni basali (40-60 HU) ed ipodensa dopo somministrazione di mdc. La lacerazione minore appare come un difetto di opacizzazione della corticale lineare o cuneiforme ed è estesa meno di un centimetro. Il piccolo infarto è causato dall occlusione di un arteria segmentale o capsulare, è spesso presente come lesione isolata che non necessita di terapia. Le lesioni maggiori includono: La lacerazione profonda, estesa più di un centimetro con o senza leak di urina. L infarto segmentario, che appare morfologicamente come un area periferica cuneiforme con ridotto contrast-enhancement e scarso effetto nefrografico. In caso di lacerazioni multiple, si parla di shattered kidney, classificabile come lesione catastrofica. Rientrano tra le lesioni catastrofiche anche la lacerazione o avulsione dell arteria renale, che in genere sono la conseguenza di traumi da decelerazione che causano allungamento e lacerazione dell intima, con ischemia completa dell organo (Fig. 9). A volte il meccanismo traumatico porta alla formazione di pseudoaneurismi, per i quali il trattamento con embolizza-

7 367 Fig. 10 Ematoma surrenalico con lesione vascolare e stravaso attivo di mezzo di contrasto. zione raggiunge percentuali di successo di circa l 80%. Le lesioni del giunto pielo-ureterale (lacerazione incompleta o avulsione) sono provocate da un meccanismo decelerativo con iperestensione e stiramento dell uretere, o compressione contro i processi trasversi delle vertebre lombari. Nelle scansioni tardive si può evidenziare lo spandimento dell urina iodata nel contesto dell urinoma perirenale. Nella ricerca di queste lesioni gravi, con prognosi non favorevole sono fondamentali le scansioni tardive, al fine di evidenziare la presenza di un eventuale stravaso di urina iodata, sulle quali è utile eseguire ricostruzioni multiplanari. Traumi surrenalici I traumi del surrene sono un evento raro e si verificano generalmente nei traumi maggiori cosiddetti ad alta energia in associazione ad altre lesioni addominali o toraciche. Il paziente con trauma surrenalico è generalmente un politraumatizzato con alto indice di severità del trauma (ISS). Sono più frequenti a destra e nella maggior parte di casi determinati da meccanismi di accelerazione/ decelerazione con compressione/decompressione del sistema vascolare (Fig. 10). BIBLIOGRAFIA 1. W. Yoon, Y.Y. Jeong. CT in Blunt Liver Trauma. RadioGraphics 2005; 25: K. Shanmuganathan, S. E. Mirvis. Nonsurgical Management of Blunt Splenic Injury: Use of CT Criteria to Select Patients for Splenic Arteriography and Potential Endovascular Therapy. Radiology 2000; 217: S.E. Mirvis, N. O. Whiley. Blunt Splenic Trauma in Adults: CT-based Classification and Correlation with prognosis and treatment. Radiology 1989; 171: H. Marmery, MBChB, and K. Shanmuganathan. Multidetector-Row Computed Tomography Imaging of Splenic Trauma. Semin Ultrasound CT MRI 2008; 27: S. W. Anderson, J. C. Varghese. Blunt Splenic Trauma: Delayed-Phase CT for Differentiation of Active Hemorrhage from Contained Vascular Injury in Patients. Radiology: Volume 243: Number 1- April H. Marmery, K. Shanmuganathan. Optimization of Selection for Nonoperative Management of Blunt Splenic Injury: Comparison of MDCT Grading System. AJR:198, December A. Gupta, J. W. Stuhlfaut. Blunt Trauma of the Pancreas and Biliary Tract: A Multimodality Imaging Approach to Diagnosis. RadioGraphics 2004; 24: N. Power, S. Ryan. Computed tomographic cystography in bladder trauma: pictorial essay. Can Assoc Radiol J 2004; 55(5): G. Sica, G. Bocchini. Multidetector computed tomography in diagnosis and management of renal trauma. Radiol med (2010) 115: