TRAUMI ADDOMINALI: Vie biliari, colecisti e pancreas. B. Cusati

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1 TRAUMI ADDOMINALI: Vie biliari, colecisti e pancreas B. Cusati UOS Radiologia d Urgenza e Pronto Soccorso PO S. Maria delle Grazie- ASL NA2 Nord Dir. UOC Diagnostica per Immagini: Dr. A. Ragozzino

2 TRAUMI PANCREAS: BACKGROUND Incidenza: range 0,2%-12% Mortalità: 10%-30% (maggiore nelle prime 48h) Maggiore incidenza nei traumi penetranti che chiusi Raramente isolato (associato altre lesioni 90%) Gupta et al - Radiographics 2004 MORTALITA E MORBIDITA ELEVATA Precoce: legata a emorragia con danno vascolare Tardiva: distruzione del dotto - cause infettive - danno multiorgano Complicanze tardive (fistole, ascessi, pancreatiti, pseudocisti, stenosi duttale 30-62%) E A RISCHIO DI: Ritardo di diagnosi Incorretta classificazione del danno Ritardo di terapia Rekhi et al- Emerg Radiol 2010 Venkatesh et al - Eur Radiol 2008

3 MECCANISMO DI TRAUMA Trauma penetrante Trauma chiuso: compressione dell organo contro la colonna (accelerazione, decelerazione) 2/3 corpo del pancreas (sn vasi MS) Adulti sterzo auto (50-70%) Bambini sterzo bicicletta Rekhi et al- Emerg Radiol 2010 Neonati abuso Peculiarità legata a 2 fattori: 1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco -> shock neurogeno importante 2) Spandimento succo pancreatico e sangue -> attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta autodigestiva Trauma chiuso più frequente in bambini e giovani adulti per la scarsa presenza di grasso addominale protettivo

4 TRAUMA PANCREAS: BACKGROUND US - Lavaggio Peritoneale diagnostico bassa sensibilità MSCT: TECNICA DI SCELTA Breve tempo di esame Aumento volume di copertura < 1 mm Miglioramenti risoluzione spaziale e temporale (ricostruzioni 2D e 3D) Informazioni anatomiche e funzionali Failure to manage it correctly have devastating consequences for the patient Valutazione emorragie attive e stravaso urinario Facilita la gestione clinica del paziente Degiannis et al- Injury 2008

5 TRAUMA PANCREAS: MSCT FINDINGS SEGNI SPECIFICI - CONTUSIONE - EMATOMA - LACERAZIONE <50% spessore trattamento conservativo >50% spessore intervento chirurgico - STRAVASO ATTIVO - FRATTURA TRANSEZIONE DEL DOTTO PANCREATICO Rekhi et al- Emerg Radiol 2010

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7 TRAUMA PANCREAS: MSCT FINDINGS SEGNI INDIRETTI - Versamento nel sacco omentale o in retroperitoneo - Alterazioni infiammatorie o raccolte fluide/sangue nel grasso peripancreatico - Versamento tra vena splenica e parenchima pancreatico Quando il fluido tra vena splenica e pancreas è apprezzabile nella cornice di un trauma addominale: deve essere sospettata una lesione del pancreas Lane et al- AJR 1994

8 TRAUMA PANCREAS: GRADING TC Grado A Pancreatite e/o lacerazione superficiale (< 50% spessore) in qualsiasi sede Grado B1 Lacerazione profonda coda pancreas Grado B2 Transezione coda pancreas Grado C1 Lacerazione profonda (>50%) testa pancreas Grado C2 Transezione pancreas prossimale Wong et al- JACT 1997 B2 Transezione della coda pancreas

9 TRAUMA PANCREAS: AAST Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Semplice contusione pancreas Contusione maggiore o lacerazione senza perdita tessuto o coinvolgimento dotto Completa transezione pancreas o danno pancreatico con coinvolgimento dotto a sinistra della VMS Transezione duttale o danno parenchimale maggiore, a dx della VMS Massiva distruzione testa pancreas MSCT - detection Pancreatic injury Sensibilità e specificità: 80% Sensibilità: 16 60,1% Degiannis et al- Injury 2008 Phelan et al- J Trauma 2009 The lack of improvement in diagnostic accuracy may be related to anatomic reasons, technical details, shortcoming of interpreting emergent imaging studies

10 TRAUMA PANCREAS: Key point Riconoscere i segni indiretti: sanguinamento anomalo, liquido libero in retroperitoneo indizio di un danno parenchimale non ben diagnosticabile in fase di iniziale che necessita di follow-up clinico e di imaging RIPETERE MSCT Venkatesh et al- Eur J Radiol 2008 In presenza di meccanismi di danno appropriati, di lesioni di altri organi associate, aumento dei livelli sierici di amilasi, dolore addominale persistente o segni clinici di danno retroperitoneale

11 MSCT iniziale

12 22 ore più tardi A- lacerazione superficiale < 50%

13 TRAUMA PANCREAS MSCT: gold standard Valutazione dotto? Accuratezza del danno duttale: 43% - Brandley et al - Ann Surg % - Wong et al - J Trauma 2008 Pancreatic Ductal Injury Sensibilità: 16 54,0% Specificità: % Phelan et al - J Trauma 2009 INDICAZIONE CHIRURGICA Morbidity and mortality rates for pancreatic trauma are directly related to the presence of damage to the pancreatic duct Degiannis et al- Injury 2008

14 TRAUMA PANCREAS: LESIONE DUTTALE Fattori condizionanti l indicazione chirurgica Lesioni associate Ritardata diagnosi Entita del danno duttale Fulcher et al - Trauma 2000 Diagnosi basata su: A) presenza o assenza di lacerazioni pancreatiche B) sede della lacerazione C) entità della lacerazione Interruzione duttale è presente con lacerazione superiore 50% o transezione alla MSCT Wong et al - J Trauma 2008

15 TRAUMA PANCREAS: valutazione danno duttale ERCP: gold standard imaging dotto pancreatico Basin et al - JGH 2010.MRCP may become preferred technique for diagnosing pancreatic duct injury Fulcher et al - J Trauma 2000 Valutazione del danno duttale nel paziente stabile

16 TRAUMA PANCREAS: RM Valutazione del danno parenchimale nel paziente stabile.mrcp could be an alternative to CE CT for the initial staging of acute post-traumatic pancreatitis. The use of MRCP in the detection of pancreatic injuries after blunt trauma. Ragozzino et al - Emergency Radiology 2003

17 FOLLOW-UP IMMEDIATO TRAUMA PANCREAS: RM After the admission trauma CT scan, them MR is typically considered as the appropiate next step in the imaging alghoritm at the discrection of the trauma surgeons Rekhi et al - Emerg Radiol There was a linear correlation beteween non enhanced or CE MRCP staging and the patient morbidity rate Lecesne et al - Radiology 1999

18 TRAUMA PANCREAS: RM Monitoraggio della lesione pancreatica MRI has been found to be useful in follow-up of conservatively parenchymal injures and minor duct abnormalities Tkacz et al - Abdominal Imaging 2009 Al ricovero A 2 giorni dal trauma A 15 giorni dal trauma

19 TRAUMA PANCREAS Trauma contusivo addominale 6 mesi prima. Ricovero per PAR Monitoraggio del danno duttale Pancreas-related complications following pancreatic trauma are common events, occuring in 29.5% of patients Recinos et al - Injury 2009

20 TRAUMA COLECISTI - VIE BILIARI: BACKGROUND % frequenza colecisti VBP VBI 2-3% (pz sottoposti a laparotomia) Associato a lesioni di fegato (91%), duodeno (54%), milza (54%) Chen et al - AJR 2001 BASSA PREVALENZA DATA DALLA PROTEZIONE EPATICA Trauma chiuso: COLECISTI: forze di compressione e torsione Sovradistensione organo: aumento del rischio di danno Lesione arteria cistica VBP: danno da strappamento o compressione (decelerazione, accelerazione) VBI: nei pazienti con severa lacerazione epatica Trauma penetrante

21 TRAUMA COLECISTI: IMAGING FINDINGS CLASSIFICAZIONE 1. CONTUSIONE 2. LACERAZIONE/PERFORAZIONE 3. COMPLETA AVULSIONE Chen et al - AJR 2001 Colecisti collassata in pz. a digiuno Ispessimento parete Stravaso attivo Fluido pericolecistico Fluido intracolecistico (iperdenso TC) Effetto massa Liquido in peritoneo Avulsione completa Lesioni associate SEMEIOTICA TUTTAVIA SPESSO OSCURATA DA LESIONI DEGLI ORGANI ADIACENTI In letteratura casistiche limitate prevalentemente a casi isolati!!

22 TRAUMA VB: IMAGING FINDINGS -RARO DA TRAUMA (chiuso e aperto) -IATROGENO Mortality depends directly on the delay in the diagnosis and treatment, as well as on the severity of the iniury E-Medicine Ittero Transezione del dotto epatico comune Impropio posizionamento di clips Stravaso attivo bile Raccolta fluida periepatica Fluido peritoneale Lacerazione epatica Lesioni associate

23 TRAUMA COLECISTI - VB: SEMEIOTICA ASPECIFICA - MSCT Gupta et al - Radiographics 2004 COLANGIO-RM RUOLO TUTTAVIA ORMAI CONSOLIDATO NELLA VALUTAZIONE DEL DANNO IATROGENO DEL SISTEMA DUTTALE BILIARE Ragozzino et al - Emerg Radiol 2005 Wong et al - Eur Radiol 2002

24 Colangio-RM: ruolo di filtro a ECRP nel sospetto di lesione albero duttale RM MDC ESCREZIONE BILIARE = Informazioni dinamiche e funzionali

25 a 48 h MRI is difficult to perform, but this non-invasive study is a promising imaging modality to evaluate biliary tract injury POTENZIALE APPLICABILITA DELLA METODICA NEI PZ TRAUMATIZZATI STABILI

26 TRAUMA PANCREAS - COLECISTI VIE BILIARI IMAGING TAKE HOME POINTS 1. Infrequente riscontro ma elevata morbidità e mortalità 2. US : primo step nella valutazione Pz con trauma addominale 3. MSCT: ruolo cruciale nei Pz politraumatizzati ; difficoltosa la valutazione bilio-duttale Gupta et al - Radiographics 2004 Venkatesh et al - Eur J Radiol Cruciale valutazione duttale per pianificazione terapeutica e outcome Pz 5. ERCP metodica gold standard per albero duttale bilio-pancreatico Basin et al JGH Ma rimane però aperta la finestra della CPMR che fornisce importanti informazioni dell albero bilio-pancreatico nel pz stabile e nel monitoraggio Brook et al - AJR 2009