L Rx torace e l ecografia polmonare nella diagnostica primaria del trauma maggiore DOTT LUCA MELLACE AO OSPEDALE SANT ANNA

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1 CONGRESSO NAZIONALE ACEMC COMO, 7-8 MAGGIO 2015 L Rx torace e l ecografia polmonare nella diagnostica primaria del trauma maggiore DOTT LUCA MELLACE AO OSPEDALE SANT ANNA

2 Trauma maggiore Prima causa di mortalità < 45 anni Distribuzione trimodale mortalità: secondo picco di decessi riducibile con ottimizzazione cure ED Lombardia circa 4000 ricoveri/anno (75% in terapia intensiva) Mortalità 25%1 50% dei decessi ha lesioni toraciche come concausa 25% dei decessi avviene per cause toraciche2 1)Chiara et al. World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:32 2)Calhoon et al. Pathophysiology of chest trauma. Chest Surg Clin North Am 1997;7:

3 Valutazione in shock room Valutazione primaria. Ha lo scopo di valutare e trattare lesioni immediatamente o potenzialmente letali secondo l ordine di priorità ABCDE. Si può avvalere di presidi aggiuntivi quali rx torace, bacino, ecografia, LPD. La valutazione primaria va ripetuta in caso di mancata stabilizzazione dei parametri vitali o di nuova instabilizzazione Valutazione secondaria. Valutazione testa-piedi effettuata dopo la stabilizzazione e finalizzata a identificare e trattare adeguatamente tutte le lesioni traumatiche. Si avvale di indagini radiologiche aggiuntive (Rx mirate, TAC, uretrografia, cistografia, esami contrastografici apparato digerente, ecocardiogramma, etc ) che possono richiedere il trasporto del paziente. La valutazione secondaria va ripetuta frequentemente, le lesioni traumatiche possono dare segni o sintomi a distanza di tempo.

4 Valutazione primaria lesioni toraciche Lesione da identificare Ostruzione vie aeree Lembo costale PNX aperto Diagnosi Clinica PNX iperteso Rx torace Emotorace massivo Ecografia Tamponamento cardiaco Ecografia

5 Valutazione secondaria lesioni toraciche Lesione da identificare Diagnosi PNX semplice Clinica Emotorace non massivo Rx torace Contusione polmonare Ecografia toracica Lesioni tracheo-bronchiali Tac torace (TB) MDC Contusione cardiaca Fratture di sterno, coste e clavicola Rottura traumatica di aorta Lacerazione diaframma Rottura di esofago

6 Quale diagnostica per immagini nel trauma toracico? Valutazione primaria, trauma ad alta energia Valutazione secondaria con valutazione iniziale ed rx torace negativi, no trauma ad alta energia Esame Esame Rx torace Appropriatezza (da 1 a 9) 9 (usually appropriate) Tac basale TAC-angioTAC MDC 9 Tac basale 5 Ecografia toracica TAC-angioTAC MDC Ecografia toracica 5 (may be appropriate) If clinically suspected cardiac injury -> echocardiography Appropriatezza (da 1 a 9) (usually not appropriate) 8 Chung et al, ACR appropriateness criteria blunt chest trauma J Am Coll Radiol 2014: 11,

7 Pneumotorace Metanalisi 2013 su tot 13 studi e 1514 pazienti SENS RX torace (AP supino) Ecografia toracica (no sliding, no pulse no linee B +/- lung point) SPEC 39,8 99,3 78,6 Sonda lineare 85 Sonda convex 76 98,4 Limiti ecografia enfisema sottocutaneo, aderenze e calcificazioni pleuriche, enfisema bolloso, intubazione selettiva. Alrajab et al. Critical Care 2013, 17:R208

8 Emotorace SENS Brooks 61 pz RX ECO Leblanc 45 pz LR+ LR- VPP VPN RX ECO Hossein 163 pz SPEC RX ECO ,6 0, ,4 Brooks et al Emerg Med J 2004;21:44 46 Hossein et al Trauma Mon November; 19(4): e Leblanc et al Intensive Care Med :

9 Tamponamento cardiaco Difficile diagnosi clinica (turgore giugulare spesso assente per concomitante ipovolemia, segni clinici comuni con PNX iperteso) Diagnosi con eco -> finestra sottocostale FAST elevata accuratezza per versamento pericardico Eco possibile ausilio per procedura di pericardiocentesi

10 FAST - EFAST Il trauma toracico è più spesso parte di un trauma multisistemico (toraco addominale) Evidenza solida sul beneficio della FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) per valutazione liquido libero addominale e pericardico. FAST incorporata anche nelle linee guida ATLS. Ampliamento ad Extended FAST, con scansioni per PNX ed emotorace FAST/EFAST: Sensibilità > 80%1 Tempo 3-4 minuti1 Apprendimento rapido: errore 20% per non radiologi nei primi 10 esami, che scende al 5% dopo i primi 10 esami2 1. Williams et al Crit Care Clin 30 (2014) Shackford et al. J Trauma 1999;46(4): [discussion: 562 4].

11 Contusione polmonare SENS Soldati 88 paz RX ECO Leblanc 45 pz RX ECO SPEC LR+ LR , ,8 0, ,8 0,1 Diagnosi con sindrome interstiziale focale, consolidamenti periferici Soldati et al Chest 2006; 130: ) Leblanc et al Intensive Care Med :

12 Rottura di aorta lacerazione diaframmatica rottura di esofago Lesioni poco frequenti, alto indice di sospetto in base a dinamica ed elevata del trauma -> diagnosi TAC (angiotac) Rx torace può fornire segni indiretti (slargamento mediastino, pneumomediastino, elevazione emidiaframma, SNG in emitorace sin...) EFAST poco informativa, in letteratura case reports di sospetto di lesione diaframmatica per mancata visualizzazione milza o cuore Diagnosi (angio)tac MDC

13 Contusione cardiaca Può presentarsi con rottura di parete, ipo-acinesie segmentarie, dissecazione/trombosi coronarica, rotture valvolari, aritmie e alterazioni ECG. Diagnosi ecografica.

14 Fratture sterno clavicola coste Bilancio lesionale Indicatori di alta energia (prima-seconda costa) Dolore -> insufficienza respiratoria Rx diagnosi panoramica ma sensibilità non eccellente Eco maggiore sensibilità dell rx ma symptoms-oriented -> difficile se lesioni distraenti. Eseguibile in pazienti sintomatici con rx negativo Turk et al Emerg Radiol (2010) 17:

15 Limiti rx torace Trauma toracico con dinamica ad alta energia ed rx torace negativo1 Nei pazienti asintomatici la Tac trova lesioni nel 40% dei casi. Gestione modificata nel 5% dei pazienti Nei pazienti sintomatici la Tac trova lesioni nel 66% -> gestione modificata nel 20% dei pazienti. Pazienti stabili candidati a Tac per dinamica: nessuna decisione o intervento/procedura in base a rx torace. 40% falsi negativi. 12% falsi positivi.2 Omert et al Am Surg 2001 Jul;67(7): Lopes et al Am Surg 2006 Jan;72(1):31-4

16 Vantaggi eco Melniker Annals of Emergency Medicine 2006;48: Studio randomizzato 217 con trauma maggiore, protocollo comprendente ecografia focalizzata (addominale e toracica per versamento) vs usual care Tempo door to operative care: 57 minuti ECO, 166 usual care Non solo per decisione tempestiva se ECO positiva, ma anche per più rapida risposta negativa che permette di concentrarsi su lesioni di altri sistemi (es: SNC, arti, etc ) Esecuzione Tac: 53% ECO / 85% usual care Utilizzo ridotto sia se ECO positiva (maggiormente) sia se ECO negativa Durata del ricovero: 6.2 gg ECO, 10.2 usual care

17 Ecografia toracica Vs rx torace PROs Maggiore accuratezza nel diagnosticare le lesioni immediatamente letali (PNX, emotorace, tamponamento cardiaco) Rapidità di esecuzione estensione della FAST Non interrompe le manovre rianimatorie Ripetibilità Eseguibile dal medico che ha in carico il paziente CONs Scarsa utilità per lesioni aorta, diaframma esofago CONs Minore accuratezza specie AP paziente supino Maggiore tempo per esecuzioneelaborazione-lettura Interrompe brevemente le manovre rianimatorie Ripetibilità +/- PROs Screening per lesioni insidiose (lesioni aorta toracica, diaframma, esofago) Panoramicità su lesioni ossee Controllo posizione tubi o linee

18 Paziente Instabile La probabilità di morte del paziente aumenta circa del 1% per ogni 3 minuti nel DEA Clarke, J Trauma, 2002 Korner, Ragiographics 2008 Rapidità e accuratezza diagnosi ER OR ECOGRAFIA >> RX TORACE

19 Paziente stabile Accuratezza e rapidità di diagnosi In base alla dinamica del trauma il paziente è candidato a diagnostica pesante? Sì NO Ottimizzare diagnostica primaria, maggiore accuratezza nel minor tempo ECO >> RX Diagnostica adeguata per bilancio lesionale completo, ripetibile durante osservazione PS/OBI per dimissione in sicurezza o approfondimenti diagnostici se necessari ECOGRAFIA + RX TORACE

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