STUDIO TRASVERSALE SULL ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELL ECOGRAFIA PER LA VERIFICA. studio: Bonetti L.

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1 STUDIO TRASVERSALE SULL ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELL ECOGRAFIA PER LA VERIFICA Principal Investigator: Ledonne POSIZIONAMENTO G., Meroni C. Coordinatore dello DEL CORRETTO studio: Bonetti L. Gruppo di ricerca: Calloni M.,DEL MusciaSNG S., Alessandri M., Villa P., Busnelli A.,

2 La sottoscritta Calloni Maria ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Data e firma 10/04/2019

3 IL POSIZIONAMENTO DEL SNG ambito ospedaliero nei reparti di emergenzaurgenza e nelle degenze ambito extra-ospedaliero (domicilio) eseguita «alla cieca» complicanze gravi rischio alto quando il sondino viene posizionato nell esofago o alla giunzione gastro-esofagea un SNG anche se correttamente inserito potrebbe dislocarsi quando la persona tossisce, starnutisce o vomita

4 La verifica del corretto posizionamento del SNG È ESSENZIALE dopo l inserimento, prima di ogni somministrazione di farmaci o soluzioni nutritive e ogni qualvolta si sospetti un mal posizionamento (Tai, et al., 2016) almeno una volta al giorno (Di Giulio, et al., 2014)

5 METODI DI VERIFICA In letteratura è riportato uno studio trasversale condotto su 1203 infermieri a cui sono state sottoposte delle domande sulla gestione del SNG (Chan, et al., 2012) l 88,5% usa il test del ph come test di prima scelta e se questo fallisce, il 92,3% di loro utilizza il whoosh test i restanti utilizzano il whoosh test come prima scelta e, in caso di fallimento, il 72,4% utilizza il test del ph un numero molto basso di loro si affida al referto

6 L American Association of Critical Care Nurses raccomanda di associare per la verifica del corretto posizionamento il test del ph la capnografia l osservazione della persona alla ricerca di segni di distress respiratorio la valutazione visiva delle caratteristiche del materiale aspirato dalla sonda Questi metodi sono raccomandati a completamento (e non in sostituzione) della valutazione radiografica (Di Giulio, et al., 2014)

7 1. CAPNOGRAFIA misurazione della concentrazione di CO2 durante l introduzione del SNG metodo sensibile e specifico (Bennetzen, et al., 2015; Chau, et al. 2009) nei soggetti ventilati meccanicamente non è in grado di differenziare il posizionamento gastrico da quello esofageo 2. DISTRESS RESPIRATORIO comparsa di tosse, cianosi e dispnea durante l inserimento del SNG l assenza di questi segni non dà la certezza che il sondino naso-gastrico non sia inserito nelle vie aeree (Di Giulio, et al., 2014)

8 3. CONTROLLO DELL ASPIRATO GASTRICO valutazione visiva delle caratteristiche dell aspirato: poco affidabile le caratteristiche del materiale aspirato possono variare e falsare la valutazione in presenza di alcune patologie (emorragie, occlusione intestinale, infezioni) e con la somministrazione di alimenti e farmaci (Di Giulio, et al., 2014) 4. WHOOSH TEST Pratica più utilizzata per l applicabilità al letto del malato, a basso costo e immediata Ha un accuratezza del 34,4% (Kim, et al., 2012) E indicato come una delle dieci cose che gli infermieri dovrebbero decidere di non

9 5. TEST DEL PH misurazione dell acidità del materiale aspirato mediante l uso di strisce reattive valori compresi tra 1 e 5,5 indicano che il SNG non è posizionato nelle vie respiratorie e che è sicuro utilizzarlo (Di Giulio, et al., 2014) uno studio rivela che nel 21,3% delle persone non è stato possibile ottenere contenuto gastrico dall aspirazione (Tai, et al., 2016) da eseguire almeno a un ora dall ultima somministrazione di farmaci o alimenti e il soggetto non deve assumere farmaci antiacidi (Di Giulio, et al., 2014) non aiuta nel caso in cui il sondino sia posizionato nell esofago, in quanto potrebbe trattarsi di

10 6. RADIOGRAFIA DEL TORACE reference standard per essere attendibile, deve visualizzare l intero percorso della sonda e confermare la presenza della punta nello stomaco (Di Giulio, et al., 2014) non è immediata ed è richiesto il lavoro di professionisti sanitari per eseguire il trasporto della persona al dipartimento di radiologia o per portare al letto della persona lo strumento (Kim, et al., 2012) metodo oneroso sia in termini di risorse che per i potenziali danni di salute, legati all esposizione del paziente alle radiazioni (Garavaglia, et al., 2014) non sempre è realizzabile in breve tempo e nei

11 RIASSUMENDO la posizione gastrica del sondino ha bisogno di essere confermata frequentemente importanti limiti dei metodi di verifica utilizzati radiografie ripetute comportano un rischio per la salute e un costo eccessivo in termini di risorse economiche QUINDI emerge il bisogno di individuare un nuovo metodo come prioritario per il controllo del corretto posizionamento del SNG (Cirgin Ellett, 2004)

12 UTILIZZO DELL ECOGRAFIA PER LA VERIFICA DEL CORRETTO POSIZIONAMENTO DEL SNG La letteratura riporta che la tecnica ecografica, come supporto all intervento infermieristico, garantisce: sicurezza del posizionamento corretto protezione dell assistito da radiazioni dannose e da manovre fastidiose minore spesa minor tempo di attesa tra il posizionamento e l utilizzo del sondino

13 In letteratura la tecnica eco guidata viene definita come metodo alternativo alla visualizzazione radiografica tanto da poter diventare pratica comune non solo in area critica, ma anche nelle cure primarie o nel setting pre-ospedaliero (Brun et al., 2014; Gok et al., 2015; Tai et al., 2016; Tsujimoto, et al., 2016; Nedel et al., 2017)

14 OBIETTIVO STUDIO Il nostro studio si prefigge di studiare l accuratezza diagnostica dell ecografia infermieristica nella verifica del corretto posizionamento del SNG

15 MATERIALI E METODI il disegno di studio è lo studio osservazionale trasversale il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico di competenza Milano Area 1 la raccolta dati è stata effettuata da novembre 2017 a giugno 2018 sono state coinvolti 8 reparti di degenza dell ospedale Luigi Sacco di Milano è stato ipotizzato un campione di 130 osservazioni La radiografia è stata considerata lo standard di riferimento per questo studio (Davies, et al, 2012; Prabhakaran, et al, 2012)

16 Il campione, dopo il posizionamento del SNG, è stato sottoposto a: ecografia addominale della zona epigastrica test del ph radiografia di controllo training ad hoc per l utilizzo dell ecografo dati raccolti in cieco registrati in una scheda appositamente creata analisi dei risultati ha riguardato le caratteristiche generali del campione per il calcolo dei valori di accuratezza diagnostica è stato seguito il principio di intention to diagnose

17 TECNICA Per visualizzare il sondino all interno dello stomaco: si utilizza la sonda ecografica convex si eseguono scansioni trasversali e longitudinali Passaggi per la visualizzazione dell antro gastrico: 1. posizionamento della sonda nell area sotto xifoidea 2. si orienta la sonda verso il quadrante superiore sinistro dell addome (lobo sinistro del fegato come punto di riferimento interno) 3. angolando il trasduttore verso l area sottocostale sinistra è possibile vedere il corpo dello stomaco (Brun, et al., 2014)

18 La punta del SNG appare: come una linea iperecogena spessa talvolta con aspetto «a binario»

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22 RISULTATI Il campione è costituito da 133 persone gener e F M frequen % za 45 33, ,2 unità degenza Area Medica Terapia Intensiva PO Età media 69,0 5 deviazione 12,15 standard frequenz % a 16 12, ,0

23 ferite frequen za assenti mini-toracotomia toracotomia sternale toracotomia sternale e drenaggifrequenz motivo del posizionamento decompressione gastrica nutrizione enterale a % 22,6 10,5 0,7 66,2 % , ,0

24 TECNICA MODIFICATA PER PAZIENTI CON DRENAGGI E FERITA TORACICA 1. posizionamento della sonda direttamente sotto l arcata costale sinistra 2. si orienta la sonda verso la zona epigastrica In contrasto con quanto dichiarato nella revisione di Garavaglia et al. (2015) le ferite chirurgiche toraciche e addominali non hanno ostacolato la riuscita

25 Per il test del ph si sono ottenuti i seguenti valori di accuratezza diagnostica: SE 42% (IC 95%: 0,320,51) SP 21% (IC 95%: 0,010,43) VPP 81% (IC 95%: 0,70,9) VPN 4% (IC 95%: 0,01La Curva 0,09)di ROC presenta un area Sotto la curva di 0,32 con errore LR+ 0,53 (IC 95%: standard di 0,71 e IC al 95% tra 0,17 e 0,45 0,37-0,76) LR- 2,72 (IC 95%: 0,98-

26 Il test del ph: in 32% delle osservazioni non è riuscito a causa dell impossibilità di prelevare materiale gastrico dallo stomaco in un altro 32% dei casi è risultato essere basico anche col SNG ben posizionato

27 Per la tecnica ecografica i seguenti valori: SE 98% (IC 95%: 0,951,01) SP 60% (IC 95%: 0,380,81) VPP 93% (IC 95%: 0,880,97) VPN 86% (IC 95%: 0,671,04) La LR+ Curva ROC presenta un area 2,45 (IC 95%: 1,43sotto la curva di 0,89 con errore 4,20) standard di 0,56 e IC al 95% LR- 0,03 (IC 95%: 0,01tra 0,78 e 1,00 0,08)

28 L ecografia: è da preferire all esecuzione del test del ph può essere utilizzata in unità di terapia intensiva e in unità non intensive di area medica il tempo di esecuzione è minore a quello necessario per la radiografia LIMITI DELLA RICERCA tempo limitato campione non eterogeneo unico centro di ricerca

29 DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il presente studio ha dimostrato: un alta sensibilità dell ecografia (98%) eseguita dall infermiere al letto della persona ricoverata in differenti aree di cura nell identificare il posizionamento del SNG conferma la possibilità di un metodo di verifica del corretto posizionamento del SNG economico, veloce (128 secondi), riproducibile e non dannoso per la persona mantiene l esecuzione dell esame radiografico

30 NEL FUTURO auspicabile la conduzione di studi per confermare non solo nella nostra realtà che l ecografia è un metodo valido diffondere tra gli infermieri l uso dello strumento ecografico come importante ausilio alla pratica clinica

31 GRAZIE PER L ATTENZIONE

32 STUDIO TRASVERSALE SULL ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELL ECOGRAFIA PER LA VERIFICA Principal Investigator: Ledonne POSIZIONAMENTO G., Meroni C. Coordinatore dello DEL CORRETTO studio: Bonetti L. Gruppo di ricerca: Calloni M.,DEL MusciaSNG S., Alessandri M., Villa P., Busnelli A.,

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