SINDROME DI LYNCH n 1

Транскрипт

1 SNDROME D LYNCH n STO FEG STO 0 CO 7 CO 5 EN CO 7 CO 7 UR 0 CO CO V Situazione niziale (987) STO FEG STO 0 CO 7 CO 5 EN CO 58 CO 7 CO 7 CO 55 RE 66 UR 0 CO CO EN 5 PAN CO 55 Ad 58 V Situazione al 006

2 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di 6 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia nel padre e nella sorella. Anamnesi patologica remota non rilevante. Nel 987, per dolori addominali associati a tenesmo, esegue clisma opaco che evidenzia stenosi del colon ascendente e neoformazione peduncolata del colon discendente. La successiva colonscopia conferma la presenza di neoplasia dell ascendente ed identifica polipi distribuiti tra discendente e retto. Subisce quindi un intervento di colectomia subtotale con ileo-retto anastomosi. L esame istologico pone diagnosi di adenocarcinoma scarsamente differenziato del colon ascendente, adenocarcinoma ex adenoma del giunto retto-sigma, adenomi tubulo-villosi con diverso grado di displasia nel discendente, sigma e retto. Nel follow-up sviluppa polipi iperplastici ed adenomi del retto residuo, asportati endoscopicamente. Nel 995, diagnosi di adenocarcinoma scarsamente differenziato del retto residuo, trattato con proctectomia ed ileo-ano anastomosi. Nel 006, diagnosi di carcinoma a cellule chiare del rene destro. Sottoposto a nefrectomia, sviluppa nel follow-up recidiva metastatica e muore a 67 anni per la neoplasia renale (006). La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rileva una spiccata verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro), una marcata aggregazione compatibile con la modalità di trasmissione autosomica dominante, la comparsa di neoplasie in età precoce (media anni) tipiche dello spettro neoplastico della sindrome di Lynch, associata a mutazione del gene hmlh, e soggetti affetti da tumori multipli sincroni e metacroni. Questa famiglia è risultata essere portatrice della founder mutation in hmlh. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 6 9 Endometrio Pelvi renale, uretere ntestino tenue - - Stomaco Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - Fegato e vie biliari Rene, vescica - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali 7 Mutazione identificata: gene hmlh. nserzione di una T tra i nucleotidi (esone 9). Tale mutazione causa l allungamento della proteina di amminoacidi provocandone un cambiamento sia strutturale che funzionale. Founder mutation. (6 carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

3 SNDROME D LYNCH n STO CO 7 CO 7 STO 0 CO 7 7 STO CO 0 SNC 7 CO 7 CO SNC 5 V Situazione niziale (987) STO CO 7 CO 7 STO 65 STO 0 CO 7 7 STO CO 0 SNC 7 CO 7 CO 8 CO SNC 5 SE 6 STO 5 - V Situazione al 006

4 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasie tipiche dello spettro sindrome di Lynch in entrambi i genitori e nei fratelli, tutte insorte in età precoce. Nel 987, per rettorragia, esegue colonscopia, che evidenzia la presenza di una voluminosa neoformazione nel retto occupante la metà del lume e di un piccolo polipo sessile nelle vicinanze. Subisce quindi un intervento secondo Miles con colostomia definitiva. L esame istologico pone diagnosi di adenocarcinoma ben differenziato del retto. Nel follow-up, al quale si sottopone sistematicamente, sviluppa nei successivi quattro anni adenomi tubulo-villosi con displasia moderata nel colon discendente, asportati endoscopicamente. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rileva una spiccata verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro), una forte aggregazione compatibile con la modalità di trasmissione autosomica dominante, la comparsa di neoplasie in età precoce (media 9 anni, 8 anni se si restringe la cerchia familiare ai soli parenti di grado del probando). La mutazione identificata è a carico del gene hmsh. Gli aspetti più caratteristici di questa famiglia sono rappresentati da un elevata frequenza di tumori gastrici nelle generazioni più remote, dalla presenza di tumori colorettali a localizzazione distale e dalla difficoltà nello stabilire clinicamente l origine parentale della mutazione. nfine, è da rilevare lo sviluppo nel follow-up di un tumore mammario bilaterale in un soggetto risultato non portatore della mutazione suddetta, e pertanto da considerarsi come fenocopia. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 6 7 Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco 5 Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmsh. Delezione delle basi CCTA al nucleotide (esone 7). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop prematuro con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. ( carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH in tutti i tumori testati ( colon, stomaco). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

5 SNDROME D LYNCH n UT 7 SE 76 STO CO CO 0 CO 55 CO 8 SE 5 CO 0 LEU 9 V V Situazione niziale (99) UT 7 SE 76 STO CO CO 0 FEG 67 CO 55 STO 7 CO 8 SE 5 CO 0 LEU 9 V UT 0 CO 6 UT 5 SE V Situazione al 006

6 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n La diagnosi di sindrome di Lynch in questa famiglia è stata possibile grazie alla segnalazione di un membro non affetto da neoplasia, allarmatosi per l elevata incidenza di tumori tra i suoi parenti. Nel 99, infatti, la madre presentava diagnosi di tumore del colon a 55 anni, mentre tra gli zii ed i cugini materni si erano sviluppati alcuni tumori caratteristici della sindrome, perlopiù ad età molto precoce. Tuttavia, al momento della ricostruzione dell albero genealogico allargato la famiglia non soddisfaceva completamente i criteri di Amsterdam per l identificazione della sindrome. La famiglia descritta presenta al momento attuale - le caratteristiche tipiche della sindrome. n particolare, si rilevano i criteri di verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro) ed aggregazione (>50% dei soggetti di una fratria affetti da neoplasia) compatibili con la modalità di trasmissione autosomica dominante, l età precoce di diagnosi di neoplasia (media 50 anni) e la presenza di soggetti affetti da tumori multipli sincroni e/o metacroni. Lo spettro neoplastico, caratterizzato da una prevalenza di tumori a livello gastroenterico ed endometriale, è tipico delle forme associate a mutazione del gene hmlh. Rimane incerto il significato delle neoplasie della mammella osservate in tale nucleo famigliare, anche perchè nessuno di questi tumori è stato caratterizzato in termini biomolecolari. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 5 6 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - Rene, vescica - - Mammella Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmlh. n posizione 5 dell introne 7, cambiamento della base G in C (difetto di splicing), con conseguente delezione dell intero esone 7. Ciò comporta la produzione di una proteina con perdita dell attività funzionale. ( carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati (5 tumori del colon, tumori endometriali ed tumore gastrico). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

7 SNDROME D LYNCH n UT CO 7 CO 5 CO V Situazione niziale (986) UT STO 78 CO 7 CO 5 UT CO V Situazione al 006

8 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di 7 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia uterina nella madre e colonica nella figlia. Anamnesi patologica remota non rilevante. Nel 97 per dolori addominali esegue accertamenti che conducono alla diagnosi di carcinoma del colon sinistro, per il quale è sottoposto a resezione segmentaria. Nel 978 diagnosi di carcinoma del colon destro con successiva asportazione del colon residuo. Nel 986 recidiva ileale di neoplasia colonica giudicata inoperabile. Muore all età di 59 anni. All esordio la famiglia descritta non soddisfaceva pienamente i criteri clinici di Amsterdam per la diagnosi di sindrome di Lynch, mentre poteva rientrare nei criteri di definizione modificati (Amsterdam ). Tuttavia le caratteristiche cliniche dei soggetti affetti (verticalità, insorgenza precoce, tumori multipli) e lo spettro neoplastico ponevano il forte sospetto di sindrome neoplastica ereditaria. Anche questa famiglia è risultata essere portatrice della founder mutation in hmlh. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmlh. nserzione di una T tra i nucleotidi (esone 9). Tale mutazione causa l allungamento della proteina di amminoacidi provocandone un cambiamento sia strutturale che funzionale. Founder mutation. ( carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 nell unico tumore testato (tumore dell endometrio nel paziente -). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0 nell unico tumore testato (tumore dell endometrio nel paziente -).

9 SNDROME D LYNCH n 5 CO LEU 60 STO 58 STO 59 RE 60 CO 0 CO 60 STO 5 CO EN STO 5 CO V 6 SNC 9 - V Situazione niziale (986) CO LEU 60 STO 58 UT 8 STO 59 STO 7 CO 0 RE 60 CO 60 V STO 5 CO 5-5 PROST SNC 9 CO 5 CO 5 UT 57 EN 9 CO CO STO 5 CO 7 MEL CO 5 LEU SNC V Situazione al 006

10 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 5 Probando di sesso maschile di 5 anni, gastrectomizzato per ulcera peptica a anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasie gastrointestinali nel nonno e negli zii paterni; il padre era deceduto a 0 anni per una probabile ulcera gastrica perforata. Nel 98 viene operato di adenocarcinoma gastrico insorto sul moncone. Nel 986, a seguito di rettorragia e intensi dolori addominali, viene posta diagnosi di duplice adenocarcinoma del sigma (uno moderatamente differenziato e l altro ex adenoma tubulo-villoso) e di adenoma tubulo-villoso del trasverso, per i quali viene sottoposto a colectomia subtotale. Durante il follow-up sviluppa un tumore alla prostata. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della Lynch. n particolare, si rilevano una marcata aggregazione compatibile con la modalità di trasmissione autosomica dominante, la comparsa di neoplasie ad età relativamente precoce (media 9 anni) tipiche dello spettro neoplastico della Lynch, e diversi soggetti, tra cui il probando, con tumori multipli sia sincroni che metacroni. Nel primo ramo della terza generazione, la mutazione viene verosimilmente trasmessa attraverso il padre del probando (-) deceduto a 0 anni per cause non chiarite (ulcera perforata?). Da sottolineare, infine, l elevato numero di casi di cancro gastrico, soprattutto nelle generazioni più remote. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 6 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco 5 Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica Mammella - - Prostata - Polmone - - Altre sedi - Adenomi colorettali Mutazione identificata: gene hmsh. n posizione dell introne 5, cambiamento della base A in T (difetto di splicing), con conseguente delezione dell intero esone 5. Ciò comporta la produzione di una proteina con perdita dell attività funzionale. (5 carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MSH non espressa; normale espressione di MLH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

11 SNDROME D LYNCH n 6 Primo Nucleo CO 5 STO 50 CO 56 POLM V CO CO 57 CO 57 CO V Situazione niziale (987) Secondo Nucleo CO 5 UT 8 CO 8 POLM V STO 5 CO 5 V Situazione niziale (987)

12 Primo Nucleo CO 5 STO 50 CO 56 POLM V MEL 70 CO CO 57 TR 65 CO 57 FEG 7 CO 75 - CO 50 CO V EN 6 CO 8 CO Situazione al 006 Secondo Nucleo CO 5 UT 8 CO 8 POLM 58 SNC V STO 5 POLM 65 C.O. 6 SE 60 CO 58 CO 5 CO 70 V CO Situazione al 006

13 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 6 L identificazione è avvenuta a partire da probandi affetti da cancro colorettale nello stesso anno, inizialmente situati in due differenti nuclei familiari apparentemente non correlati tra di loro. Nel primo nucleo, al probando (di sesso maschile di 57 anni) viene posta diagnosi di tumori sincroni del colon: un adenocarcinoma colloide del ceco ed un adenocarcinoma moderatamente differenziato dell ascendente. Si sottopone ad intervento di emicolectomia destra (stadio B di Dukes). Nel successivo follow-up, i diversi controlli rilevano la presenza di adenomi asportati endoscopicamente. Nel 005, 8 anni dopo la prima diagnosi, viene riscontrata una nuova neoplasia sull anastomosi ileo-colica; asportata chirurgicamente, risulta essere un adenocarcinoma moderatamente differenziato con aspetti mucoidi in stadio B di Dukes. Dalla ricostruzione dell albero genealogico si nota la presenza di una neoplasia dello stomaco nel padre e di due zii e due cugini affetti da cancro del colon in età precoce. l secondo nucleo familiare è identificato a partire da un paziente di sesso maschile a cui viene diagnosticata una neoplasia del colon trasverso a 5 anni. L intervento di emicolectomia destra conduce alla diagnosi di adenocarcinoma scarsamente differenziato (stadio B di Dukes). Durante il follow-up sviluppa un adenoma villoso con displasia moderata del retto e, 9 anni dopo, un secondo adenocarcinoma del retto, radiotrattato, con completa regressione della massa tumorale prima dell intervento di resezione. Dall analisi della famiglia si riscontrano i criteri di Amsterdam per la diagnosi di HNPCC. l successivo lavoro di allargamento e di raccolta dati sui familiari delle generazioni più distanti ha permesso di identificare progenitori comuni e di fondere in un unico albero genealogico i due nuclei distinti. Questa famiglia fa parte del gruppo caratterizzato dalla presenza della founder mutation di hmlh comune ad altri nuclei familiari apparentemente non correlati fra loro e residenti nel territorio reggiano-modenese. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rileva una spiccata verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro), una marcata aggregazione compatibile con la modalità di trasmissione autosomica dominante, la comparsa di neoplasie ad età relativamente precoce (media 55 anni, anni considerando la sola quinta generazione) e cinque soggetti affetti da tumori multipli sincroni e metacroni. l sesto soggetto affetto da tumori metacroni della tiroide e del fegato non è risultato portatore della mutazione in hmlh, e pertanto è da considerare una fenocopia.

14 Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Caratteristiche biomolecolari Colon-Retto 9 6 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco Ovaio - - Sistema nervoso centrale - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - Rene, vescica - - Mammella - Prostata - - Polmone Altre sedi - Adenomi colorettali - 9 Mutazione identificata: gene hmlh. nserzione di una T tra i nucleotidi (esone 9). Tale mutazione causa l allungamento della proteina di amminoacidi provocandone un cambiamento sia strutturale che funzionale. Founder mutation. (5 carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

15 SNDROME D LYNCH n CO CO 7 CO 67 CO 60 STO CO 55 CO STO 0CO 60CO V Situazione niziale (99) CO CO 7 CO 67 CO 60 STO CO 55 CO STO 6 STO 0CO 60CO 8 STO 55 STO 56 LAR C.O V 9 CO 0 CO CO 7CO NAS 50 V Situazione al 006

16 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 7 Probando di sesso femminile di 55 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia del colon in età precoce nella madre, in un fratello ed in un nipote. Nel 99, per sintomi, viene posta diagnosi di adenocarcinoma moderatamente differenziato della flessura splenica infiltrante la coda del pancreas e con metastasi epatiche diffuse. La paziente si sottopone a cicli di chemioterapia e decede due anni dopo. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome. n particolare, si rileva una spiccata verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro), una forte aggregazione compatibile con la modalità di trasmissione autosomica dominante, la comparsa di neoplasie in età precoce, soprattutto nelle generazioni più recenti (media 8 anni). Le sedi colpite sono tipiche dello spettro neoplastico della sindrome di Lynch associata a mutazione del gene hmlh. nfine, è da segnalare l elevato numero di neoplasie dello stomaco. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 8 Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco 5 Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmlh. Al codone 79 è stata identificata una mutazione missenso. Tale mutazione consiste in una sostituzione di una T con una C (CTA CCA) con conseguente cambiamento aminoacidico a livello proteico (prolina al posto di una leucina). l significato patogenetico di questa mutazione rimane tuttavia incerto. La mutazione è stata riscontrata in 7 soggetti affetti su 0 analizzati. ndagini immunoistochimiche: proteina MLH espressa in modo disomogeneo e normale espressione di MSH e MSH6 nel probando. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0 nel tumore testato. Risultato: MS.

17 SNDROME D LYNCH n 8 CO SNC 69 CO UT CO 57 CO 60 CO 7 CO CO 5 CO 8 CO CO CO 57 CO 6 CO 0 CO 8 UT 8 V - CO Situazione niziale (99) CO 69 V 5 6 SNC 69 CO UT CO 57 CO 60 CO 7 CO 56 NAS 8 FEG 60 CO 5 CO 8 CO CO 8 5 CO 57 EN 6 CO 6 CO 0 PAN 5 UT CO 5 STO CO 6 CO RE - V LH 9 Situazione al 006

18 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 8 Probando di sesso maschile e di 0 anni, con anamnesi familiare suggestiva per sindrome di Lynch. A seguito di sintomi, viene posta diagnosi di adenocarcinoma del ceco, risultato in stadio B di Dukes, per il quale viene sottoposto ad emicolectomia destra. Nel follow-up, sviluppa un adenoma tubulare nel sigma, asportato endoscopicamente. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rileva una spiccata verticalità (fino a generazioni successive affette da neoplasie dello spettro in tre bracci diversi dell albero) ed una marcata aggregazione (comprendente fratrie intere) compatibili con la modalità di trasmissione autosomica dominante. La comparsa di neoplasie in età precoce (media 7 anni, età minima 8 anni) ed il caratteristico spettro neoplastico completano il quadro di sindrome di Lynch. Anche questa famiglia è risultata essere portatrice della founder mutation in hmlh e, come le altre famiglie con questa mutazione, si caratterizza per l elevato numero di tumori multipli, sia sincroni che metacroni. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 5 8 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - - Pancreas - Fegato e vie biliari - Rene, vescica - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - Adenomi colorettali - 5 Mutazione identificata: gene hmlh. nserzione di una T tra i nucleotidi (esone 9). Tale mutazione causa l allungamento della proteina di amminoacidi provocandone un cambiamento sia strutturale che funzionale. Founder mutation. (7 carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

19 SNDROME D LYNCH n 9 POLM 5 UT CO CO STO CO CO CO 8 CO 8 UT CO CO 9 CO V Situazione niziale (995) POLM 5 UT CO 6 V CO CO 9 CO CO STO CO SE 8 UT 0 CO SEB CERV 7 CO CO 8 CO 8 UT Situazione al 006

20 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 9 Probando di sesso femminile di 9 anni. Quadro familiare suggestivo di sindrome di Lynch secondo i criteri di Amsterdam. Nel 99, per sintomi, diagnosi di adenocarcinoma del ceco in stadio D di Dukes. La paziente muore l anno successivo. La sorella, sottoposta a colonscopia di screening, risulta affetta da adenoma piatto del colon destro, trattato con intervento di emicolectomia; negli anni successivi presenta un carcinoma mammario, una neoplasia endometriale (insorta dopo un anno di terapia con Tamoxifene), un adenocarcinoma in corrispondenza dell anastomosi ileo-colica confezionata durante il precedente intervento, ed infine un adenoma sebaceo della palpebra. La famiglia descritta è portatrice della founder mutation in hmlh e, come gli altri casi con questa mutazione, si caratterizza per la frequenza di tumori multipli. Lo spettro neoplastico mostra una prevalenza di lesioni a carico del colon e dell endometrio. Rispetto alle altre famiglie, tuttavia, la presenza di un soggetto affetto da tumori viscerali e da lesioni cutanee di natura sebacea rende possibile la diagnosi di sindrome di Muir-Torre (una variante clinica della sindrome di Lynch). Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 9 0 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - Prostata - - Polmone Altre sedi - - Adenomi colorettali 5 Mutazione identificata: gene hmlh. nserzione di una T tra i nucleotidi (esone 9). Tale mutazione causa l allungamento della proteina di amminoacidi provocandone un cambiamento sia strutturale che funzionale. Founder mutation. (6 carriers, 9 non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

21 SNDROME D LYNCH n 0 CO 60 CO 57 CO 6 CO 57 CO Ad 7 V Situazione niziale (99) CO 60 CO 57 CO 6 CO 57 CO Ad 7 EN PAN 6 V - Situazione al 006

22 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 0 Probando di sesso femminile di 7 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasie del colon nel fratello, nel padre, nella zia e nel nonno paterni. Nel 99, per screening, esegue una colonscopia che evidenzia la presenza di un polipo del sigma di 0. cm, che viene asportato endoscopicamente. L esame istologico pone diagnosi di adenoma tubulovilloso con displasia grave. Esegue quindi altre quattro colonscopie che risultano negative. Nel gennaio del 000 le viene diagnosticato un adenocarcinoma endometrioide per il quale subisce un isterectomia. Nel 00 la paziente sviluppa un carcinoma del pancreas, e muore dopo alcuni mesi. La famiglia descritta presenta un quadro tipico di sindrome di Lynch. n particolare, si rilevano le caratteristiche della trasmissione autosomica dominante, quali la verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro) e la marcata aggregazione (più del 50% dei soggetti di una fratria affetti). L età media di comparsa delle neoplasie è di 50 anni. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 5 5 Endometrio - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali Mutazione identificata: gene hmsh. Al codone 5 (esone 6) è stata identificata una mutazione nonsenso. Tale mutazione consiste nella sostituzione di una G con una A (TGG TGA) con conseguente sostituzione dell aminoacido Triptofano con un codone di stop prematuro. Tale mutazione provoca la formazione di una proteina tronca non funzionante. ( carrier, non carrier). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH in tutte le lesioni testate (adenoma colorettale, adenocarcinoma endometriale). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

23 SNDROME D LYNCH n CO CO CO 5 CO 0 CO 7 LEU 56 CO CO 6 CO 6 CO CO 6 CO 9 TEN V CO CO SNC 9 Situazione niziale (996) CO CO CO 5 CO 0 CO 7 LEU 56 CO CO 6 CO 6 CO CO 6 TEN 50 CO V CO CO SNC 9 Situazione al 006

24 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di 5 anni, appartenente a famiglia in cui era già stata posta diagnosi di HNPCC presso altro centro extraregionale, in base ai parametri clinici. Nel 996 viene ricoverato per vomito incoercibile e grave alcalosi metabolica. Esegue un clisma del tenue che evidenzia una stenosi serrata a livello digiunale subito a valle dell angolo del Treitz. A seguito di ciò, subisce una resezione duodeno-digiunale, con anastomosi termino-laterale, che conduce a diagnosi di adenocarcinoma del digiuno con metastasi linfonodali. Le neoplasie dell intestino tenue, molto rare nella popolazione generale, fanno parte dello spettro neoplastico della sindrome di Lynch. Nei soggetti con mutazione dei geni del MMR, il rischio relativo di sviluppare tumori in tale sede è molto elevato: per questo motivo, le neoplasie dell intestino tenue sono state incluse tra i criteri di definizione della HNPCC modificati (Amsterdam ). Per la parte clinica ed il follow-up, la famiglia è seguita da altro centro, per cui le informazioni sono solo parziali. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmlh. n posizione dell introne, cambiamento della base G in T (difetto di splicing), con conseguente delezione dell intero esone. Ciò comporta la produzione di una proteina con perdita dell attività funzionale. ( carrier, non carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 nel tumore digiunale testato. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0 nel tumore digiunale testato. Risultato: MS.

25 SNDROME D LYNCH n NAS 8 UT UT 8 UT 7 UT 56 UR 57 CO 58 STO SNC 0 STO 0 CO 0 CO CO 0 CO STO STO CO V Situazione niziale (997) NAS 8 UT UT 8 UT 7 UT 56 STO 0 UR 57 CO SNC 0 STO 0 CO 0 CO CO 0 CO STO UT STO CO V CO 6 CO Situazione al 006

26 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso femminile di 6 anni. Anamnesi positiva per precedenti neoplasie dell utero, dell uretere e del colon sinistro. Tra i familiari si segnala, n particolare, la morte della figlia a 0 anni per neoplasia colonica. Nei fratelli e nei cugini, inoltre, numerosi casi di tumore dello spettro neoplastico della sindrome di Lynch insorti ad età precoce. Follow-up endoscopico negativo fino al 995. Nel 998, a causa di rettorragia, esegue accertamenti che conducono alla diagnosi di adenocarcinoma del colon trasverso, inoperabile per l avanzato stadio della malattia e per la presenza di comorbidità. La paziente è deceduta nel 999. nipoti (V- e V-7) si sono sottoposti a colonscopia per screening; in entrambi è stato diagnosticato un adenocarcinoma del retto-sigma in stadio B di Dukes. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rileva una spiccata verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro), una forte aggregazione compatibile con la modalità di trasmissione autosomica dominante, la comparsa di neoplasie in età precoce (media 8 anni, quasi tutti sotto i 50 anni) e la presenza di un soggetto affetto da tumori multipli ( lesioni metacrone). L analisi biomolecolare ha rilevato la presenza di una mutazione del gene hmsh. L esecuzione del test genetico e la raccolta di dati clinici e di follow-up sono state difficoltose per la distribuzione dei familiari in diverse regioni italiane ed all estero. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 6 9 Endometrio 5 Pelvi renale, uretere ntestino tenue - - Stomaco Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali 5 5 Mutazione identificata: gene hmsh. n posizione dell introne 5, cambiamento della base A in T (difetto di splicing), con conseguente delezione dell intero esone 5. Ciò comporta la produzione di una proteina con perdita dell attività funzionale. (7 carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH nell unico tumore testato (colon del probando). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

27 SNDROME D LYNCH n SNC 50 5 CO 79 CO CO 5 CO 50 V Situazione niziale (996) SNC 50 5 CO 79 CO CO 5 EN 5 CO 50 V Situazione al 006

28 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di 50 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia del colon nel padre e in una zia paterna. Nel 996, per sintomi, esegue colonscopia che evidenzia neoplasia del colon trasverso. Subisce quindi un intervento di emicolectomia destra. L esame istologico pone diagnosi di adenocarcinoma in parte colloide, moderatamente differenziato (stadio B di Dukes). Nel follow-up esegue varie colonscopie, tutte negative. A distanza di pochi mesi dalla diagnosi di neoplasia del colon, la sorella si sottopone a isterectomia per adenocarcinoma endometrioide. La famiglia descritta presenta alcune delle caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch, come la spiccata verticalità, la presenza di aggregazione e la tipicità di sede. Al momento, la sorveglianza strumentale dei carriers di mutazione (non affetti) non ha evidenziato lesioni neoplastiche. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmsh. Delezione della base A al nucleotide 67 (esone 6). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop prematuro con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. (5 carriers, non carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MSH non espressa; normale espressione di MLH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

29 SNDROME D LYNCH n 5 CO 8 CO CO 5 CO 5 V Situazione niziale (99) 5 CO 8 CO CO 5 CO 5 V - Situazione al 006

30 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di 5 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasie multiple del colon nella madre. Nel 99 per dolori addominali e stipsi, esegue accertamenti che evidenziano una neoformazione del colon trasverso. Subisce quindi una resezione segmentaria; l esame istologico pone diagnosi di adenocarcinoma moderatamente differenziato, in parte mucinoso (stadio C di Dukes). Nel follow-up sviluppa quattro adenomi con displasia di basso grado ed un polipo iperplastico. La famiglia descritta non presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, mancano i criteri diagnostici definiti ad Amsterdam. Tuttavia, la presenza di tumori multipli del colon, la verticalità e l età di insorgenza relativamente precoce (media 5 anni) ci ha indotto ad approfondire il quadro con test genetici. È emersa una mutazione del gene hmsh6 che, di solito, si associa ad un fenotipo meno aggressivo rispetto a quello determinato dalle mutazione degli altri geni coinvolti nella sindrome. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmsh6. Delezione della base A al nucleotide 98 (esone ). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop prematuro con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. ( carriers, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MSH6 non espressa; normale espressione di MLH e MSH in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

31 SNDROME D LYNCH n 5 NAS 70 CO CO 7 OV 5 CO 57 UT 5 CO 8 V Situazione niziale (00) NAS 70 CO CO 7 OV 5 CO 57 UT 5 CO 8 CO 5 V Situazione al 006

32 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 5 Probando di sesso femminile di 5 anni, isterectomizzata nel 000 per adenocarcinoma indifferenziato dell endometrio. Anamnesi familiare compatibile con sindrome di Lynch. Nel follow-up viene asportato un adenoma tubulo-villoso del retto con displasia grave. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rileva verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro) ed una marcata aggregazione compatibili con la modalità di trasmissione autosomica dominante. La comparsa di neoplasie in età precoce (media 6 anni) e la presenza di soggetti affetti da tumori multipli confermano il quadro clinico della sindrome. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 5 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmlh. nserzione della base T tra i nucleotidi 5 e 5 (esone ). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop prematuro con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. ( carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 nei due tumori testati (endometrio e colon). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

33 SNDROME D LYNCH n CO CO 6 SNC 5 CO 5 V V Situazione niziale (99) CO CO 6 SNC 5 CO 5 V CO 7 CO - V Situazione al 006

34 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 6 Probando di sesso femminile di 6 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasie nel padre e in un fratello. Nel 99, per anemia, esegue colonscopia che evidenzia la presenza nel colon ascendente di una neoformazione vegeto-infiltrante di circa 8 cm di diametro, che substenotizza il lume, e di un polipo peduncolato. Subisce quindi una emicolectomia destra. L esame istologico pone diagnosi di adenocarcinoma ben differenziato e di adenoma tubulo-villoso con displasia moderata. Linfonodi indenni (stadio B di Dukes). La famiglia descritta presenta alcune caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rileva una spiccata verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro) e la presenza di un familiare di grado del probando affetto da tumori multipli. È inoltre da sottolineare il progressivo anticipo diagnostico delle neoplasie colorettali nelle generazioni più recenti. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 5 Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali Mutazione identificata: gene hmlh. Al codone 68 (esone 8) è stata identificata una mutazione missenso. Tale mutazione consiste in una sostituzione di una G con una A (GCT ACT) con conseguente cambiamento aminoacidico a livello proteico (Treonina al posto di Alanina). Tale mutazione è stata riportata in letteratura in altre famiglie con criteri clinici di sindrome di Lynch (Froggatt et all; J Med Genet :76, 996). ( carriers, non carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

35 SNDROME D LYNCH n 7 LAR 6 CO 7 V EN CO 5 V Situazione niziale (99) LAR 6 CO 7 CO 77 V EN CO 5 CO V Situazione al 006

36 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 7 Probando di sesso femminile di 5 anni. A anni, viene isterectomizzata per adenocarcinoma scarsamente differenziato dell endometrio (stadio a secondo F..G.O.). Tre anni dopo subisce un intervento di emicolectomia destra a causa di un adenocarcinoma mucinoso ben differenziato del ceco (stadio B di Dukes). L anamnesi familiare risulta positiva per neoplasia del colon nella nonna materna ad età avanzata. Nel follow-up, sia il fratello che la madre muoiono per adenocarcinoma del colon in stadio avanzato. La famiglia descritta, al momento della segnalazione del caso presso il nostro centro non soddisfaceva i criteri di Amsterdam per la diagnosi di sindrome di Lynch. n particolare, non vi era parentela diretta tra i due membri affetti da cancro dello spettro della sindrome. Tuttavia, le caratteristiche del probando (età precoce, tumori multipli, istotipo mucinoso della neoplasia del colon) erano suggestive, inducendoci a consigliare il test genetico, eseguito presso altro centro e risultato positivo per mutazione del gene hmlh. Nel follow-up, lo sviluppo di neoplasie nella madre e nel fratello ha reso il quadro clinico compatibile con la diagnosi di sindrome di Lynch secondo i criteri di Amsterdam. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmlh. Al codone 695 (esone 8) è stata identificata una mutazione nonsenso. Tale mutazione consiste nella sostituzione di una C con una A (TCG TAG) con conseguente sostituzione dell aminoacido Serina con un codone di stop prematuro. Tale mutazione provoca la formazione di una proteina tronca non funzionante. ( carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

37 SNDROME D LYNCH n 8 TEN 7 SEB 6 EN 0 OV 0 5 CO 9 V Situazione niziale (000) TEN 7 CO 80 SEB 6 OV 5 EN 0 OV 0 5 OV CO 9 V Situazione al 006

38 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 8 Probando di sesso femminile di 9 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia del tenue nel nonno materno, di neoplasie endometriale ed ovarica nella madre e di carcinoma sebaceo nella zia materna. Nel 000, per sintomi, esegue accertamenti che evidenziano neoplasia della porzione prossimale del retto. Esegue cicli di chemio-radioterapia adiuvante e subisce intervento di resezione anteriore del retto. L esame istologico pone diagnosi di adenocarcinoma in stadio B di Dukes. La paziente è deceduta tre anni dopo per cause non dovute alla neoplasia. Nel follow-up la zia e la cugina materne sviluppano entrambe un carcinoma ovarico. La famiglia descritta è caratterizzata dalla presenza al momento della diagnosi di una unica neoplasia colorettale. Tuttavia, con l ampliamento dei criteri di definizione della sindrome di Lynch (Amsterdam ), il quadro soddisfa i requisiti diagnostici della malattia. La presenza di un familiare affetto da tumore sebaceo ed il successivo sviluppo di una neoplasia ovarica rendono inoltre possibile classificare la famiglia come affetta da sindrome di Muir-Torre. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue Stomaco - - Ovaio Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmsh. Delezione delle basi TT al nucleotide 880 (esone 5). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. (5 carriers). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH nel tumore del probando. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

39 SNDROME D LYNCH n 9 FEG CO 55 FEG 67 SE 8 OV 55 CO 5 CO 66 OV 50 CO EN 57 CO 57 OV 9 CO 5 SE 5 V CO Situazione niziale (00) FEG CO 55 FEG 67 SE 8 OV 55 CO 5 CO 66 OV 50 CO EN 57 CO 57 SNC 68 OV 9 CO 5 SE 5 V CO Situazione al 006

40 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 9 Famiglia con diagnosi nota di sindrome di Lynch causata da mutazione del gene hmsh, seguita presso altro centro. La famiglia è costituita da individui residenti in varie regioni d talia: uno di questi, residente a Modena, di sesso femminile ed affetta da adenocarcinoma endometrioide, si è rivolta al nostro centro per eseguire il test genetico. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch, come aggregazione, età di insorgenza precoce (media 5 anni) e, in alcuni rami, una spiccata verticalità. L inclusione di neoplasie ovariche e mammarie nello spettro neoplastico della famiglia, insorte ad età precoce, ha posto anche il problema di diagnosi differenziale con la HBOC (Hereditary Breast Ovarian Cancer sindrome). Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 7 7 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio Sistema nervoso centrale - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari Rene, vescica - - Mammella Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmsh. Al codone 90 (esone 5) è stata identificata una mutazione nonsenso. Tale mutazione consiste nella sostituzione di una G con una T (GAA TAA) con conseguente sostituzione dell aminoacido Acido Glutamico con un codone di stop prematuro. Tale mutazione provoca la formazione di una proteina tronca non funzionante. (5 carriers, non carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MSH non espressa; normale espressione di MLH e MSH6 in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati.

41 SNDROME D LYNCH n 0 NAS RE 60 CO 6 STO 65 CO 7 SE 0 CO CO 0 CO 9 UT?? TR?? SE?? - STO?? SE?? SE?? CO V Situazione niziale (000) NAS RE 60 CO 6 STO 65 CO 7 SE 0 CO 80 V CO 0 UT?? TR?? SE?? CO 9 CO 60 - STO?? SE?? SE?? CO SNC 8 Situazione al 006

42 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 0 Probando di sesso maschile di anni affetto nel 000 da adenocarcinoma mucinoso della flessura splenica in stadio D di Dukes, e deceduto l anno successivo. Anamnesi familiare suggestiva per sindrome di Lynch. Nel follow-up, sviluppo di neoplasia cerebrale in un nipote e di un altra neoplasia colonica in una cugina. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rilevano verticalità (più generazioni successive affette da neoplasie dello spettro) ed una marcata aggregazione compatibili con la modalità di trasmissione autosomica dominante. Si rileva anche la comparsa di neoplasie in età relativamente precoce (media 5 anni), specie nelle generazioni più recenti, e tre pazienti affetti da tumori multipli. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 6 7 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco Ovaio - - Sistema nervoso centrale - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica Mammella Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali Mutazione identificata: gene hmsh. Delezione del codone 596 (AAT) con conseguente formazione di una proteina carente dell aminoacido Asparagina. Tale mutazione è riconosciuta come patogenetica (Moslein et al. Hum. Mol. Genet. 5:5, 996; Liu et al. Nature Med. :69, 996). ( carriers). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH nel tumore del probando testato. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS, nel tumore del probando testato.

43 SNDROME D LYNCH n -5 CO 6 CO OV CO V Situazione niziale (995) -5 CO 6 CO CO 65 OV CO CO V Situazione al 006

44 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di anni. Giunge alla nostra osservazione nell ambito di uno studio sulla caratterizzazione dei casi di cancro colorettale giovanili (insorti in soggetti con meno di 5 anni) nella provincia di Modena. n anamnesi, neoplasia del colon nella madre e in uno zio materno. l probando risulta affetto da adenocarcinoma mucinoso del sigma in stadio C di Dukes. Nel followup, diagnosi di un secondo tumore del ceco in stadio C nel probando e di un altro tumore del colon a 65 anni in una sorella residente fuori regione. Ad eccezione della verifica istologica, la famiglia descritta soddisfa i criteri di Amsterdam per la diagnosi di sindrome di Lynch e presenta alcune caratteristiche tipiche della sindrome, come la comparsa di tumori multipli, l istotipo mucinoso, la verticalità e l insorgenza precoce. Tuttavia risultano frammentarie le notizie sui fratelli del probando non residenti a Modena. Ciò non ha reso possibile l effettuazione del test genetico su altri familiari. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 5 Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmlh. Al codone 87 (esone ) è stata identificata una mutazione nonsenso. Tale mutazione consiste nella sostituzione di una C con una T (CGA TGA) con conseguente sostituzione dell aminoacido Arginina con un codone di stop prematuro. Tale mutazione provoca la formazione di una proteina tronca non funzionante. ( carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 nel tumore del probando testato. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS, nel tumore del probando testato.

45 SNDROME D LYNCH n CO 7 CO 9 5 CO 7 V CO 7 Situazione niziale (00) CO 7 CO 9 5 CO 7 - V CO 7 Situazione al 006

46 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso femminile di 7 anni. Anamnesi familiare di neoplasie del colon nella madre, nella nonna e nel bisnonno materni. Nel 00 diagnosi di adenocarcinoma mucinoso moderatamente differenziato del colon discendente in stadio D di Dukes. La paziente muore due anni dopo. Un cugino, risultato poi portatore di mutazione, si sottopone a colonscopia di sorveglianza che evidenzia polipo adenomatoso di 8 mm del sigma con componente tubulo-villosa e displasia di basso grado. Sebbene in due pazienti (-, -) non sia stato possibile ottenere verifica istologica della neoplasia, le caratteristiche della famiglia descritta soddisfano i criteri necessari alla diagnosi di sindrome di Lynch. nfatti, si è in presenza di una spiccata verticalità (quattro familiari affetti da tumori colonici, in quattro generazioni successive), una evidente aggregazione e la comparsa di tumori ad età precoce (media 7.5 anni). Da rilevare lo stato di portatore di mutazione obbligato del soggetto -, deceduto a anni per cause traumatiche. l follow-up della famiglia non è facilmente ricostruibile, in quanto gli unici familiari viventi risiedono all estero. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali Mutazione identificata: gene hmsh. nserzione della base A tra i nucleotidi 6 e 6 (esone ). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop prematuro con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. ( carrier, non carrier). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH nel polipo adenomatoso sviluppatosi nel cugino del probando. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0, sul DNA estratto dal polipo adenomatoso. Risultato: MS.

47 SNDROME D LYNCH n PAN 6 CO CO V Situazione niziale (998) PAN 6 CO CO CO 9 V Situazione al 006

48 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia del colon ad età precoce nella madre; nonno materno deceduto a 6 anni per tumore del pancreas. Nel 998, per sintomi, viene posta diagnosi di adenocarcinoma mucinoso moderatamente differenziato in stadio B di Dukes della flessura epatica, e viene sottoposto ad emicolectomia destra. Seguono sei mesi di chemioterapia. Durante il follow-up, che esegue regolarmente, viene riscontrato un piccolo adenoma tubulare con displasia moderata. La famiglia descritta si caratterizza per la presenza di tumori del colon ad età precoce (media 5 anni), tutti localizzati nel colon destro e con istotipo mucinoso. l test genetico è stato effettuato solamente nel probando a causa della residenza extraregionale dei familiari. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmlh. Delezione delle basi AATG al nucleotide 77 (esone 9). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop prematuro con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. ( carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 nel tumore del probando. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0, nel tumore del probando. Risultato: MS.

49 SNDROME D LYNCH n COLE 5 CO V Situazione niziale (00) COLE 5 - CO V Situazione al 006

50 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso femminile di anni. Anamnesi familiare positiva per tumore della colecisti in età precoce nella madre. Nel 00 diagnosi di adenocarcinoma scarsamente differenziato del sigma in stadio C di Dukes. Si sottopone ad intervento di emicolectomia sinistra ed a cicli di chemioterapia adiuvante. Nel follow-up non sviluppa nulla di significativo. La famiglia descritta non presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. test genetici sono stati richiesti in base dell età molto precoce del probando e per la presenza del tumore della colecisti nella madre, anch esso sviluppato ad età giovanile. Seguendo l algoritmo diagnostico, il campione tumorale del probando è stato sottoposto ad analisi immunoistochimica ed ad analisi di instabilità dei microsatelliti. n base agli esiti di tali esami si è quindi proceduto alla ricerca di mutazioni del gene hmlh. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmlh. Delezione delle basi GGGA al nucleotide 95 (esone 7). Tale mutazione provoca lo slittamento della cornice di lettura del codice genetico causando la formazione di un codone di stop prematuro con conseguente produzione di una proteina tronca non funzionante. ( carrier, non carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 nel tumore del probando. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0, nel tumore del probando. Risultato: MS.

51 SNDROME D LYNCH n 5 NAS 5 CO 7 CO V Situazione niziale (000) NAS 5 CO 7 CO V Situazione al 006

52 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 5 Probando di sesso maschile di anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia del retto nella madre a 7 anni; la nonna materna affetta da neoplasia a sede ignota a 5 anni. Nel 000, per sintomi, esegue accertamenti che conducono alla diagnosi di neoplasia del ceco, per la quale viene sottoposto ad intervento di emicolectomia destra (diagnosi istologica: adenocarcinoma moderatamente differenziato in stadio C di Dukes). Esegue cicli di chemioterapia. Nel follow-up sviluppa micropolipi iperplastici. Le dimensioni limitate della famiglia non consentono di riconoscere nell albero genealogico tutti i criteri per la diagnosi di sindrome di Lynch. Tuttavia, la presenza di una spiccata verticalità e la diagnosi di tumore in età precoce in casi ci hanno indotto ad eseguire le analisi biomolecolari che hanno evidenziato una mutazione del gene hmsh. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmsh. Al codone 669 è stata identificata una mutazione missenso. Tale mutazione consiste in una sostituzione di una G con una A (GGC GAC) con conseguente cambiamento aminoacidico a livello proteico (glicina al posto di un acido aspartico). l significato patogenetico di questa mutazione rimane tuttavia incerto. ( carriers affetti). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH in tutti i tumori testati (neoplasie del colon del probando e della madre). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati (neoplasie del colon del probando e della madre).

53 SNDROME D LYNCH n 6 CO 55 LAR 50 5 CO 8 CO V Situazione niziale (00) CO 55 LAR 50-5 CO 8 CO V Situazione al 006

54 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 6 Probando di sesso femminile di 8 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasie del colon nella madre a 55 anni e nel fratello a 8. Nel 00 è sottoposta a emicolectomia destra ed isterectomia per un adenocarcinoma moderatamente differenziato della flessura epatica, in stadio B di Dukes ed un leiomioma uterino. Esegue chemioterapia adiuvante. Nel follow-up, al quale si sottopone regolarmente, sviluppa alcuni polipi iperplastici ed un adenoma tubulare con displasia lieve. La famiglia descritta soddisfa i criteri per la diagnosi di sindrome di Lynch, presentando soggetti affetti da cancro del colon-retto di cui uno parente di grado degli altri due, in due generazioni successive, con almeno un caso diagnosticato al di sotto dei 50 anni. La mutazione identificata è a carico del gene hmsh. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Altre sedi Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmsh. Al codone 76 è stata identificata una mutazione missenso. Tale mutazione consiste in una sostituzione di una G con una C (GCA CCA) con conseguente cambiamento aminoacidico a livello proteico (Alanina al posto di una Prolina). l significato patogenetico di questa mutazione rimane tuttavia incerto. ( carrier affetto, non carriers non affetti). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH ed MSH6 non espresse; normale espressione di MLH nel tumore testato del probando. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS nel tumore testato.

55 SNDROME D LYNCH n CO 7 TEN 57 V Situazione niziale (995) CO 7 - TEN 57 V - Situazione al 006

56 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 7 Probando di sesso maschile di 57 anni, residente fuori provincia. Anamnesi familiare positiva per neoplasia del colon ascendente nel padre a 7 anni. Nel 995 subisce una duodeno-cefalopancreasectomia per adenocarcinoma scarsamente differenziato del duodeno. Effettua quindi chemioterapia adiuvante. Nel follow-up, viene proposto screening colonscopico per escludere che la neoplasia duodenale fosse inquadrabile nell ambito di una poliposi adenomatosa familiare. La prima colonscopia, eseguita nel 00, evidenzia numerosi polipi (circa una decina) di cui con dimensioni di - cm. Dopo la bonifica endoscopica, viene inviato nel nostro centro per approfondimenti diagnostici. L analisi biomolecolare per la ricerca di mutazioni del gene APC risulta negativa, mentre si evidenzia la presenza d instabilità dei microsatelliti (MS ) e la mancata espressione immunoistochimica della proteina MSH6. l caso descritto è particolarmente significativo per sottolineare la difficoltà diagnostica della sindrome di Lynch causata dal gene hmsh6. Sia le caratteristiche della famiglia sia le caratteristiche cliniche del probando non rientravano nei criteri di Amsterdam per la diagnosi della sindrome, nè in quelli di Bethesda per l identificazione dei casi da sottoporre ad analisi d instabilità dei microsatelliti. Quello che ci ha indotto ad eseguire i test biomolecolari sul sistema del Mismatch Repair è stata invece la presenza di almeno dei criteri che noi utilizziamo nell algoritmo diagnostico per l identificazione della sindrome di Lynch (aggregazione familiare, verticalità e neoplasia del colon destro). Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - 0 Mutazione identificata: gene hmsh6. Delezione delle basi TT al nucleotide 9 (esone ). Tale mutazione provoca la formazione di un codone di stop, immediatamente dopo la delezione, con produzione di una proteina tronca non funzionante. ( carrier, non carriers). ndagini immunoistochimiche: proteina MSH6 non espressa; normale espressione di MLH e MSH sia nella neoplasia duodenale sia in adenomi colorettali del probando. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS sia nella neoplasia duodenale sia in adenomi colorettali del probando.

57 SNDROME D LYNCH n 8 UT TR 70 CO Situazione niziale (988) Ad UT TR 70 CO Situazione al 006

58 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 8 Probando di sesso maschile di anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia uterina e tiroidea nelle due zie paterne e per la presenza di polipo adenomatoso del colon nel padre. Nel 998 è sottoposto ad emicolectomia destra per adenocarcinoma moderatamente differenziato in parte mucinoso dell ascendente in stadio B di Dukes. l caso descritto è stato approfondito nel 005 nell ambito di uno studio di caratterizzazione biomolecolare dei carcinomi colo-rettali giovanili (insorti in soggetti con meno di 5 anni). Dal punto di vista clinico, sebbene l albero genealogico della famiglia non rientrasse nei criteri di Amsterdam, la presenza di una neoplasia del colon destro, con istotipo in parte mucinoso ed insorta ad un età inferiore ai 50 anni poneva il sospetto della sindrome. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi Colon-Retto Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi Adenomi colorettali Mutazione identificata: gene hmsh6. Delezione del codone 85 (AGG) con conseguente formazione di una proteina carente dell aminoacido Arginina. Tale alterazione riveste attualmente un significato patogenetico incerto. ( carrier affetto). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH nell unico tumore testato (tumore del colon del probando). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0 nell unico tumore testato (tumore del colon del probando). Risultato: MS.

59 SNDROME D LYNCH n 9-6 CO 59 UT 5 CO 78 FEG?? CO V Situazione niziale (997) -6 CO 59 UT 5 CO 78 FEG?? Ad CO CO 5 V Situazione al 006

60 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 9 Probando di sesso maschile di anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia dell endometrio e del colon nella madre; il padre era deceduto per adenocarcinoma del retto-sigma a 59 anni. Nel 997 è sottoposto a resezione del retto-sigma per adenocarcinoma mucinoso del retto, moderatamente differenziato, in stadio C di Dukes. n questa famiglia, i genitori del probando sono entrambi affetti da cancro colorettale e pertanto risulta difficile definire su base clinica il ramo da cui si trasmette la sindrome. L analisi biomolecolare eseguita sui campioni tumorali del probando e della madre ha rilevato in entrambi la presenza d instabilità dei microsatelliti e l assenza dell espressione immunoistochimica delle proteine MSH6 e MLH. La concordanza di tali risultati ha permesso di determinare la provenienza della mutazione e quindi ha reso possibile identificare con maggior accuratezza quali fossero i familiari a rischio genetico, a cui proporre la strategia di sorveglianza. E inoltre da sottolineare come i casi associati a mutazioni del gene hmsh6 spesso non presentino le caratteristiche cliniche tipiche della sindrome di Lynch. n questa famiglia non sono soddisfatti i criteri diagnostici di Amsterdam, e le neoplasie della madre si sono sviluppate ad età relativamente tardiva rispetto a quanto si osserva più di frequente. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi Colon-Retto Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali Mutazione identificata: gene hmsh6. Delezione del codone (CGT) con conseguente formazione di una proteina carente dell aminoacido Arginina. ( carriers). ndagini immunoistochimiche: proteine MSH6 e MLH non espresse; normale espressione di MSH nei tumori testati (neoplasie colorettali del probando e della madre). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS nei tumori testati (neoplasie colorettali del probando e della madre).

61 SNDROME D LYNCH n 0 CO 6 CO 65 CO 8 OV 7 UT V Situazione niziale (98) CO 6 CO 65 CO 8-58 CO 6-6 CO 67 PROST 70 OV 7 CO 5 UT V CO V Situazione al 006

62 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n 0 Probando di sesso maschile di 8 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasia del colon nel padre e nel nonno paterno; sorelle riferite affette da tumori dell ovaio e dell utero. Nel 98 è sottoposto a resezione segmentaria del colon trasverso per adenocarcinoma ben differenziato in stadio B di Dukes; dieci anni dopo segue una seconda resezione per nuovo tumore in sede di anastomosi. Nel 998 diagnosi di duplice tumore del colon ascendente (adenocarcinoma moderatamente differenziato ed adenocarcinoma insorto su adenoma) in stadio A di Dukes, per cui subisce una resezione segmentaria. Due anni dopo, è sottoposto a polipectomia endoscopica e successiva resezione del colon trasverso residuo per adenocarcinoma scarsamente differenziato in stadio A. La famiglia descritta presenta le caratteristiche tipiche della sindrome di Lynch. n particolare, si rilevano una spiccata verticalità ed una marcata aggregazione compatibili con la modalità di trasmissione autosomica dominante. La comparsa di neoplasie in età precoce (media 5 anni), soprattutto nelle ultime due generazioni coinvolte (media 5 anni) e la presenza di soggetti affetti da tumori multipli completano il quadro clinico della sindrome. n particolare, il probando sviluppa 5 diversi tumori del colon nell arco di circa venti anni; ciò evidenzia l importanza del riconoscimento precoce della sindrome per la programmazione della migliore strategia chirurgica nell ottica della prevenzione delle neoplasie metacrone. Anche questa famiglia è risultata essere portatrice della founder mutation di hmlh. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto 9 Endometrio Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee - - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - Mutazione identificata: gene hmlh. nserzione di una T tra i nucleotidi (esone 9). Tale mutazione causa l allungamento della proteina di amminoacidi provocandone un cambiamento sia strutturale che funzionale. Founder mutation. ( carrier). ndagini immunoistochimiche: proteina MLH non espressa; normale espressione di MSH e MSH6 in tutti i tumori testati nei tumori del colon del probando testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS nei tumori del colon del probando testati

63 SNDROME D LYNCH n POLM SNC 50 CO 59 CO CO 9 V Situazione niziale (989) POLM SNC 50 CO 59 CO V CO 9 SEB 9 SEB 5 SEB 5 SEB 57 SEB 58 SEB 59 SEB 6 5 Situazione al 006

64 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di 9 anni. Anamnesi familiare positiva per neoplasie intestinali in entrambi i genitori (la madre in età precoce); uno zio ed il nonno paterni risultavano affetti da neoplasia cerebrale e polmonare, rispettivamente. Nel 989, a seguito di dolori addominali, esegue accertamenti che conducono alla diagnosi di adenocarcinoma moderatamente differenziato in parte mucinoso del ceco, in stadio B di Dukes, e di polipo della flessura destra. l paziente fu trattato con intervento di emicolectomia destra. Non eseguì chemioterapia. Nel follow-up vengono diagnosticate e rimosse lesioni sebacee ( carcinoma, epiteliomi e 8 adenomi) localizzate al volto, al tronco e agli arti. Negativo il follow-up endoscopico. Le caratteristiche della famiglia al momento della diagnosi di cancro colorettale non soddisfacevano pienamente i criteri di definizione di sindrome. Tuttavia, data la presenza di due tumori colorettali (soltanto uno istologicamente verificato) in età precoce (media,5 anni) nel probando e nella madre, si è ritenuto opportuno sorvegliare la famiglia. Nel follow-up, il probando ha sviluppato numerose lesioni cutanee di natura sebacea che hanno portato alla diagnosi di sindrome di Muir- Torre, una variante clinica di sindrome di Lynch, caratterizzata dall associazione di lesioni sebacee e di neoplasie viscerali (specie del colon-retto e dell endometrio). Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere - - ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale Lesioni sebacee - Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica - - Mammella - - Prostata - - Polmone Altre sedi - - Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmsh. Delezione dell esone evidenziata con la tecnica Multiple Ligation dependent Probe Amplification (MLPA). Questo dato non è stato confermato con la tecnica di Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RTPCR), e quindi il significato patogenetico di questa alterazione rimane incerto. Nella famiglia è stato testato solo il probando. ndagini immunoistochimiche: proteina MSH non espressa; proteina MSH6 non espressa; normale espressione di MLH in tutti i tumori testati ( colon e lesioni sebacee). nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS in tutti i tumori testati ( colon e lesioni sebacee).

65 SNDROME D LYNCH n RE 6 SE 60-5 SEB CO 5 SEB UR 5 CO 5 CO 5 V Situazione niziale (999) RE 6 SE 60-5 V SEB CO 5 SEB UR 5 CO 5 CO 5 VES 58 Situazione al 006

66 Notizie cliniche del probando e della famiglia SNDROME D LYNCH n Probando di sesso maschile di 56 anni giunto alla nostra osservazione per storia personale di tumori multipli. Nel 977, a anni, diagnosi di cheratoacantoma della cute. Nel 978, intervento di emicolectomia destra per adenocarcinoma mucinoso del ceco in stadio C di Dukes. Nel 985, viene asportato un altro cheratoacantoma cutaneo. Nel 995, per sospetta recidiva anastomotica, si sottopone a resezione segmentaria del trasverso: l esame istologico risulta negativo. A pochi mesi di distanza, diagnosi di carcinoma uroteliale papillare della pelvi renale destra, per cui si sottopone a nefrectomia. Qualche mese dopo, subisce una emicolectomia sinistra per la presenza di un duplice adenocarcinoma della flessura splenica (Dukes C). Anamnesi familiare positiva per neoplasia renale nel padre e mammaria in una zia materna. Nel follow-up, asportazione endoscopica di papillomi vescicali. A 60 anni intervento di cistectomia parziale con diagnosi di pseudotumore infiammatorio. Due anni dopo (00) il paziente decede a causa di una recidiva pelvica di carcinoma transizionale. Le caratteristiche della famiglia descritta appaiono particolari, in quanto non sono presenti tutte le stigmate cliniche della sindrome. l probando presenta gli aspetti peculiari della Lynch, variante di Muir-Torre, tali da porre il sospetto di essere un caso di mutazione de novo. l soggetto ha sviluppato precocemente (a partire dai anni) due lesioni cutanee, tre neoplasie coloniche ed una della pelvi renale, con caratteristiche immunoistochimiche e di instabilità dei microsatelliti (MS) compatibili con la sindrome. Data l assenza di dati biomolecolari, resta in dubbio se la neoplasia vescicale sia una fenocopia o sia anch essa da considerarsi correlata alla sindrome. Caratteristiche biomolecolari Spettro neoplastico alla diagnosi ed al termine del follow-up Colon-Retto Endometrio - - Pelvi renale, uretere ntestino tenue - - Stomaco - - Ovaio - - Sistema nervoso centrale - - Lesioni sebacee Pancreas - - Fegato e vie biliari - - Rene, vescica Mammella Prostata - - Polmone - - Altre sedi - - Adenomi colorettali - - Mutazione identificata: gene hmsh. Al codone 7 (esone ) è stata identificata una mutazione nonsenso. Tale mutazione consiste nella sostituzione di una C con una T (CGA TGA) con formazione di un codone di stop prematuro. Tale mutazione provoca la formazione di una proteina tronca con conseguente perdita funzionale. Nella famiglia è stato testato solo il probando. ndagini immunoistochimiche: proteine MSH e MSH6 non espresse; normale espressione di MLH in tutti i tumori testati. nstabilità dei microsatelliti (MS): tale test è stato condotto con i marcatori mononucleotidici BAT5, BAT6 e BAT0. Risultato: MS nei tumori testati del probando.