LE ENTEROSTOMIE. Nel PDTA colon-retto

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1 LE ENTEROSTOMIE Nel PDTA colon-retto Daniela Cucco AO Ordine Mauriziano

2 Daniela Cucco è Docente di Infermieristica applicata alla Educazione Terapeutica presso l Università degli Studi di Torino Responsabile infermieristico del Centro per la Cura delle Stomie dell AO Ordine Mauriziano di Torino

3 RACCOMANDAZIONI RNAO* ) Tutti i clienti con stomie e i loro famigliari dovrebbero avere accesso ad una educazione completa 2) L educazione alla stomia per tutti i livelli degli operatori sanitari dovrebbe essere sistematica, centrata sul cliente, fornita nelle sedi accademiche e sul posto di lavoro 3) I setting clinici devono avere accesso a un team interdisciplinare di professionisti con conoscenze specializzate per aumentare la qualità nella gestione delle stomie * Registered Nurses Association of Ontario, 2009

4 Il Centro per la Cura della Stomia è il punto di riferimento cui il portatore di stomia si rivolge per ogni problema insorgente * la valutazione della qualità di vita del portatore di stomia è superiore quando è stato attuato un preciso piano di riabilitazione postoperatorio, proseguito dopo la dimissione, da parte di infermieri professionali... operanti in Centri per la Cura della Stomia * * DGR Piemonte 12 gennaio 2004, n Linee guida di assistenza al portatore di stomie. - Requisiti di un Centro per la cura delle stomie

5 Franco BERTOLINO, chirurgo Il Team Centro Stomie: Paola COATA, dietista Marco DAPERNO, gastroenterologo Antonella DE IACO, infermiera Valeria ESPOSITO, infermiera Giuliana FARELLA, infermiera Patrizia GAMBA, urologa Michela MINECCIA, chirurgo Daniela MIRANDOLA, assistente sociale Antonio VALENTI, infermiere Daniela VASSALLO, dietologa Per contatti: AO Ordine Mauriziano Torino Stefania ZURLETTI, psicologa

6 PARLIAMO DI ENTEROSTOMIE... Prima ancora di chiederci se sono: DIGIUNOSTOMIE (evacuative, ovviamente) ILEOSTOMIE (e non sempre sono a destra) CIECOSTOMIE (sperando non se ne facciano più) COLOSTOMIE (e non sempre sono a sinistra)

7 PERCHE' DELLE ENTEROSTOMIE CI INTERESSA CHE: Più il tratto abboccato è distante dal retto e/o più è corto il tratto funzionalmente integro, più le emissioni intestinali saranno liquide (fino a ml e oltre nelle ileostomie) e più probabile il mancato assorbimento di acqua e di nutrienti E' su questo dato che si basano: la scelta della sacca di raccolta il tipo di alimentazione idonea la possibilità di ripristinare una certa continenza tramite l irrigazione trans-stomale

8 Neoplasie Colo-rettali: Enterostomie quando?

9 Neoplasie Colo-rettali: Colostomia terminale AAP del retto secondo Miles Intervento di Hartmann Definitiva Forse ricanalizzabile

10 Neoplasie Colo-rettali: Ileostomia, più raramente colostomia: protezione di una anastomosi a rischio Paziente defedato. Urgenza (perforazione, occlusione). Neoplasie del retto radiotrattate. Neoplasie del retto ultrabasse (tumori prossimi al bordo anale). Anastomosi colo-anale.

11 Tanto le stomie di protezione si chiudono dopo 1 mese... FALSO! Ileostomie ricanalizzate: 98 su 165 ( 59 % ) Tempo di ricanalizzazione mediano: 191 gg. ( Min. 23- max. 534 gg. ) AO Ordine Mauriziano Torino Dati Centro Stomie Ileostomie PER TUTTE LE PATOLOGIE Ricanalizzate entro dicembre 2013

12 Neoplasie Colo-rettali: Digiunostomia o ileostomia o colostomia palliative (in genere loop ostomy) in caso di occlusioni non risolvibili (es. carcinosi peritoneale, pelvi congelata, ecc)

13 Chirurgia Generale ed Oncologica AO Ordine Mauriziano Enterostomie in 1 anno Dati 2011 Digiunostomie 1 Ileostomie 79 Colostomie 59 definitive 13 TOTALE 139 (oncologici 96)

14 Chirurgia Generale ed Oncologica AO Ordine Mauriziano Ileostomie in 3 anni ( ) Campione suddiviso per patologia: N 165

15 Ma dietro le enterostomie ci sono... le persone Sfilata di moda mare per stomizzati, USA

16 Che diventano agenti attivi di sostegno e promozione..testimonial I TOSTI...

17 Che riprendono ed anzi migliorano le loro performances Gli amanti dello sport...

18 Gli amanti della forchetta... Vita sedentaria, Sovrappeso Ecc...

19 .e chi ha più problemi Comprese tutte le patologie già preesistenti

20 Problemi del paziente di interesse infermieristico (da NANDA) RISCHIO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO (per nuova condizione) DISTURBO DEL CONCETTO DI SE, correlato ad alterazione dell immagine corporea, timore di perdita del ruolo sociale RISCHIO DI LESIONE CUTANEA della zona peristomale DEFICIT NUTRIZIONALE correlato a ridotto assorbimento

21 Le difficoltà più frequentemente riportate a 5 mesi dalla diagnosi erano * Pelle dolente o irritata Locali (40% dei pazienti) Odore dalla sacca (41%) Rumore dalla sacca (88%) Sociali *Colorectal Cancer and Quality of Life study- Queensland in: B.M. Lynch et alt., Stoma surgery for colorectal cancer, JWOCN Vol. 35 N 4 July-August 2008

22 RISCHIO DI GESTIONE INEFFICACE DEL REGIME TERAPEUTICO (per nuova condizione) CE L'HANNO TUTTI!

23 CI VUOLE...L'EDUCAZIONE TERAPEUTICA DEL PAZIENTE (OMS, 1998).progettata per mettere in grado un paziente (..) Di gestire il trattamento delle sue condizioni E di prevenire le complicanze evitabili Mantenendo o migliorando la qualità della sua vita In Therapeutic patient education, report gruppo di lavoro OMS Regione Europa,

24 L' EDUCAZIONE TERAPEUTICA Deve essere strutturata, organizzata e fornita sistematicamente a ciascun paziente attraverso una varietà di mezzi Prevede un contratto Comprende una valutazione del processo di apprendimento e dei suoi effetti (e proprio di questo si occupa il Centro Stomie) 24

25 L'EDUCAZIONE TERAPEUTICA E un processo continuo che deve essere adattato al decorso della malattia, al paziente e al suo stile di vita (e per questo seguiamo il paziente nel tempo) 25

26 I nostri obiettivi educativi (esempio) Il paziente e/o il caregiver entro la dimissione (circa 7 giornata postoperatoria) saranno in grado di: effettuare manutenzione e cambio della sacca scegliere gli alimenti e bevande più idonei rispetto al tipo di derivazione intestinale e alla malattia adattare l'abbigliamento e l'igiene del corpo alla presenza della stomia riconoscere le caratteristiche normali della stomia e segnalare segni e sintomi anormali attivare percorsi sanitari idonei in caso di problematiche relative alla stomia (alterazioni dello stoma, della cute o difficoltà di gestione)...altro (specificare)...

27 DISTURBO DEL CONCETTO DI SE correlato ad alterazione dell immagine corporea, timore di perdita del ruolo sociale CHE FARE? 27

28 A: Fare la stomia nel posto giusto Il sito della stomia deve essere marcato da personale infermieristico esperto, e ciò deve essere fatto appena l'eventualità della stomia si presenti; in assenza ( ), da un chirurgo esperto CPO Regione Piemonte Settembre either the WOC nurse or the surgeon identify the location of the stoma site ASCRS and WOCN joint position statement on the value of preoperative stoma marking for patients undergoing fecal ostomy surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34(6):

29 ...per non trovarsi nei guai subito dopo It will have the largest impact on our patient s quality of life. Therefore, stomas, whether permanent or temporary, should be constructed to last a lifetime. Cataldo PA. Technical tips for stoma creation in challenging patient. Clin Colon Rectal Surg 2008;21:17-22

30 B: Trovare il sacchetto giusto (ed imparare ad usarlo) Riadattarlo nel tempo...

31 C: L'odore, il gas... la CONTINENZA Nelle COLOSTOMIE (sinistre) è possibile rieducare l intestino con l IRRIGAZIONE, se vi è un tratto di colon sufficiente ad avere feci semi-solide Deve essere esclusa la presenza di controindicazioni, quali ad es. diverticoli, e bisogna essere liberi da radio e chemioterapia.. Nelle ILEOSTOMIE l irrigazione a scopo di continenza non è mai possibile

32 D: Sviluppare nuove strategie Per vestirsi Per mangiare Per lavarsi Per lavorare Per guidare Per prendere l'aereo Per andare al mare Per stare con gli amici, i colleghi, gli amanti...

33 E: Ri-socializzare, e far pace con le proprie emozioni I pazienti con stomia spesso si sentono isolati, e percepiscono sé stessi in condizioni di salute peggiori di quanto il loro stato fisico non mostri. (Payne J., 1995) Tra i benefici dei gruppi di supporto vi sono l'opportunità di condividere informazioni ed esperienze di vita, inparare nuovi adattamenti, prevenire i sentimenti di isolamento, promuovere la speranza e la stima di sé. (Amato, C. A. (1991). Leske, J. S. (1991). Vugia, H. D. (1991). )

34 Il nostro gruppo Dal 2009, presso l Ospedale Mauriziano di Torino è attivo un gruppo di sostegno per i pazienti stomizzati che affrontano il ritorno a casa dopo l intervento Un gruppo a partecipazione libera e gratuita, rivolto ai pazienti operati presso il nostro Ospedale ad ai loro familiari. Con la conduzione di squadra offerta dagli psicologi clinici, dagli stomaterapisti e dai sanitari del Centro Stomie, il gruppo ha già accolto, accompagnato e poi salutato molte persone.

35 The role of WOC nurse in an Ostomy support group (Mowdy S., JWOCN 1998) Il gruppo di sostegno dovrebbe : Fornire incoraggiamento e rinforzo delle abilità di coping Comunicare reciproco rispetto Condividere informazioni che aiutino i membri ad adattarsi alla loro esperienza o condizione Esplorare strategie di problem-solving Valutare vantaggi e svantaggi di diversi stili di coping

36 RISCHIO DI LESIONE CUTANEA della zona peristomale Su 202 portatori di stomia definitiva (studio danese) : La frequenza dei disordini cutanei riscontrata è più alta di quella finora riportata (57% in ileostomie, 48% in urostomie, 35% in colostomie) Herlufsen P. et alt, Ostomy Skin Study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas, British Journal of Nursing, 2006, Vol 15 No. 16

37 La principale causa per i disordini della cute nell area parastomale paiono essere gli irritanti chimici, Broadwell, 1987 Lyon et alt., 2000 Rolstad e Erwin- Toth, 2004 soprattutto gli effluenti stomali Più dell 80% dei pazienti non cerca un aiuto sanitario Herlufsen P. et alt, Ostomy Skin Study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas, British Journal of Nursing, 2006, Vol 15 No. 16

38 DEFICIT NUTRIZIONALE correlato a ridotto assorbimento Riguarda, ovviamente, le ileostomie o gli intestini molto accorciati Ma in un paziente oncologico la disidratazione e/o la malnutrizione caloricoproteica possono avere conseguenze davvero gravi!

39 Riammissioni per IRA in ileostomizzati (dati letteratura) AUTORI ANNO CASI READMISSION Dana et al % Maher et al % Paquette et al % Phatak et al % Messaris et al % Nagle (pre-pathway) % Nagle (post-pathway) % Nostri dati ,5%

40 I capisaldi... Monitoraggio: Del peso Del bilancio idrico Dell'intake alimentare ed idrico Riduzione delle perdite enteriche, se possibile sotto i 700 ml/die: Dieta a basso residuo di scorie Con/senza fibre solubili addensanti Con/senza loperamide Supplementazioni quando occorre: Bevanda reidratante (formula OMS) Micro/macronutrienti ( orale o parenterale) Glutammina, probiotici ecc.

41 Ricapitolando...il Centro per la cura delle stomie Definizione percorso di cura a forte componente educativa (con infermieri dedicati) Supporto dietoterapico durante tutto il percorso (in collaborazione con SC Nutrizione Clinica) Presa in carico per tutto il percorso di cura attraverso interventi di natura: tecnica relazionale educativa.