TUMORI DELLA PROSTATA. Mostafà Amini

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1 TUMORI DELLA PROSTATA TANTI TUMORI UNSOLO PAZIENTE Mostafà Amini

2 Cosa deve fare il patologo? Con il Referto istopatologico deve fornire informazioni adeguate per decidere la condotta terapeutica in base agli standard di valutazione correnti I criteri diagnostici e le condotte terapeutiche sono cambiate nel corso degli anni

3 Interventi diagnostici del patologo Biopsie prostatiche TURP Prostatectomia radicale

4 Biopsie prostatiche Il numero di biopsie prostatiche è passato da 2 a 6 ed ora a 12 nella pratica corrente ed in casi particolari a 20 ed oltre (biopsie a saturazione) Idealmente si dovrebbe ricevere un contenitore perciascunabiopsia con indicazione della sede del prelievo Ciascuna biopsia dovrebbe essere inclusa singolarmente e tagliata a più livelli con conservazione di sezioni intermedie per eventuali immunoistochimiche In pratica si ricevono spesso più biopsie nello stesso contenitore con qualche pregiudizio sul risultato finale

5 Biopsie prostatiche La biopsia può consentire all Urologo di valutare Se è indicata una terapia o un follow up Le opzioni terapeutiche, inclusa la active surveillance Il tipo di chirurgia i (nerve sparing o no) Il tipo di radioterapia da praticare

6 Referto istopatologico Elementi essenziali da riportare in diagnosi : Tipo istologico Score di Gleason Numero e dimensione dei frustoli e numero di frustoli positivi Quantificazione i dl del tessuto neoplastico (estensione in mm, percentuale o entrambi) Eventuale infiltrazione del tessuto periprostatico e delle vescicole seminali

7 THE UPDATED GLEASON SYSTEM IS NOT REALLY A NEW SYSTEM BUT IT IS THE DESCRIPTION OF THE COMMON PRACTICE OF CONTEMPORARY PATHOLOGISTS

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9 Applicazione attuale del sistema di Gleason I cambiamenti più importanti riguardano il pattern 3 e 4 di Gleason Il pattern cribriforme è passato dal 3 al 4 Le ghiandole mal definite i con lumi incompleti i sono state collocate nel pattern 4 Questi cambiamenti hanno determinato un generale upgrading.

10 Applicazione attuale del sistema di Gleason Non si diagnostica uno score di Gleason su agoabiopsia Il pattern 1 esiste? (potrebbe essere quella che attualmente viene chiamata adenosi ) Nella biopsia non si può vedere il bordo della lesione per giudicarla circoscritta (pattern 1 2) 2). I carcinomi di basso grado occupano generalmente la zona di transizione e la parte anteriore mentre le biopsie campionano la parte periferica.

11 Applicazione attuale del sistema di Gleason Negli adenocarcinomi idi alto grado(4 5) si ignora il grado minore se occupa meno del 5% dell area neoplastica. (in origine ii era 4+3 o 53) 5+3). In un adenocarcinoma di basso grado (3) ogni presenza di carcinoma di alto grado deve essere compresa nello score (3+4 o 3+5) Se è presente un pattern terziario: Se è un basso grado deve essere ignorato Se è un alto grado bisogna considerare il grado prevalente e quello più alto.

12 Score 8(4+4) 4 3 Score 7(3+4) 3 4 Score 8(3+5) 3 4 5

13 Grading delle agobiopsie Biopsie i in contenitori iseparati e distinti i i per sede: assegnare un GS per ogni biopsia. Il trattamento verrà valutato t in base al grado più alto Più biopsie in contenitori distinti per sede: assegnare un GS ad ogni biopsia ed aggiungere eventualmente un GS complessivo Biopsie in un contenitore senza indicazione di sede: si tende ad assegnare un GS complessivo Più biopsie frammentate in un contenitore: assegnare un GS complessivo

14 In % of pathologists made diagnosis of Gleason score 2 4 on needle biopsy. At present 0 2% make such diagnosis *The Gleason score cancer 6 decreased from 48,4% 4% to 22% and the Gleason score 7 increased from 25,5% to 67,9%. The agreement of modified Gleason score between NB and RP improved from 58% to 72% *Virchows Arch Dec;449(6):622 7 The significance of modified Gleason grading of prostatic carcinoma in biopsy and radical prostatectomy specimens. Helpap B, Egevad L.

15 Prognostic Grade Group (PGG) PGG 1: well differentiated GS 6 PGG 2: moderately differentiated GS 3+4=7 PGG 3: moderately poorly diff. GS 4+3=7 PGG 4: poorly differentiated GS 4+4=8 PGG 5: undifferentiated GS 9 10 Pi i PM W l h P E t i J P ti Gl d i dt b d th Pierorazio PM,Walsh P, Epstein J. Prognostic Gleason grade grouping: data based on the modified Gleason scoring system. BJU Int. 2013; 111(5):

16 TURP Reperto incidentale di adenocarcinoma nel 4 16% dei casi T1a 5% T1b > 5% GS > 6 T1b T1b categoria eterogenea Il CAP raccomanda di esaminare i primi i12 g di materiale con 6 8 inclusioni ed il restante materiale con un inclusione per ogni 5 g Preferibile includere tutto il materiale nei soggetti più giovani (<60 anni), in caso di PSA alto e nel caso che vi sia tumore in meno del 5% del materiale

17 Prostatectomia radicale Ruolo dell esameintraoperatorio esame Campionamento del materiale Report anatomo patologico

18 Esame intraoperatorio Raramente utilizzato nella pratica comune Serve a valutare lo stato dei margini: apice, collo vescicale ed area laterale in caso di chirurgia nerve sparing Valutazione dello stato dei linfonodi Non sembra che l esameintraoperatorio lesame cambi in modo rilevante lo stato finale dei margini se non in casi particolari (GS alto, biopsie apice)*. *Ramirez Backhaus M, et al: Value of frozen section biopsies during radical prostatectomy: significance of the histological results. World J Urol.2009;27(2):

19 Prostatectomia radicale La prostata viene inviata i di solito in formalina Deve essere pesata (meglio senza v.seminali) Misurata (verticale x trasverso x sagittale) Colorata con inchiostro di China per i margini Tagliata in sezioni parallele dall apice alla base dopo aver asportato le vescicole seminali Il cono apicale va esaminato tutto con sezioni sagittali La base dovrebbe essere esaminata con sezioni sagittali

20 Prostatectomia radicale Il campionamento dll delle vescicole seminali lideve comprendere sempre la giunzione e la parte media di ogni vescicola Il restante tessuto prostatico dovrebbe idealmente essere incluso tutto mantenendo l orientamento. Si può comunque optare per un campionamento parziale il che comprenda tutta la parte posteriore ed aree scelte della porzione anteriore con eventuali successivi iicampionamenti delle aree mancanti.

21 Schema di campionamento

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23 Elementi del report Score di Gleason Invasione v.seminali Pattern primario + Positività dei margini e secondario sede Pattern terziario Invasione linfovascolare Sede del tumore pt Nodulo dominante Noduli secondari Dimensioni del tumore Estensione Modificazioni da extraprostatica trattamento Metastasi linfonodali Presente/assente Focale o non focale sede

24 Pattern terziario i di l ò In una prostatectomia radicale può essere presente un terzo pattern più alto dei primi due: Minore del 5%: pattern terziario Maggiore del 5%: viene considerato pattern secondario Solo due gradi di cui il più alto meno del 5%: considerarlo terziario ed assegnare due Gs distinti score 6(3+3) con meno di 5% score 8(4+4) ha una prognosi migliore che score 7(3+4)

25 2 Gleason 7(4+3) Gleason 4(2+2) Gleason 7(4+3) Gleason 10(5+5) 3 Gleason 6(3+3) 4 Gleason 8(4+4)

26 Elementi del report Score di Gleason Invasione v.seminali Pattern primario + Positività dei margini e secondario sede Pattern terziario Invasione linfovascolare Sede del tumore pt Nodulo dominante Noduli secondari Dimensioni del tumore Estensione Modificazioni da extraprostatica trattamento Metastasi linfonodali Presente/assente Focale o non focale sede

27 Malattia multifocale Se sono presenti più noduli (8,6% dei casi) attribuire un GS separato a ciascuno nodulo Se il nodulo dominante è anche quello di grado maggiore (circa 85% dei casi) si possono trascurare i focolai minori di basso grado ed il grado finale sarà quello dl del nodulo indice Se il nodulo più grande è di grado minore (circa 15% dei casi) bisogna registrare il grado di tutti i noduli ed attribuire valore di indice a quello di grado più alto Considerando nodulo indice quello con GS e/o pt più alto c è più correlazione con le tecniche di imaging preoperatorio Huang CC, et al. RE evaluating the concept of dominant/index tumor nodule in multifocal prostate cancer. Virchows Arch. May 2014, 464(5):

28 Elementi del report Score di Gleason Invasione v.seminali Pattern primario + Positività dei margini e secondario sede Pattern terziario Invasione linfovascolare Sede del tumore pt Nodulo dominante Noduli secondari Dimensioni del tumore Estensione Modificazioni da extraprostatica trattamento Metastasi linfonodali Presente/assente Focale o non focale sede

29 Elementi del report Score di Gleason Invasione v.seminali Pattern primario + Positività dei margini e secondario sede Pattern terziario Invasione linfovascolare Sede del tumore pt Nodulo dominante Noduli secondari Dimensioni del tumore Estensione Modificazioni da extraprostatica trattamento Metastasi linfonodali Presente/assente Focale o non focale sede

30 Elementi del report Score di Gleason Invasione v.seminali Pattern primario + Positività dei margini e secondario sede Pattern terziario Invasione linfovascolare Sede del tumore pt Nodulo dominante Noduli secondari Dimensioni del tumore Estensione Modificazioni da extraprostatica trattamento Metastasi linfonodali Presente/assente Focale o non focale sede

31 pt2a pt2+ pt2c pt3a

32 Elementi del report Score di Gleason Invasione v.seminali Pattern primario + Positività dei margini e secondario sede Pattern terziario Invasione linfovascolare Sede del tumore pt Nodulo dominante Noduli secondari Dimensioni del tumore Estensione Modificazioni da extraprostatica trattamento Metastasi linfonodali Presente/assente Focale o non focale sede

33 Vanishing cancer In una piccola percentuale di casi < 4% e occasionalmente dopo terapia neoadiuvante non sitrova ilcancro nellaprostatectomiadopo biopsia positiva. Misure da adottare: Revisione biopsia Revisione della prostatectomia Inclusione di tutto il materiale Uso dell immunoistochimica Sezioni più profonde nelle zone biopsia+ o sede di PIN Capovolgimento del prelievo nell inclusione Analisi del DNA della biopsia e del pezzo operatorio